流行病學(xué)

關(guān)于石棉肺的發(fā)病率和患病率的調(diào)查資料國內(nèi)外報道不完全一致，這是因為對石棉肺的定義和暴露的定義各地不一致。同時石棉肺的診斷標準也不一致，故結(jié)果也難以比較。1927年Cooke和Mcdonald提出了石棉粉塵被吸入肺內(nèi)可形成一種塵肺，并對塵肺內(nèi)出現(xiàn)的石棉小體作了詳細的描述，使“石棉肺”第一次載入醫(yī)學(xué)文獻。因石棉種類不同，而石棉引起的機體反應(yīng)也各異。工業(yè)中應(yīng)用最廣泛也是醫(yī)學(xué)上研究最多的是溫石棉，其次是青石棉和鐵石棉。我國是世界上出產(chǎn)石棉的國家之一。目前四川、青海、遼寧、河北等省有石棉礦，石棉制品加工廠遍布全國二十多個省，主要是溫石棉。隨著研究的深入人們對石棉危害的認識逐漸深刻。同時由于石棉的廣泛應(yīng)用污染大氣、環(huán)境和水源，這些已成為公害，且石棉接觸與肺癌的發(fā)病率增高有關(guān)。在我國青石棉污染區(qū)肺癌的發(fā)病率是一般居民的6.2倍，亦有報道溫石棉接觸者并發(fā)肺癌多見。

對石棉作業(yè)工人和石棉肺患者并發(fā)胸膜間皮瘤的認識，國外大量調(diào)查表明石棉肺患者并發(fā)間皮瘤與石棉種類有關(guān)，也與石棉產(chǎn)地以及石棉中含有的微量金屬和致癌物有關(guān)。認為青石棉致間皮瘤的能力最大，其次是溫石棉。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

石棉是一類特殊的具有纖維結(jié)構(gòu)且能分解為細纖維的礦物。從化學(xué)成分來看，石棉是二氧化硅、氧化鎂、氧化鈣（鐵或鋁）和結(jié)晶水等組成的硅酸鹽，主要有兩大類：蛇紋石類（溫石棉）和角閃石類（青石棉、鐵石棉等）。溫石棉是全世界產(chǎn)量最高的一種，占93%，纖維長、柔軟和有彈性。角閃石石棉纖維粗糙、挺直和堅硬。石棉纖維一般長幾個微米至5mm，直徑為10～60μm，最細的在0.3μm以下。

石棉在工業(yè)上廣泛用于制造絕緣電器材料、壓力板、剎車板（片、帶）、密封墊、石棉瓦和隔熱保溫材料。在粉碎、篩選石棉和石棉加工（彈松、梳棉、紡織）時，可產(chǎn)生大量粉塵。石棉已是大氣污染物質(zhì)之一，應(yīng)引起重視。

石棉肺的發(fā)病機制至今尚不清楚，主要有纖維機械刺激學(xué)說和細胞毒性學(xué)說。前者認為石棉纖維具有纖維性、多絲結(jié)構(gòu)和堅韌性等物理特性，不僅可機械損傷和穿透呼吸性細支氣管和肺泡壁，侵入肺間質(zhì)引起纖維化病變，而且可穿透臟層胸膜，進入胸腔引起胸膜病變即胸膜斑、胸膜滲出及胸膜間皮瘤，如直而硬的青石棉、鐵石棉纖維的致病性較強。后者認為石棉纖維具有細胞毒性，當石棉纖維與細胞膜接觸后，其表面的鎂離子及其正電荷與巨噬細胞膜性結(jié)構(gòu)相互作用，致膜上的糖蛋白，尤其是唾液酸基團喪失活性，形成離子通道，鉀泵功能失調(diào)，細胞膜通透性增高及溶酶體酶釋放，導(dǎo)致巨噬細胞腫脹、崩解，引起肺組織纖維化。巨噬細胞崩解所釋放的大量氧自由基在細胞膜的脂質(zhì)過氧化損傷中也起重要作用。

癥狀

石棉肺起病多隱匿，往往在接觸石棉粉塵10年后發(fā)病。主要癥狀有氣急、咳嗽、咳痰、胸痛等，可較早出現(xiàn)活動時氣急、干咳。氣急往往較X線片上纖維化改變出現(xiàn)早。吸氣時可聽到兩肺基底部捻發(fā)音或干、濕啰音。嚴重病例呼吸明顯困難，有發(fā)紺、杵狀指，并出現(xiàn)肺源性心臟病等表現(xiàn)。

石棉肺患者易并發(fā)呼吸道感染、自發(fā)性氣胸、肺源性心臟病等。合并肺結(jié)核的發(fā)病率較矽肺為低，10%左右，且病情進展緩慢。

石棉為國際上公認的致癌物，肺癌是石棉肺的嚴重并發(fā)癥，青石棉致癌性比溫石棉大6倍。我國的塵肺流調(diào)資料，622例石棉肺患者死因分析表明死于肺癌者占27.17%。吸煙對石棉接觸者的肺癌發(fā)生起協(xié)同作用，吸煙的石棉肺工人比不吸煙不接觸石棉者肺癌相對危險度增加24.6倍。間皮瘤是極少見的腫瘤，在石棉工人中，發(fā)生率很高，主要發(fā)生在胸膜和腹膜。一般在接觸石棉塵35～40年后發(fā)病，發(fā)病與工齡長短及粉塵濃度關(guān)系密切，與吸煙無關(guān)。以青石棉和鐵石棉引起間皮瘤較多，可能與其堅硬挺直而易穿透到肺的深部有關(guān)。石棉所致肺癌、間皮瘤的診斷參見GBZ94。

并發(fā)癥

石棉肺患者易并發(fā)呼吸道感染、自發(fā)性氣胸、肺源性心臟病等。合并肺結(jié)核的發(fā)病率較矽肺為低，10%左右，且病情進展緩慢。因反復(fù)感染，往往可致心力衰竭。肺癌和惡性間皮瘤是石棉肺的嚴重并發(fā)癥。

實驗室檢查

1、肺功能檢查

早期出現(xiàn)彌散功能障礙，限制性通氣功能障礙，F(xiàn)VC、FEV₁、MV均減低。

2、血氣分析

晚期可有PaO₂及SaO₂下降，P（A-a）O₂增高。

3、痰液檢查

痰液反復(fù)檢查，約1/3的病例可查到石棉小體，對確定患者有石棉接觸史很有幫助，但不能作為診斷石棉肺的依據(jù)。

診斷要點

根據(jù)長期石棉粉塵接觸史，典型的肺和胸膜X線表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、肺功能改變以及痰與支氣管肺泡灌洗液（BALF）中檢出石棉小體，排除其他疾病后可作出石棉肺的診斷。

1、X線片上以間質(zhì)纖維改變的類圓形陰影為主。在兩肺中下部的肺底、肺門附近較多，同時可見1mm大小的顆粒陰影。隨病情進展，可呈蜂窩狀，兩肺滿布不規(guī)則類圓形影。病變后期，肺門周圍的廣泛類圓形陰影與肺門和心臟陰影連接一起，加上胸膜和心包膜的粘連，其狀似所謂的蓬發(fā)狀心影。此外，石棉肺時，肺的中下部透亮度較低，而上部增高。

2、長期接觸石棉粉塵可引起胸膜改變，如彌漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角區(qū)以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊。

3、接觸石棉粉塵，胸片表現(xiàn)有總體密集度1級的小陰影，分布范圍達到1個肺區(qū)或小陰影密集度達到0/1，分布范圍至少達到2個肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷為石棉肺I期；胸片表現(xiàn)有總體密集度1級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，或有總體密集度2級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)者，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷為石棉肺Ⅱ期；胸片表現(xiàn)有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)者，如單個或兩側(cè)多個胸膜斑長度之和超過單側(cè)胸壁長度的1/2，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷為石棉肺Ⅲ期。接觸石棉20年以上胸膜斑發(fā)生率僅1%，接觸40年可達50%。

4、對有較長石棉接觸史（一般專業(yè)工齡在10年以上）的工人，如有典型下胸部雙側(cè)捻發(fā)音（多在吸氣末出現(xiàn)），根據(jù)肺功能動態(tài)觀察（至少有限制性改變的某些證據(jù)），結(jié)合X線片改變，可考慮石棉肺診斷。大多數(shù)情況下無需外科肺活檢。

鑒別診斷

治療

目前尚無有效藥物治療石棉肺。綜合治療與矽肺相同。

1、針對病因，改善環(huán)境

石棉粉塵長期侵襲人體是造成石棉肺發(fā)生的主要原因，因此改善患者周圍環(huán)境，避免其繼續(xù)受石棉粉塵的侵害對于本病的治療具有較大的意義。一經(jīng)診斷，即應(yīng)脫離粉塵接觸。

2、一般治療

以預(yù)防為主，但出現(xiàn)結(jié)核、肺部感染、慢性阻塞性肺病等并發(fā)癥時按具體情況決定治療方案。

3、藥物治療

主要為對癥治療和處理并發(fā)癥。在早期肺泡炎階段使用皮質(zhì)激素治療可能有效。

日常護理

按醫(yī)囑用藥，仔細閱讀藥物說明書，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)。合理膳食、忌煙酒。規(guī)律作息，注意休息；改善周圍環(huán)境，避免繼續(xù)受石棉粉塵的侵害，室內(nèi)多通風(fēng)換氣，保持溫度適宜；避免著涼，預(yù)防感冒。按醫(yī)囑定期復(fù)診、不適隨診。

防治措施

由于石棉不僅可引起塵肺，且可致癌，因此防塵措施應(yīng)更嚴格。不能在缺乏防護設(shè)備條件下，將石棉加工下放給農(nóng)村或集體企業(yè)。同時，對石棉作業(yè)工人要加強宣傳吸煙危害，說服工人戒煙并對該人群進行長期健康隨訪。