肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥（pulmonaryLangerhans’cellhistiocytosis，PLCH）是一類罕見(jiàn)的肺臟疾病，以朗格漢斯細(xì)胞（LCs）增生和浸潤(rùn)為特征，形成雙肺多發(fā)的細(xì)支氣管旁間質(zhì)結(jié)節(jié)和囊腔，通常在青年人發(fā)病，幾乎均為吸煙者，大多表現(xiàn)為良性和遷延的病程。

流行病學(xué)

PLCH可以在任何年齡發(fā)病，就診的患者多為20～40歲男性多于女性。近年的報(bào)道男女發(fā)病比例均等，可能反映了女性吸煙者的增加。絕大多數(shù)PLCH發(fā)生于吸煙者，特別是吸煙大于20包年者。多數(shù)PLCH患者是重度吸煙者，但吸煙史較短的患者也可以發(fā)生PLCH。戒煙后PLCH患者的胸部影像可以好轉(zhuǎn)，終末期PLCH接受肺移植的患者，如果繼續(xù)吸煙，PLCH可能再發(fā)。盡管PLCH發(fā)病與煙草吸人有關(guān)，吸煙量與PLCH疾病的嚴(yán)重程度沒(méi)有相關(guān)性。個(gè)案報(bào)道，PLCH在淋巴瘤放療和（或）化療后也可以發(fā)病。絕大多數(shù)PLCH是散發(fā)病例，也有個(gè)別PLCH家族病例的報(bào)道，其發(fā)病與基因的相關(guān)性，尚不清楚。PLCH在高加索人發(fā)病，黑人和其他種族的發(fā)病相對(duì)較少，目前沒(méi)有關(guān)于PLCH發(fā)病種族差異的流行病學(xué)資料。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

PLCH病因不明，無(wú)明確的遺傳易感性。吸煙與PLCH的發(fā)病密切相關(guān)。蛙皮素是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)肽，在吸煙者的肺臟中生成增加。蛙皮素樣肽類對(duì)單核細(xì)胞有化學(xué)趨化作用，促使上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞有絲分裂，刺激細(xì)胞因子分泌。蛙皮素假說(shuō)認(rèn)為蛙皮素樣肽類生成的增加對(duì)PLCH發(fā)病起著重要的作用。煙草吸入通過(guò)氣道神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞釋放的蛙皮素樣多肽（BLP）激活肺泡巨噬細(xì)胞。吸煙中的其他抗原，包括煙草糖蛋白（TGP），刺激肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF-α）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（?GM-CSF）或其他介質(zhì)，可能會(huì)增強(qiáng)LCs的募集和活化。也有研究發(fā)現(xiàn)，尼古丁使樹(shù)突狀細(xì)胞的吞噬活動(dòng)明顯降低，抑制樹(shù)突狀細(xì)胞產(chǎn)生前炎癥因子（特別是IL-12），降低樹(shù)突細(xì)胞誘導(dǎo)T細(xì)胞分化為T(mén)輔助細(xì)胞1型的能力。目前尚沒(méi)有直接證據(jù)證明煙草導(dǎo)致PLCH的發(fā)生。

PLCH中，調(diào)節(jié)白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞相互作用的黏附分子的表達(dá)發(fā)生了改變。PLCH患者的肺組織中可見(jiàn)LCs的細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）表達(dá)，以及其他白細(xì)胞黏附分子，如β₁和β₂整聯(lián)蛋白的表達(dá)。這些發(fā)現(xiàn)的重要性及其與PLCH的相關(guān)性仍有待闡明。

病毒感染可能是PLCH潛在的病因之一。但是，尚無(wú)確切的資料證實(shí)病毒感染作為病因在PLCH中的作用。

PLCH與惡性腫瘤有關(guān)。淋巴瘤，包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，均報(bào)道與PLCH有關(guān)。但無(wú)法區(qū)分煙草或PLCH的致癌作用。

癥狀

PLCH的臨床表現(xiàn)存在差異，10%～25%的患者沒(méi)有呼吸道癥狀，因而容易漏診，或在病情較重出現(xiàn)干咳和活動(dòng)后呼吸困難時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。15%～30%的患者伴有全身癥狀，如消瘦、乏力、發(fā)熱、盜汗和食欲減退�；颊叱霈F(xiàn)全身癥狀時(shí)，應(yīng)注意檢查是否合并潛在的腫瘤。約10%的患者由于胸膜下囊腔破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸，可以是本病的首發(fā)癥狀。疾病發(fā)展過(guò)程中，約1/5的患者出現(xiàn)胸痛和反復(fù)發(fā)作的氣胸�？┭�少見(jiàn)，僅見(jiàn)于5%的PLCH患者，大多數(shù)并非PLCH引起，提示合并肺真菌球或肺癌。體格檢查肺臟多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，杵狀指少見(jiàn)。終末期患者可見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病的體征。

成人PLCH大多數(shù)是單系統(tǒng)受累，不足1/5的患者具有其他器官受累的表現(xiàn)，包括骨骼受累（<20%患者）引起疼痛，髖關(guān)節(jié)受累時(shí)出現(xiàn)跛行，胸骨受累表現(xiàn)為胸骨痛；累及下丘腦（<5%患者）引起尿崩癥，出現(xiàn)多尿、煩渴；皮膚LCH引起的皮疹；淺表淋巴結(jié)受累引起淋巴結(jié)腫大；甲狀腺受累引起甲狀腺腫大，功能異常；肝臟和脾臟受累引起腹部不適。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查不具有特異性，外周血嗜酸性粒細(xì)胞、免疫球蛋白、自身抗體，以及血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶通常在正常范圍。

診斷要點(diǎn)

中青年吸煙者，胸部HRCT為雙肺對(duì)稱性的結(jié)節(jié)和囊腔影，以上中肺野為著，不累及肋膈角，結(jié)合BALF中CD1a陽(yáng)性的LCs大于5%，可以臨床診斷為PLCH。由于TBLB取得的組織塊小，診斷陽(yáng)性率低，對(duì)于臨床不能明確診斷的病例，通常需要采取外科肺活檢。肺臟組織病理顯示典型的以細(xì)支氣管為中心的星狀間質(zhì)性結(jié)節(jié)和囊腔，肺LCs的CD1a和S-100染色陽(yáng)性，可以診斷。診斷PLCH的患者，還需要檢查肺外器官受累情況，如髖骨、皮膚、垂體、淋巴結(jié)、甲狀腺、肝臟和脾臟等。

鑒別診斷

1、結(jié)節(jié)病

當(dāng)病變僅表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)時(shí)，鑒別診斷應(yīng)考慮結(jié)節(jié)病，它是系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，累及全身多臟器，如外周淋巴結(jié)、皮膚、眼、關(guān)節(jié)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等。其呼吸道癥狀輕微，少數(shù)有發(fā)熱，胸片有雙肺門(mén)及縱隔對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大、伴或不伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣、纖維化改變，Kvein試驗(yàn)陽(yáng)性，sACE升高，5UPPD陰性或弱陽(yáng)性，BAL中T細(xì)胞增多、CD4/CD8升高，高尿鈣，高血鈣，血漿免疫球蛋白增高。鑒別依賴于肺組織活檢。

2、韋格納肉芽腫

病變除發(fā)熱、乏力、體重下降、畏食等全身表現(xiàn)，常有肺、眼、皮膚、關(guān)節(jié)等多器官累及，化驗(yàn)檢查有貧血、血沉增快、白細(xì)胞增高、血尿、蛋白尿、C-ANCA陽(yáng)性。胸片有肺浸潤(rùn)影或空洞形成。確診依靠病理檢查。

3、過(guò)敏性肺泡炎

發(fā)病前常有明確的有機(jī)抗原接觸史，尤其是脫離特異抗原后癥狀減輕，有呼吸困難、干咳、發(fā)熱癥狀，無(wú)全身系統(tǒng)受累表現(xiàn)，體檢有雙肺散在捻發(fā)音及濕啰音，胸部X線變化多端，并呈游走性改變，肺功能檢查呈限制性通氣功能障礙為主，彌散功能下降。BAL中淋巴細(xì)胞增多。血清特異性抗體陽(yáng)性，必要時(shí)肺活檢明確診斷。

4、粟粒性肺結(jié)核

粟粒性肺結(jié)核常發(fā)生于兒童或青少年，有發(fā)熱、全身中毒癥狀。X線顯示病灶細(xì)小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)，組織學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查不難鑒別。

5、轉(zhuǎn)移瘤

由其他原發(fā)部位的原發(fā)性腫瘤或肺內(nèi)腫瘤經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移所致，肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)同時(shí)受侵及。原發(fā)腫瘤以胃、乳腺和肺為常見(jiàn)。原發(fā)灶很小而肺門(mén)淋巴結(jié)腫大明顯，但很多為單側(cè)性，而且病變發(fā)展快，患者全身情況差。

6、特發(fā)性肺纖維化

好發(fā)于中老年人，病變范圍是肺臟，一般不涉及肺外臟器，臨床上以干咳和進(jìn)行性呼吸困難加重為主要表現(xiàn)。肺功能檢查障礙程度較重；BALF檢查以中性粒細(xì)胞為主；蜂窩樣改變位于肺基底部胸膜下，其間肺組織也呈纖維化樣異常；預(yù)后差。本病多見(jiàn)于青少年和成人，病變除肺組織外，還有骨骼。臨床呼吸系統(tǒng)癥狀相對(duì)較輕，同時(shí)有骨骼痛；BALF檢查以嗜酸性粒細(xì)胞為主；預(yù)后良好。兩者最后的確診依賴于肺組織活檢。

7、淋巴管平滑肌瘤病

本病以囊泡影為主時(shí)應(yīng)與淋巴管平滑肌瘤病相鑒別。本病肺囊泡常為不規(guī)則怪異形，與結(jié)節(jié)并存，主要位于上肺野。淋巴管肌瘤肺囊泡形狀規(guī)則一致，呈彌漫性分布，并伴有乳糜胸液，多發(fā)生于不吸煙的育齡女性。

8、支氣管擴(kuò)張

常有慢性咳嗽、咳膿痰和反復(fù)咯血的病史。囊狀支氣管擴(kuò)張的壁較厚，沿支氣管樹(shù)分布，并可見(jiàn)雙軌狀與靜脈曲張樣擴(kuò)張的支氣管存在，一般鑒別無(wú)困難。

9、肺氣腫

一般繼發(fā)于慢性支氣管炎，有反復(fù)咳嗽、咳痰病史。影像學(xué)上肺氣腫為無(wú)壁透亮區(qū)，兩肺底受累，這與PLCH明顯不同。

治療

（一）治療

PLCH是一種罕見(jiàn)疾病，尚無(wú)確切的治療方案對(duì)這種病是有效的。也有部分病例雖未經(jīng)治療，但臨床癥狀無(wú)進(jìn)展或可自行緩解。

1、戒煙

戒煙可以使部分患者癥狀趨向穩(wěn)定，甚至一些患者，影像學(xué)和肺功能也有改善。雖然目前尚未證實(shí)戒煙對(duì)改善疾病的預(yù)后有確切的療效，但由于吸煙與疾病密切相關(guān)，因此這類患者應(yīng)盡可能勸說(shuō)其戒煙。

2、糖皮質(zhì)激素

適用于肺內(nèi)病變以結(jié)節(jié)或網(wǎng)結(jié)節(jié)改變?yōu)橹鲿r(shí)。常用藥物有潑尼松。

3、化療藥物

長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、硫嘌呤、甲氨蝶呤等化療藥物已被用于多器官受累或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的疾病進(jìn)展期的患者中。PLCH的臨床治療中仍可選擇全身化療。對(duì)多數(shù)患者，PLCH與腫瘤化療相比，強(qiáng)度宜弱，時(shí)間宜短。當(dāng)化療停止后病情復(fù)發(fā)時(shí)可。

4、免疫調(diào)節(jié)藥

環(huán)孢菌素、2-氯脫氧腺苷、IL-2、干擾素有個(gè)案成功治療的報(bào)道。

5、肺移植

對(duì)合并嚴(yán)重呼吸功能受損、影響生存期及生活質(zhì)量時(shí)，應(yīng)考慮肺移植。目前無(wú)確切的手術(shù)指征。但有報(bào)道移植肺再出現(xiàn)PLCH病變，并伴有肺功能的迅速惡化。因此，此項(xiàng)治療方法對(duì)生存率的影響尚未確定。

（二）預(yù)后

戒煙對(duì)PLCH的遠(yuǎn)期療效還需要長(zhǎng)期的臨床研究。30%～40%的PLCH患者病情逐漸進(jìn)展。10%～20%的患者早期的癥狀嚴(yán)重，如反復(fù)發(fā)生氣胸、呼吸衰竭和肺動(dòng)脈高壓。提示PLCH預(yù)后不良的因素包括發(fā)病年齡高、全身癥狀持續(xù)存在、反復(fù)發(fā)生氣胸、肺外受累、肺臟彌漫的囊腔改變，以及肺動(dòng)脈高壓。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者家屬應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，在與患者溝通過(guò)程中應(yīng)表現(xiàn)出富有愛(ài)心、保持熱情、耐心、細(xì)心傾聽(tīng)患者的主訴或困惑，盡自己所能幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，減輕患者對(duì)疾病未知的焦慮、恐懼心理。家屬多陪伴患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

2、用藥護(hù)理

患者一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量服用藥物，不可自行增減藥量，以免造成不良后果。

3、飲食護(hù)理

生病期間，患者的飲食要以清淡易消化為主，避免辛辣刺激。食欲不振的患者，根據(jù)飲食習(xí)慣，少食多餐，注意營(yíng)養(yǎng)的搭配，保證飲食營(yíng)養(yǎng)豐富，避免營(yíng)養(yǎng)不良影響疾病的預(yù)后。

4、生活管理

患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，日常生活中的體育鍛煉要以不感到疲倦為準(zhǔn)，注意休息。

5、復(fù)診須知

謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診，根據(jù)醫(yī)生安排復(fù)查血?dú)夥治觥⑿夭縓線/CT等項(xiàng)目，以評(píng)估病情是否好轉(zhuǎn)。

防治措施