類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者中可見多種不同的腎損害，既可以是疾病本身所引起，也可以是由治療疾病的藥物所引起，也可以是同時(shí)伴發(fā)的與RA不相關(guān)的腎臟疾病，這在老年患者中尤為多見。最常見的病變?yōu)槟ば阅I病、繼發(fā)性淀粉樣變、局灶性系膜增生性腎炎、類風(fēng)濕血管炎及鎮(zhèn)痛藥所引起的腎病。其他病變?nèi)鏘gA腎病及微小病變型腎病在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中亦有報(bào)道，但這些可能是與RA同時(shí)存在的病變。

流行病學(xué)

多見于30歲后，患病率0.2%～0.4%，本病以女性多發(fā)，男女患病比例約為1∶3。RA除表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎外，還可發(fā)生皮下結(jié)節(jié)、血管炎以及心、肺、神經(jīng)和眼部等關(guān)節(jié)外多器官損害。RA腎損害如今并不少見，國(guó)內(nèi)早期報(bào)道38.4%～40.0%。國(guó)外研究薈萃分析，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有明確的腎損害可高達(dá)70.4%，但腎功能衰竭仍為RA患者的常見死因。其損害可由RA本身導(dǎo)致，還可由其治療的藥物引起，治療各不相同。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

RA的病因尚不清楚。多年研究認(rèn)為，本病與多種因素誘發(fā)機(jī)體的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，包括遺傳因素以及激素水平等。

1、遺傳因素

RA有家族傾向和孿生子共患病的現(xiàn)象。同卵雙生子皆患病為30%～50%，而異卵雙生子為5%。類風(fēng)濕的患者HLA-DR4、HLA-DR1、HLA-DR6、HLA-DR10及HLA-DR4的DW15亞型陽性率明顯高于正常人。

2、感染因素

長(zhǎng)期以來認(rèn)為細(xì)菌和病毒是啟動(dòng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的因素。有些研究者還從RA患者的血清抗EB病毒抗體、分枝桿菌抗體滴度明顯增高等都提示有可能與類風(fēng)濕的發(fā)病有關(guān)。

3、激素水平

該病好發(fā)于女性，服用避孕藥及妊娠的婦女患病率低，產(chǎn)后發(fā)生RA者明顯增多，雌激素促進(jìn)RA的發(fā)生，孕激素減緩RA的發(fā)生。男性患者血清睪酮水平下降，說明性激素對(duì)類風(fēng)濕的發(fā)病可能有一定作用。

4、其他因素

如風(fēng)寒、濕冷、疲勞、吸煙及精神刺激等。

（二）發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為，具有某些遺傳背景的人在各種因素影響下，在外來抗原刺激下產(chǎn)生免疫反應(yīng)，刺激起病的原始抗原不一定持續(xù)存在，其結(jié)構(gòu)與自身抗原相似，發(fā)生交叉反應(yīng)，即使原始抗原消失后，自身抗原可以使免疫反應(yīng)持續(xù)存在，即“分子模擬假說”和“模糊識(shí)別假說”作用，同時(shí)原始抗原可以釋放大量細(xì)胞因子使抗原遞呈細(xì)胞作用增強(qiáng)，誘導(dǎo)自身免疫耐受破壞導(dǎo)致免疫反應(yīng)�；颊叩幕�膜及其附近組織有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，滑液中補(bǔ)體活性降低，滑膜組織中有免疫球蛋白、免疫復(fù)合物等成分。同時(shí)中性粒細(xì)胞又可通過溶酶體釋放水解酶，造成組織損害。

癥狀

1、膜性腎病

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，膜性腎病大多是由青霉胺和金制劑的治療所引起，據(jù)估計(jì)其發(fā)生率在前者可高達(dá)7%，而后者當(dāng)經(jīng)腸外途徑給藥時(shí)可達(dá)1%～3%（口服發(fā)生率低）。蛋白尿通常發(fā)生在治療開始的6～12個(gè)月內(nèi)，但也有3～4年后才發(fā)生的。盡管膜性腎病通常和腎病綜合征相關(guān)聯(lián)，但許多RA患者都呈非腎病綜合征范圍的蛋白尿，停止用藥后幾乎所有患者蛋白尿均可獲得緩解，但在最初的1～12個(gè)月內(nèi)，蛋白排出可能仍將持續(xù)增高。蛋白尿消失所需時(shí)間平均為9～12個(gè)月，有些患者可能需要2～3年。也有人認(rèn)為在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中即使不用青霉胺或金制劑治療，其膜性腎病發(fā)生亦增加，相關(guān)機(jī)制尚不明確。

2、繼發(fā)性淀粉樣變

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢性炎癥可以增加急性期反應(yīng)物—血清淀粉樣A（SAA）蛋白的產(chǎn)生。這一蛋白的片段，可沉積于組織，當(dāng)累及腎臟時(shí)即引起腎病綜合征。有些患者的淀粉樣沉積限于腎血管，導(dǎo)致血尿伴或不伴少量蛋白尿。據(jù)估計(jì)，繼發(fā)性淀粉樣變?cè)诼�性RA患者中可高達(dá)10%，盡管其通常表現(xiàn)為亞臨床性。經(jīng)治療，控制炎癥過程可同時(shí)控制蛋白尿和組織淀粉樣物質(zhì)的沉積。繼發(fā)性淀粉樣變?cè)赗A患者中已相對(duì)少見。

3、腎小球腎炎

有研究發(fā)現(xiàn)在RA患者中經(jīng)腎活檢，系膜增生性腎小球腎炎最多見，這些患者通常呈血尿伴或不伴輕度蛋白尿。此型腎炎與RA相關(guān)的機(jī)制尚不明。有報(bào)道，此類腎小球腎炎經(jīng)免疫吸附加免疫抑制劑治療后得到恢復(fù)，可能與多種炎癥通路的激活有關(guān)。也有報(bào)道此類腎小球腎炎同抗腫瘤壞死因子-α（抗TNF-α）在RA的治療有關(guān)。在增殖型狼瘡性腎炎、寡免疫復(fù)合物新月體腎炎及膜性腎病的治療中也可以發(fā)生類似情形。

4、類風(fēng)濕血管炎

多發(fā)生在長(zhǎng)期存在的、侵蝕性關(guān)節(jié)病變的RA患者中。其類風(fēng)濕血管炎最常累及的部位為皮膚、周圍神經(jīng)、眼睛、手指、腳趾及心臟。其組織學(xué)病變與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相似。類風(fēng)濕因子的滴度通常顯著升高，常伴低補(bǔ)體血癥。腎臟病變亦可發(fā)生，腎活檢顯示為壞死性腎小球腎炎不伴免疫復(fù)合物沉積。腎臟的這些發(fā)現(xiàn)與其他系統(tǒng)性血管炎如韋格納肉芽腫和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相似。當(dāng)RA患者伴血管炎發(fā)生時(shí)，其循環(huán)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性率較那些無血管炎患者高，這一抗體在此病中的致病機(jī)制不明。有關(guān)此病的治療很少有報(bào)道，無論如何，RA血管炎是一種嚴(yán)重病變，可能需要激素和環(huán)磷酰胺治療，治療方案與韋格納肉芽腫相類似。

5、鎮(zhèn)痛藥引起的腎病

在用阿司匹林和非那西丁治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中經(jīng)常會(huì)發(fā)生慢性間質(zhì)性腎炎伴腎乳頭壞死。單獨(dú)使用阿司匹林治療多年的RA患者，其腎功能可能會(huì)保持正常，但也有在單獨(dú)使用非激素類消炎藥治療的患者中發(fā)生腎乳頭壞死的報(bào)道。

6、腎小球基底膜變薄

有文獻(xiàn)報(bào)道在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴無癥狀性血尿的患者中，發(fā)現(xiàn)其基底膜厚度變薄，但程度不如薄基底膜腎病中那么顯著。分組分析提示基底膜變薄僅在血尿患者和用金制劑治療的患者中出現(xiàn)，這一現(xiàn)象提示金制劑可能損害腎小球上皮細(xì)胞，導(dǎo)致腎小球基底膜合成減少。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

大部分RA患者有輕度的正細(xì)胞性貧血，輕度白細(xì)胞增多，但分類正常，活動(dòng)期可見嗜酸粒細(xì)胞和血小板增多。

2、尿液檢查

RA腎損害患者尿液檢查可見不同程度蛋白尿，鏡下血尿，少數(shù)出現(xiàn)蛋白尿管型或紅細(xì)胞管型。尿蛋白以小管性蛋白為主。

3、血清學(xué)檢查

RA患者血清中抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體，抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗體，抗P68抗體，抗瓜氨酸化纖維蛋白原（ACF），抗角蛋白抗體（AKA）或抗核周因子（APF）等多種自身抗體陽性。RF陽性者占80%，紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快，C反應(yīng)蛋白（CRP）增高。

診斷要點(diǎn)

病史（如應(yīng)用金制劑或青霉胺及腎臟起病的時(shí)間）通常能幫助區(qū)分這些病變。如當(dāng)一個(gè)患者有慢性活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，其繼發(fā)性淀粉樣變的危險(xiǎn)性較高，盡管在此情況下膜性腎病可能發(fā)生。相反，當(dāng)病情靜止一段時(shí)間后再出現(xiàn)蛋白尿則由藥物引起的膜性腎病可能較大。

仔細(xì)的尿檢分析也是區(qū)分不同類型腎臟損害的另一重要手段。膜性腎病及繼發(fā)性淀粉樣變?yōu)榉茄装Y性病變，通常呈中至重度蛋白尿伴不很活躍的尿沉淀物，血肌酐濃度相對(duì)正常。相比較，局灶性腎小球腎炎及類風(fēng)濕血管炎患者通常會(huì)出現(xiàn)較活躍的尿沉淀物（紅細(xì)胞、白細(xì)胞及其他細(xì)胞顆粒管型）。而鎮(zhèn)痛藥所引起的腎病通常尿沉淀物不很活躍，并出現(xiàn)因腎乳頭壞死所引起的肋腹痛及慢性腎衰竭，腎小球基底膜變薄通常與無癥狀性鏡下血尿相關(guān)。然而臨床與病理的關(guān)聯(lián)并不是絕對(duì)的，為了明確診斷，有些患者仍需進(jìn)行腎活檢。

鑒別診斷

1、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

此類關(guān)節(jié)炎有強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）、萊特爾綜合征（RS）等。多為青年發(fā)病，常有家族史，90%的患者HLA-B27陽性，而RF陰性�？捎兴闹�關(guān)節(jié)不對(duì)稱關(guān)節(jié)炎，骶髂關(guān)節(jié)炎常見。AS腎損害可以表現(xiàn)為肉眼血尿、無癥狀鏡下血尿、蛋白尿或腎病綜合征，可有急性（多為藥物引起）或慢性腎功能異常。淀粉樣變的發(fā)生率為1.5%～18%。

2、風(fēng)濕熱

大多發(fā)生于青少年，病前多有咽痛史，關(guān)節(jié)痛為游走性，多累及四肢大關(guān)節(jié)，極少出現(xiàn)骨侵蝕及畸形。皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)，有心臟炎，心電圖改變，ASO效價(jià)高，RF陰性。足量水楊酸制劑療效顯著。風(fēng)濕熱患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿等需行腎活檢明確診斷。

3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

部分患者以對(duì)稱性手關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)，RF陽性，酷似RA。鑒別時(shí)應(yīng)查抗核抗體（ANA）、抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、補(bǔ)體等，綜合判斷及密切隨訪。其他自身免疫性疾病如系統(tǒng)硬化�。⊿Sc）、多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、原發(fā)性干燥綜合征、血管炎等雖可有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，患者都可有腎臟損害表現(xiàn)，但具有各自的臨床特點(diǎn)及相關(guān)的免疫學(xué)檢查。

4、感染性關(guān)節(jié)炎

本病患者亦可以出現(xiàn)腎臟表現(xiàn)，但關(guān)節(jié)細(xì)菌感染多見于兒童和年老體弱者，易累及髖、膝關(guān)節(jié)，多為單關(guān)節(jié)感染。關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限，并伴有畏寒、發(fā)熱等全身中毒癥狀，常有原發(fā)感染性疾病的癥狀和體征，如肺炎球菌或葡萄球菌引起的肺炎、咽炎、前列腺炎等。關(guān)節(jié)液檢查白細(xì)胞數(shù)可達(dá)10×10⁹/L以上，且中性粒細(xì)胞90%以上，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可見致病菌。

治療

（一）治療

主要是對(duì)原發(fā)病的治療。對(duì)合并的腎臟損害，如因治療藥物金制劑或青霉胺等所致的蛋白尿，則必須停止使用。如出現(xiàn)淀粉樣變，則糖皮質(zhì)激素療效不佳，控制炎癥反應(yīng)可緩解癥狀，減輕蛋白尿。以類風(fēng)濕血管炎引起的嚴(yán)重腎臟病變，需要用激素和環(huán)磷酰胺積極治療。對(duì)慢性腎功能不全及其他嚴(yán)重的腎損害，如已不可逆轉(zhuǎn)，則應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥及透析治療。

（二）預(yù)后

積極、正確地綜合治療可使80%以上的RA病情緩解，只有少數(shù)最終致殘。過度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)期關(guān)節(jié)失用及不良刺激均可加重病情。RA的死亡率較低，其死因主要是感染、血管炎、肺間質(zhì)纖維化等嚴(yán)重并發(fā)癥。膜性腎小球腎炎預(yù)后不一，部分可以維持正常腎功能，部分甚至可以自行緩解。RA并腎臟淀粉樣變預(yù)后差，淀粉樣變的發(fā)生常見于嚴(yán)重的RA患者。伴難治性高血壓、高尿酸血癥、尿路梗阻、局灶性腎小球硬化者在停用非甾體抗炎藥后腎功能也常緩慢惡化，預(yù)后不佳。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）休息與活動(dòng)：充分休息，適當(dāng)活動(dòng)，但對(duì)于病情急性加重及伴有血尿或并發(fā)感染的患者應(yīng)限制活動(dòng)。

（2）飲食護(hù)理：一般情況下不必限制飲食。但若腎功能已受到嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)當(dāng)限鹽為每日3～4g，蛋白質(zhì)為0.6～0.8g/（kg·d），且給予優(yōu)質(zhì)蛋白。另外提供足夠高熱量，富含維生素、易消化飲食，適當(dāng)調(diào)節(jié)高糖和脂類在飲食熱量中的比例，以減輕自體蛋白質(zhì)的分解、減輕腎負(fù)擔(dān)。

2、病情觀察

（1）水腫的消長(zhǎng)：準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)體重變化。

（2）尿色、尿量的變化及腎功能：觀察患者尿的性狀，正確留取血標(biāo)本、尿標(biāo)本。

（3）腎外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)受累及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可以有皮膚、肺、心臟、眼部、消化系統(tǒng)及血管炎等損害，觀察癥狀是否緩解。

3、用藥護(hù)理

給予激素或免疫抑制劑，應(yīng)觀察該藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

4、心理護(hù)理

本病病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，長(zhǎng)期服藥不良反應(yīng)大，患者易產(chǎn)生悲觀、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受，對(duì)患者提出的問題予以耐心解答；應(yīng)與患者家屬一起做好患者的心理疏導(dǎo)工作，解除患者后顧之憂，使患者以良好的心態(tài)正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)。

5、健康教育

（1）充分休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累，注意保暖。

（2）指導(dǎo)患者進(jìn)易消化、清淡飲食，并注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

（3）預(yù)防感染。保持環(huán)境清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染、腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染。

（4）遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，不隨意增減藥量。避免使用對(duì)腎功能有害的藥物，如氨基苷類抗生素、抗真菌藥等。

（5）定期門診隨訪。

防治措施