肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保護。由于肝臟體積大、質(zhì)地脆，一旦遭受暴力容易損傷，肝損傷（liverinjury）可發(fā)生腹腔內(nèi)出血或膽汁漏，引起出血性休克和（或）膽汁性腹膜炎，后果嚴重，嚴重肝外傷死亡率可高達60%以上，必須及時診斷和正確處理。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

肝損傷按致傷原因和損傷程度分為兩種類型。

1、閉合性損傷

這類損傷的特點是暴力直接作用的體表并無傷口�？杀憩F(xiàn)為：①真性損傷：也稱完全性肝裂傷，肝包膜和實質(zhì)均破裂；②包膜下裂傷：肝包膜完整，肝包膜下實質(zhì)破裂，多伴有包膜下血腫；③中央型裂傷：肝實質(zhì)表面和包膜正常，而深部的實質(zhì)破裂。

2、開放性損傷

這類損傷的特點是同時伴有胸腔或腹腔的開放性損傷。

病因與發(fā)病機制

1、開放性損傷病因

因銳性外力，如利刃槍彈或彈片貫穿腹壁而損傷肝臟。

2、閉合性損傷病因

多因鈍性外力，如打擊、擠壓、車禍、爆震或高處跌傷等原因使肝臟受到間接沖力作用而損傷。

癥狀

1、閉合性損傷

如肝臟僅為淺表裂傷時出血量少，有些可以自行停止，其腹部體征較輕。而裂傷較深，有些呈不規(guī)則星狀或甚至嚴重碎裂，則表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血及低血容量性休克，患者面色蒼白、手足厥冷、出冷汗、脈搏細速，繼而血壓下降。血腹可出現(xiàn)輕度腹膜刺激征，引起腹痛、腹肌緊張、壓痛和反跳痛。有時膽汁刺激膈肌出現(xiàn)呃逆和肩部牽涉痛。肝組織壞死分解，可繼發(fā)細菌感染形成腹腔膿腫。肝包膜下裂傷伴肝實質(zhì)破裂出血積聚在包膜下形成血腫，大血腫可壓迫使其周圍的肝細胞壞死。血腫也可繼發(fā)感染形成膿腫，張力高的血腫可使包膜破潰轉(zhuǎn)為真性裂傷。中央型肝裂傷主要為肝實質(zhì)深部，而肝包膜及淺層肝實質(zhì)仍完整。這種裂傷可在肝深部形成大血腫，癥狀表現(xiàn)也不典型。如同時有肝內(nèi)膽管裂傷，血液流入膽道和十二指腸，表現(xiàn)為陣發(fā)性膽絞痛和上消化道出血，也可繼發(fā)感染形成肝膿腫。

2、開放性損傷

其嚴重性取決于肝臟受傷的部位和致傷物的穿透速度。傷及肝門大血管時，肝實質(zhì)損害可不嚴重，但由于持續(xù)大量出血，仍有較高的死亡率。除損傷的種類和傷情外，合并多臟器損傷是影響肝外傷死亡率的重要因素。

并發(fā)癥

1、感染

最常見，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器傷的傷道都是感染的，因為投射物穿透組織時，可將污物帶入傷口內(nèi)。此外肝創(chuàng)面出血、漏膽、肝壞死、空腔臟器合并傷均可導(dǎo)致感染。感染類型一般分為膈下膿腫、肝內(nèi)膿腫、盆腔膿腫、切口化膿、胸腔膿腫或全身其他部位膿腫。肝臟血供豐富，一旦感染病人迅速出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀，如高熱、貧血、低蛋白血癥等。嚴重的感染將導(dǎo)致敗血癥、休克。因此處理肝外傷時一定要放置引流管并保持其通暢，防止?jié)B液在肝下積聚。發(fā)生肝內(nèi)、膈下、盆腔膿腫時，應(yīng)用BUS、CT等檢查定位，行穿刺引流，必要時及時切開引流。

2、膽漏

常見并發(fā)癥。引起原因為：肝創(chuàng)傷時肝創(chuàng)面較大的膽管分支縫扎不完全，壞死的肝組織清除不完全，液化破潰而致肝管分支破潰�？p合傷口時將引流肝段的膽管結(jié)扎，致使膽管的末梢壓力增高，再加上感染破潰，從而膽汁外溢。若未建立有效的引流，往往發(fā)生膽汁性腹膜炎，重者休克死亡。小的膽漏經(jīng)短時間的引流可治愈，但大的膽漏則持續(xù)時間長，少數(shù)需要再次手術(shù)。已形成竇道者可經(jīng)竇道置入一引流管，3～6個月后行造影檢查后再確定治療方案。

3、再出血

是肝外傷早期死亡的主要原因。早期出血多與術(shù)中止血不徹底有關(guān)。后期出血多發(fā)生在傷后數(shù)天、十數(shù)天，為繼發(fā)性出血。多與失活的肝組織壞死脫落有關(guān)。此外肝損傷時輸入大量的庫血，肝損傷后肝功能下降，凝血機制障礙，也是導(dǎo)致術(shù)后出血的一個重要原因。因此手術(shù)時盡可能止血徹底，并充分引流。輸血時盡量用鮮血，必要時應(yīng)用血小板、凝血因子等。一旦發(fā)生繼發(fā)性出血，常常需再次手術(shù)行肝動脈結(jié)扎或填塞壓迫止血。

4、外傷性膽道出血

可在術(shù)后早期發(fā)生，也可在數(shù)周、數(shù)月后發(fā)生。出血多源于中央型肝破裂、肝內(nèi)血腫感染后破潰至肝內(nèi)膽管而引起膽道出血。表現(xiàn)為嘔血、黑便、上腹部絞痛。治療方法主要為手術(shù)，采用血腫切開止血、肝動脈結(jié)扎術(shù)或肝葉切除術(shù)，并行膽總管T形管引流術(shù)。

5、多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征（MODS）

多因損傷嚴重，大量出血，嚴重休克合并感染引起，主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭、呼吸窘迫綜合征、應(yīng)激性潰瘍。因此在處理肝損傷時，及時抗休克，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡，防治感染對預(yù)防MODS十分重要。

實驗室檢查

1、血液檢查

血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和血細胞比容降低，白細胞升高。

2、腹腔穿刺或灌洗

取右下腹部穿刺，如吸出血液為陽性，說明有外傷性破裂內(nèi)出血。但肝內(nèi)、肝包膜下血腫則為陰性。

診斷要點

1、診斷依據(jù)

開放性損傷，可根據(jù)傷口的位置、傷道的深淺與方向，診斷肝損傷多無困難。閉合性真性肝裂傷，有右上腹外傷史，明顯腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征者的診斷也不難。而包膜下肝裂傷、包膜下血腫和中央型裂傷，癥狀與體征不明顯時診斷肝裂傷可能有困難，必須結(jié)合傷情和臨床表現(xiàn)作綜合分析，并密切觀察生命體征和腹部體征的變化。

2、肝損傷分級

（1）肝損傷分級多采用1994年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會分級法

①Ⅰ級：血腫：包膜下，＜10%體表面積。裂傷：包膜撕裂，肝實質(zhì)裂傷深度＜1cm。

②Ⅱ級：血腫：包膜下，占體表面積10%～50%。實質(zhì)內(nèi)，直徑≤10cm。裂傷：實質(zhì)裂傷深1～3cm，長＜10cm。

③Ⅲ級：血腫：包膜下，面積＞50%，或仍在繼續(xù)擴大。實質(zhì)內(nèi)血腫，直徑＞10cm，或呈擴展性。裂傷：實質(zhì)裂傷深度＞3cm。

④Ⅳ級：裂傷：實質(zhì)碎裂，占肝葉的25%～75%肝葉。

⑤Ⅴ級：裂傷：實質(zhì)碎裂超過75%肝葉或單一肝葉超過3個Couinaud肝段受累。血管傷：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主干損傷。

⑥Ⅵ級：血管傷：肝臟撕脫。

（2）國內(nèi)黃志強分級法

①Ⅰ級：肝實質(zhì)裂傷深度＜3cm。

②Ⅱ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2～3級分支。

③Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。

鑒別診斷

1、消化性潰瘍穿孔

一般有慢性消化性潰瘍病史，腹痛始于上腹并迅速擴散全腹，由于消化液的強烈刺作用，腹膜刺激征明顯，腹肌緊張，觸診呈“板狀腹”。

2、宮外孕破裂

發(fā)病急，一般出血量多，很快出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)，腹部移動性濁音陽性。詢問病史可發(fā)現(xiàn)停經(jīng)史或陰道不規(guī)則流血史，加以細致的婦科檢查，就能明確診斷。

治療

（一）治療

對診斷明確的肝裂傷，傳統(tǒng)的治療原則是早期手術(shù)治療。但自20世紀90年代以來，主張對循環(huán)穩(wěn)定的閉合性肝損傷患者采用非手術(shù)治療。即使發(fā)生肝臟膿腫、膽瘺和膽道出血等并發(fā)癥，也可采用經(jīng)皮穿刺或血管介入等方法治療。

1、非手術(shù)治療

非手術(shù)治療的指征尚無統(tǒng)一標準，但一般認為應(yīng)具備下列三項要求：①患者循環(huán)穩(wěn)定，觀察期間因肝損傷所需輸血量少于400～600ml；②CT檢查確定肝損傷程度為AAST分級的Ⅰ～Ⅲ級，經(jīng)重復(fù)檢查創(chuàng)傷穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；③未發(fā)現(xiàn)其他需要手術(shù)的情況如胃腸損傷。非手術(shù)治療過程中如發(fā)現(xiàn)患者的腹膜炎體征加重，血壓和血細胞比容下降，動態(tài)CT提示肝損傷加重腹內(nèi)積血增多，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

嚴重的肝外傷并發(fā)膽漏的幾率為4%～23%，絕大部分為肝內(nèi)膽管漏，其中大部分的患者癥狀輕微，經(jīng)保守治療可獲治愈，而約1/3較嚴重肝內(nèi)膽管漏的患者（引流量超過400ml的天數(shù)＞14天）可通過內(nèi)鏡下逆行膽管造影和內(nèi)引流獲得治愈。

2、手術(shù)治療

肝外傷的手術(shù)處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和放置腹腔引流以防止繼發(fā)感染。術(shù)前抗休克處理很重要，可以提高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。有些嚴重肝外傷合并大血管破裂，出血量大，雖經(jīng)積極快速大量輸血仍未能使血壓回升和穩(wěn)定。此時應(yīng)當機立斷，在加緊抗休克治療的同時進行剖腹，控制活動性出血，休克好轉(zhuǎn)再作進一步下列手術(shù)處理。

（1）暫時控制出血

能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率�？刂瞥鲅�的方法有：①直接壓迫肝損傷部位；②暫時阻斷入肝血流；③肝周紗布填塞。嚴重肝外傷手術(shù)中常需要用Pringle手法來控制肝實質(zhì)出血。常溫下每次阻斷肝門血管時間不超過30分鐘，嚴重肝硬化患者不宜超過15分鐘。若需控制更長時間，應(yīng)分次進行。近10年隨著損傷控制外科對嚴重創(chuàng)傷處理新概念的產(chǎn)生，肝周紗布填塞被重新作為治療嚴重肝外傷的重要措施，其主要適應(yīng)證是伴有凝血機制障礙而發(fā)生難以控制大出血的肝損傷患者。當手術(shù)條件有限需轉(zhuǎn)院治療的患者也可采用紗布填塞。若患者生理狀態(tài)穩(wěn)定，應(yīng)于48～72小時內(nèi)二期手術(shù)取出紗布，若發(fā)生再出血需行確定性止血手術(shù)。

（2）肝臟清創(chuàng)縫合術(shù)

單純縫合術(shù)適用于規(guī)則的線性肝裂傷。一般采用4-0號絲線穿大圓針作貫穿創(chuàng)底的“8”字形或褥式縫合。結(jié)扎時用力要輕巧柔和，以防縫線切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫直至滲血完全停止。創(chuàng)面大而深的肝裂傷，應(yīng)先清除失去活力的肝組織，將創(chuàng)面的血管或膽管斷端一一結(jié)扎，縮入肝組織內(nèi)的活動性出血點可作“8”字形縫扎止血。止血完成后，肝創(chuàng)面如合攏后在深部留有無效腔者不宜簡單對合，可敞開，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋或?qū)⒕W(wǎng)膜嵌入以消除無效腔再對合。

（3）肝動脈結(jié)扎術(shù)

如果創(chuàng)面有不易控制的動脈性出血，可考慮行肝動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎肝總動脈最安全，但療效不確切。結(jié)扎傷側(cè)肝動脈分支效果肯定，但手術(shù)后肝功能受一定影響。結(jié)扎肝固有動脈對術(shù)后肝功能影響大，應(yīng)慎用。

（4）肝切除術(shù)

嚴重碎裂性肝損傷的出血常難以控制，可作肝切除術(shù)清除無活力的肝組織以徹底止血。根據(jù)具體情況采用止血帶、肝鉗或手捏法控制出血，切除無活力的肝組織，分別結(jié)扎切面上的血管和膽管，用帶蒂大網(wǎng)膜或鄰近韌帶覆蓋肝切面，最后放置引流。規(guī)則性肝切除術(shù)治療肝外傷時并發(fā)癥及死亡率均很高，已很少采用。國外有報道采用部分肝切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肝臟膽管內(nèi)支架術(shù)治療外傷性肝破裂合并肝內(nèi)膽管損傷，取得滿意的療效。

（5）近肝靜脈損傷的處理

肝后下腔靜脈和主肝靜脈損傷是肝外傷最危險、處理最困難的合并傷。一般出血量大并有空氣栓塞的危險，但不易診斷，且直接縫合止血極為困難。在完成上述處理后仍有較大量的出血時，應(yīng)考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。肝移植時常用的體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)值得嘗試。肝周紗布填塞也是處理近肝靜脈損傷的有效方法。

不論采用以上何種手術(shù)方式，外傷性肝損傷手術(shù)后，在創(chuàng)面或肝周應(yīng)留置雙套管負壓吸引以引流滲出的血液和膽汁，術(shù)后還需積極保肝治療。

（二）預(yù)后

總的來說，開放性肝損傷的病死率較低，而閉合性肝損傷的病死率較高。重型肝損傷常合并有其他臟器的損傷。由于傷后大量出血、長時間休克，手術(shù)的打擊，或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等，均可引起肝、腎功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦發(fā)生，救治十分困難，病死率高達70%以上。

日常護理

1、術(shù)前護理

（1）急救

肝損傷特別是合并其他臟器損傷時，情況急、病情重，應(yīng)迅速處理危及病人生命的情況，如心臟驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等。及時補液、輸血是搶救嚴重肝外傷的重要措施，對已發(fā)生休克者應(yīng)迅速建立靜脈通道。給予林格乳酸鹽溶液，經(jīng)中心靜脈或大的肢體靜脈輸入，必要時建立兩條靜脈通道。因肝外傷可合并下腔靜脈損傷，故輸液通道應(yīng)選擇上肢靜脈。由于低溫不利于凝血，可使用加溫器使液體升溫至40度輸入，血型確定后再輸入全血。對開放性損傷者，應(yīng)妥善處理傷口、及時止血和包扎固定。

（2）病情觀察及護理

①密觀察生命體征的變化：每15～30分鐘觀察記錄脈搏、呼吸、血壓1次；及時判斷有無意識障礙；注意有無脈壓縮小、脈搏減弱，呼吸運動是否受限，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、四肢濕冷等。

②每30分鐘檢查記錄腹部的癥狀和體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍變化，有無惡心、嘔吐等消化道癥狀及嘔吐物的性狀、數(shù)量、氣味，肝濁音界有無縮小或消失，有無移動性濁音，有無排氣、排便、腸鳴音變化等。

③注意觀察病人排尿情況，記錄尿的顏色、量及性質(zhì)等。

④觀察期間病人應(yīng)絕對臥床休息，不隨便搬動，待病情穩(wěn)定后改為半臥位。同時禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物，禁止灌腸，以免掩蓋病情。

⑤配合醫(yī)師動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容的變化，以判斷腹腔有無活動性出血。

⑥觀察期間如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定；持續(xù)劇烈腹痛，并進行性加重，同時伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；明顯的腹膜刺激征；肝濁音界縮小或消失；腹脹、腸蠕動減弱或消失；腹部出現(xiàn)移動性濁音等情況，應(yīng)通知醫(yī)師，并做好緊急手術(shù)的準備。

⑦肝損傷初期應(yīng)禁食，行胃腸減壓，待病情穩(wěn)定，腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管，進食流質(zhì)飲食。禁食期間需及時補充液體，防止水、電解質(zhì)和酸破失衡。

⑧做好心理護理，解釋手術(shù)的必要性，肝損傷后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、相關(guān)的醫(yī)療和護理，以取得配合，穩(wěn)定情緒，消除恐懼心理。

2、術(shù)后護理

（1）術(shù)后給予平臥位，保持呼吸道通暢。行心電監(jiān)護、給氧，肝動脈結(jié)扎及肝葉切除術(shù)后的病人要持續(xù)給氧24～72小時。每30分鐘觀察記錄脈搏、血壓、呼吸的變化，平穩(wěn)后1～2小時測量記錄1次。及時準確記錄尿量，保持輸液通暢，維持體液平衡。對危重病人尤應(yīng)注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測和維護。

（2）加強巡視，傾聽病人主訴，觀察有無高熱、肋緣下疼痛、呃逆等膈下膿腫的表現(xiàn)。循環(huán)穩(wěn)定后給予半臥位，以利引流。

（3）根據(jù)病情給予舒適臥位，協(xié)助定時翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥。鼓勵并協(xié)助病人多翻身、多活動，預(yù)防腸粘連和壓瘡，促進腸蠕動恢復(fù)。

（4）有效引流可以減少滲出血液及膽汁在腹腔內(nèi)聚積所致的感染，可以減少無效腔的形成。各種引流管標記應(yīng)清楚，妥善固定，保持通暢，避免扭曲、滑脫。引流管一般術(shù)后3～4天無滲出物時拔出，應(yīng)密切觀察引流液中有無血液、膽汁，并準確記錄其顏色、數(shù)量、性質(zhì)的變化。如引流管內(nèi)引流液為大量鮮血或引流出膽汁，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。

（5）肝葉切除術(shù)后的病人，可能有不同程度的代謝紊亂、肝功能損害和凝血功能障礙，這與創(chuàng)傷程度、肝切除范圍、失血量多少、休克時間長短和術(shù)后并發(fā)癥有直接關(guān)系。因而術(shù)后5～7天內(nèi)應(yīng)積極進行護肝治療，防止出血、休克、感染、腸麻痹和肝功能衰竭。注意觀察病人有無出血、水腫、意識改變等情況，補充維生素K和止血藥物，必要時補充白蛋白、血漿或鮮血，有利于肝功能恢復(fù)。及時發(fā)現(xiàn)肝昏迷早期癥狀，給予谷氨酸鈉或精氨酸，并控制蛋白的攝入。

（6）術(shù)后禁飲食期間，補充水、電解質(zhì)，加強營養(yǎng)支持，維持酸堿平衡。腸功能恢復(fù)后，可給予高熱量、高蛋白和易消化的飲食。

防治措施