中間葡萄膜炎（intermediateuveitis）是一組累及睫狀體扁平部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾病。在以往文獻(xiàn)中，此病有多種名稱，如后部睫狀體炎、慢性后部睫狀體炎、睫狀體扁平部炎或周邊葡萄膜炎等。國際葡萄膜炎研究組將此類疾病統(tǒng)一命名為中間葡萄膜炎。多發(fā)于40歲以下，男女相似常累及雙眼，可同時(shí)或先后發(fā)病。通常表現(xiàn)為一種慢性炎癥過程。

流行病學(xué)

中間葡萄膜炎雖然可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)生于少年兒童及青壯年，男女比例相似，但也有報(bào)道男性多于女性。此病發(fā)生未見種族差異。據(jù)報(bào)道，此病多發(fā)于較寒冷的季節(jié)。中間葡萄膜炎多為雙側(cè)，雙眼受累者占63%～93%，雙眼病變嚴(yán)重程度往往不同步。中間葡萄膜炎在整個(gè)葡萄膜炎中所占的比例為0.1%～15.3%，多數(shù)作者報(bào)道其占8%以上。

本病在我國并不少見，占各種葡萄膜炎癥總數(shù)的11%，大多見于40歲以下的青、壯年，兒童亦有發(fā)病。男性略多于女性。70%～80%侵犯雙眼，但發(fā)病時(shí)間先后不一，炎癥程度與病灶部位也不對(duì)稱。炎癥的輕重似乎與年齡相關(guān)，年幼者往往相對(duì)地重于年長(zhǎng)者。由于病變部位隱蔽，直接檢眼鏡不易發(fā)現(xiàn)，臨床上常有誤診或漏診。隨著三面鏡、雙目間接眼底鏡使用的日益普及，檢出率有所提高，特別是超聲生物顯微鏡問世之后，更有助于本病的發(fā)現(xiàn)與診斷。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

葡萄膜炎病因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，感染、自身免疫以及各種理化和機(jī)械損傷因素等均可引起。

1、感染因素

感染可分為內(nèi)源性和外源性（外傷和手術(shù)）感染兩大類。細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等可通過直接侵犯葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管或玻璃體等引起炎癥，也可通過誘發(fā)抗原抗體及補(bǔ)體復(fù)合物反應(yīng)而引起葡萄膜炎，還可通過病原體與人體或眼組織的交叉反應(yīng)而引起免疫反應(yīng)和炎癥。

2、自身免疫因素

各種原因引起的機(jī)體自身免疫功能紊亂可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)自身抗原（具有致葡萄膜炎活性的自身抗原）的免疫應(yīng)答，從而引起葡萄膜炎。正常眼組織中的抗原，如視網(wǎng)膜S抗原、光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白、黑素相關(guān)抗原等，在機(jī)體免疫功能紊亂時(shí)被免疫系統(tǒng)識(shí)別，并引起免疫反應(yīng)，通過Th17細(xì)胞（白介素-23/白介素-17）和（或）Th1細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子而引起葡萄膜炎，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能紊亂或數(shù)量降低，不能有效地抑制免疫反應(yīng)，也是重要機(jī)制之一。

3、創(chuàng)傷及理化損傷

創(chuàng)傷和理化損傷主要通過激活花生四烯酸代謝產(chǎn)物而引起葡萄膜炎，花生四烯酸在環(huán)氧酶作用下形成前列腺素和血栓烷A2，在脂氧作用下形成白三烯等炎癥介質(zhì)，這些介質(zhì)可引起葡萄膜炎。組織的損傷或組織損傷所致的炎癥又可導(dǎo)致葡萄膜視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的破壞，造成抗原暴露從而引起自身免疫反應(yīng)性炎癥。

4、免疫遺傳機(jī)制

已發(fā)現(xiàn)多種類型的葡萄膜炎與特定的HLA抗原相關(guān)，如強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的葡萄膜炎與HLA-B27抗原密切相關(guān)。

癥狀

1、癥狀

發(fā)病隱匿，多不能確定確切發(fā)病時(shí)間，輕者可無任何癥狀或僅出現(xiàn)飛蚊癥，重者可有視物模糊、暫時(shí)性近視；黃斑受累或出現(xiàn)白內(nèi)障時(shí)，可有明顯視力下降，少數(shù)患者可出現(xiàn)眼紅、眼痛等表現(xiàn)。

2、體征

玻璃體雪球狀混濁、睫狀體扁平部雪堤樣改變、周邊視網(wǎng)膜靜脈周圍炎以及炎癥病灶是最常見的改變，同時(shí)也可出現(xiàn)眼前段受累和后極部視網(wǎng)膜改變。

（1）眼前段改變：可有羊脂狀或塵狀KP，輕度前房閃輝，少量至中等量前房細(xì)胞，可出現(xiàn)虹膜后粘連、前粘連及天幕狀房角粘連。在兒童患者可出現(xiàn)睫狀充血、房水中大量炎癥細(xì)胞等急性前葡萄膜炎體征。

（2）玻璃體及睫狀體扁平部改變：玻璃體雪球狀混濁最為常見，多見于下方玻璃體基底部，呈大小一致的灰白色點(diǎn)狀混濁。雪堤樣改變是特征性改變，是指發(fā)生于睫狀體扁平部伸向玻璃體中央的一種舌形病灶，多見于下方，嚴(yán)重者可累及鼻側(cè)和顳側(cè)，甚至所有象限。

（3）視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損害：易發(fā)生下方周邊部視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎和周邊部的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。

并發(fā)癥

1、黃斑病變

黃斑囊樣水腫最常見，尚可出現(xiàn)黃斑前膜、黃斑裂孔等改變。

2、并發(fā)性白內(nèi)障

常見，主要表現(xiàn)為后囊下混濁，與炎癥持續(xù)時(shí)間和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。

3、其他

視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視盤水腫或視神經(jīng)萎縮等也可發(fā)生。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清學(xué)檢查

血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平升高，強(qiáng)烈提示類肉瘤病；血清溶菌酶水平升高可見于類肉瘤病、結(jié)核等肉芽腫性疾病。

2、特異性抗體檢測(cè)

對(duì)確定Lyme病、梅毒、貓抓傷病等有很大幫助。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)典型的玻璃體雪球樣混濁、雪堤樣改變以及下方周邊視網(wǎng)膜血管炎等改變可做出診斷。但在臨床上易被誤診或漏診，因此應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查。對(duì)以下情況應(yīng)進(jìn)行三面鏡、雙目間接檢眼鏡及周邊眼底檢查：出現(xiàn)飛蚊癥并有加重傾向；其他原因難以解釋的晶狀體后囊下混濁；不能用其他原因解釋的黃斑囊樣水腫。FFA檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎、黃斑囊樣水腫、視盤水腫等改變，有助于診斷。

鑒別診斷

1、玻璃體液化

高度近視眼患者多數(shù)病人可出現(xiàn)玻璃體液化，老年人容易出現(xiàn)玻璃體退行性改變，而本病則以中年人為多見。

2、視網(wǎng)膜血管炎

多見于青年人視力突然下降伴有視網(wǎng)膜血管充盈怒張、出血，熒光素眼底血管造影發(fā)現(xiàn)血管壁熒光滲漏，屬視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，而中間型葡萄膜炎則主要表現(xiàn)在周邊部的視網(wǎng)膜血管病變。

治療

（一）治療

1、定期觀察

對(duì)視力大于0.5、且無明顯眼前段炎癥者可不給予治療，但應(yīng)定期隨訪觀察，也有人認(rèn)為對(duì)于伴有明顯視網(wǎng)膜炎或黃斑囊樣水腫者，即便視力在0.5以上也應(yīng)給予治療。

2、治療措施

對(duì)視力下降至0.5以下、并有明顯的活動(dòng)性炎癥者，應(yīng)積極治療：?jiǎn)窝凼芾�，�?yīng)給予糖皮質(zhì)激素后Tenon囊下注射，可選用地塞米松（5mg/ml），曲安西龍（40mg/ml）或醋酸潑尼松龍（40mg/ml），一般注射量為0.5ml。雙側(cè)受累者，宜選用潑尼松口服，初始劑量為1～1.2mg/（kg·d），隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸減量，用藥時(shí)間一般宜在半年以上。在炎癥難以控制時(shí)，則選用其他免疫抑制劑，如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等，由于需長(zhǎng)時(shí)間的治療，在使用此類藥物過程中應(yīng)注意全身毒副作用，前兩種藥物尚可引起不育，對(duì)有生育要求者應(yīng)禁用或慎用。藥物治療無效者，可行睫狀體扁平部冷凝；出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，可行激光光凝治療；玻璃體切割術(shù)可清除玻璃體內(nèi)炎癥介質(zhì)有毒有害物質(zhì)、抗原等物質(zhì)，有助于控制頑固性炎癥。但由于手術(shù)本身對(duì)炎癥具有刺激作用，甚至術(shù)后有導(dǎo)致眼球萎縮的危險(xiǎn)；因此，一般應(yīng)在各種藥物治療無效時(shí)，或確需清除玻璃體混濁和玻璃體積血時(shí)，才考慮選用此種手術(shù)治療。眼前段受累者，應(yīng)滴用糖皮質(zhì)激素滴眼劑和睫狀肌麻痹劑。

（二）預(yù)后

中間葡萄膜炎良性型有自限性，多數(shù)病例可保持0.5以上視力。血管閉塞型及嚴(yán)重型出現(xiàn)并發(fā)癥后，視力損害顯著，特別在囊樣黃斑水腫形成囊樣變性后，視力障礙更是無法逆轉(zhuǎn)。預(yù)后還與發(fā)病年齡有關(guān)，兒童患病在發(fā)病時(shí)和隨防時(shí)的視力均較成人患者為差。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

加強(qiáng)溝通，告知病程、治療方法及效果，減輕恐懼心理。

2、生活護(hù)理

創(chuàng)造有利于患者修養(yǎng)的環(huán)境，保證患者睡眠質(zhì)量。

3、飲食護(hù)理

鼓勵(lì)患者進(jìn)食含維生素豐富，有營養(yǎng)的食物，增強(qiáng)免疫力。

4、用藥護(hù)理

糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼，睫狀肌麻痹劑，非甾體消炎藥。注意觀察用藥后的不良反應(yīng)，以便及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的治療與護(hù)理。

5、健康教育

指導(dǎo)患者正確飲食適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。勞逸結(jié)合，避免勞累。告知患者預(yù)后，按時(shí)復(fù)診，病情出現(xiàn)反復(fù)及時(shí)就診。告知患者術(shù)后輔助治療用藥的目的、方法及注意事項(xiàng)。

防治措施

防止葡萄膜炎致盲的關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)合理治療。

1、如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛，但眼前有黑影漂浮，視物模糊或視物變形，閃光感、視力下降者有可能患葡萄膜炎，應(yīng)到有關(guān)專科做詳細(xì)檢查，以明確診斷。

2、一旦診斷為葡萄膜炎，應(yīng)積極進(jìn)行治療，散瞳是治療前葡萄膜炎的必要措施，可防止瞳孔粘連，避免繼發(fā)性青光眼和并發(fā)性白內(nèi)障的產(chǎn)生；糖皮質(zhì)激素是治療葡萄膜炎的常用藥物，但有不良反應(yīng)，不論全身或局部用藥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，不宜濫用。

3、葡萄膜炎患者，應(yīng)定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)，如自覺有復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)及早診治。

4、積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，少吃刺激性食物，注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，對(duì)預(yù)防葡萄膜炎也有重要意義。