脊柱是惡性腫瘤最常見(jiàn)的骨轉(zhuǎn)移部位，從上頸椎到腰骶部都有受累可能，但以胸腰椎相對(duì)多見(jiàn)，且椎體通常最先受累，椎間盤(pán)因缺乏血管多不受累及。常見(jiàn)的骨外惡性腫瘤，如乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀腺癌等發(fā)生骨轉(zhuǎn)移侵犯脊柱。

流行病學(xué)

脊柱轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于中老年人，40～60歲人群組占發(fā)病的50%以上，男略多于女。75%的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生于乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀腺癌患者。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

病因與發(fā)病機(jī)制

骨外的惡性腫瘤，如乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀腺癌等發(fā)生骨轉(zhuǎn)移侵犯脊柱。通常認(rèn)為轉(zhuǎn)移瘤到達(dá)脊柱的途徑包括：瘤栓通過(guò)椎體營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入椎體（肺癌、前列腺癌的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移通路）、最常見(jiàn)的靜脈轉(zhuǎn)移（腔靜脈系統(tǒng)、肝門(mén)靜脈系統(tǒng)、肺靜脈系統(tǒng)及脊椎靜脈叢系統(tǒng)）、可視為局部蔓延的淋巴轉(zhuǎn)移、鄰近脊椎腫瘤的直接擴(kuò)散。

癥狀

背痛是脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者最常見(jiàn)的癥狀，包括與腫瘤有關(guān)的疼痛和機(jī)械性疼痛，神經(jīng)癥狀通常晚于背痛數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)。

1、與腫瘤有關(guān)疼痛

主要表現(xiàn)為夜間痛或清晨痛，且一般在白天因活動(dòng)而緩解。這種疼痛可能是炎性介質(zhì)或腫瘤牽張椎體骨膜所致。應(yīng)用小劑量激素對(duì)這種疼痛有效。對(duì)腫瘤進(jìn)行確切的放療或手術(shù)可以解除這種疼痛。治療后疼痛的復(fù)發(fā)預(yù)示著腫瘤的局部復(fù)發(fā)。

2、機(jī)械性疼痛

表現(xiàn)為活動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)相關(guān)性疼痛，坐位或站立位增加了脊柱的縱向負(fù)荷從而使疼痛加重。該疼痛源于脊柱的結(jié)構(gòu)破壞，如病理性壓縮骨折導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)定。此外，若患者出現(xiàn)壓縮骨折造成后突畸形，臥位時(shí)會(huì)伴發(fā)嚴(yán)重疼痛，患者往往需坐位睡覺(jué)；而胸椎的病理性壓縮骨折如果腫瘤沒(méi)有侵犯后側(cè)附件，其所致疼痛通常持續(xù)數(shù)天后可緩解�？梢杂寐樽硇枣�(zhèn)痛藥或外部支具緩解疼痛。

3、神經(jīng)癥狀

20%以上的脊柱轉(zhuǎn)移患者就診時(shí)伴有神經(jīng)損害。轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)椎體造成強(qiáng)度下降，椎體塌陷，腫瘤組織或骨碎片隨之侵入椎管，這是脊髓或神經(jīng)根受壓最常見(jiàn)的原因。神經(jīng)損害發(fā)生的時(shí)間對(duì)判斷預(yù)后有重要的意義，同時(shí)也有助于確定實(shí)施干預(yù)的緊急程度。

4、原發(fā)腫瘤及全身癥狀

對(duì)于部分晚期脊柱轉(zhuǎn)移瘤，除了轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的癥狀外，還可能有全身惡病質(zhì)征象。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷困難，中晚期因表現(xiàn)較典型易做出明確診斷。患者可以分成兩類(lèi)：一類(lèi)為有腫瘤病史或放療史，而最近出現(xiàn)背痛，這類(lèi)一開(kāi)始就應(yīng)懷疑有轉(zhuǎn)移，除非有證據(jù)否定；第二類(lèi)患者沒(méi)有腫瘤病史或放射線接觸史，偶然發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，可以有或沒(méi)有與轉(zhuǎn)移灶相關(guān)的癥狀。

1、有腫瘤病史或放射線接觸史者

最近出現(xiàn)局限性背痛的患者，應(yīng)行懷疑部位平片檢查，如平片顯示破壞（多呈溶骨性改變，前列腺癌轉(zhuǎn)移可呈成骨性或混合型改變）明確轉(zhuǎn)移，則應(yīng)進(jìn)一步行MRI和CT檢查以顯示椎體及神經(jīng)受累的情況，并全身骨掃描除外其他部位病灶。但是臨床發(fā)現(xiàn)約有30%～50%的患者在出現(xiàn)平片改變以前就已有椎體破壞，故如果平片顯示正常，則需行MRI才能除外轉(zhuǎn)移病灶。此外，對(duì)于易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，即使沒(méi)有與轉(zhuǎn)移灶相關(guān)的癥狀，也建議定期全身骨掃描隨訪，能早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。

2、沒(méi)有腫瘤病史或腫瘤病史久遠(yuǎn)者

無(wú)論有無(wú)與轉(zhuǎn)移灶相關(guān)癥狀，若影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，則應(yīng)進(jìn)行一系列的檢查，包括胸部、腹部和盆腔CT，以及適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢測(cè)，全身核素掃描甚至穿刺活檢等以判斷病變的性質(zhì)和轉(zhuǎn)移瘤的來(lái)源。目前PET-CT已經(jīng)逐漸普及，有條件者可以優(yōu)先選擇。

鑒別診斷

轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的診斷應(yīng)遵循臨床、影像和病理三結(jié)合的原則，常需要和以下疾病相鑒別。

1、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

骨質(zhì)疏松以絕經(jīng)后女性為多見(jiàn)，常發(fā)生壓縮性骨折，其X線片上可表現(xiàn)為雙凹或楔形改變，后緣高度相對(duì)正常，椎間隙多無(wú)狹窄。MRI鑒別要點(diǎn)如下：①轉(zhuǎn)移瘤椎體后緣骨皮質(zhì)后凸；②轉(zhuǎn)移瘤可伴有硬膜外腫塊；③轉(zhuǎn)移灶T₁加權(quán)像椎體或椎弓根彌漫性低信號(hào)改變；④轉(zhuǎn)移灶T₂加權(quán)像或增強(qiáng)后高信號(hào)或不均勻信號(hào)改變。如既往有原發(fā)惡性腫瘤病史，則更易做出轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

2、脊柱結(jié)核

脊柱結(jié)核可有低熱盜汗、全身不適、倦怠、乏力等全身癥狀，但通常并不明顯。其局部可出現(xiàn)明顯疼痛，炎癥涉及神經(jīng)根時(shí)出現(xiàn)放射痛。頸椎結(jié)核可出現(xiàn)咽后壁膿腫，腰椎結(jié)核可出現(xiàn)腰大肌、骼窩、腹股溝及大腿兩側(cè)冷膿腫包塊。血沉多明顯升高，抗結(jié)核治療有效。影像學(xué)鑒別要點(diǎn)：①結(jié)核病灶常累及椎間隙，可見(jiàn)椎間隙狹窄甚至消失，而惡性腫瘤多無(wú)明顯椎間隙破壞；②結(jié)核病理性骨折時(shí)可見(jiàn)椎體后突，成角畸形，椎旁膿腫陰影等表現(xiàn)，與轉(zhuǎn)移瘤明顯不同；③脊柱結(jié)核多為椎體結(jié)核，一般不累及附件，出現(xiàn)椎弓根信號(hào)異常則提示惡性病變；④脊柱結(jié)核在活動(dòng)期，椎體呈長(zhǎng)T₁、長(zhǎng)T₂不均勻信號(hào)，陳舊性結(jié)核多為等信號(hào)。

3、與其他疾病鑒別

在診斷中還應(yīng)注意與椎間盤(pán)突出、良性腫瘤、原發(fā)惡性腫瘤、血管瘤及脊髓疾病相鑒別。

治療

轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的治療方案最好由多學(xué)科協(xié)作組（MDT）制訂，治療目標(biāo)是最大可能地改善生活質(zhì)量，手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合其他治療手段所能發(fā)揮的作用是緩解疼痛、恢復(fù)或維持脊柱穩(wěn)定和改善或維持神經(jīng)功能。

疼痛、無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)功能受損以及沒(méi)有不穩(wěn)定的患者適合藥物和放療。放療對(duì)緩解疼痛非常有效。對(duì)放射線敏感的腫瘤轉(zhuǎn)移造成的神經(jīng)損害也可采用放療。當(dāng)結(jié)合手術(shù)治療時(shí)，放療時(shí)機(jī)選擇需要非常謹(jǐn)慎，通常手術(shù)后放療應(yīng)在3周后再開(kāi)始，以盡量減小放療對(duì)植骨融合的影響。近年來(lái)，放療技術(shù)的進(jìn)步突飛猛進(jìn)，不僅提高了安全性和腫瘤局部控制的能力，而且把對(duì)脊髓的照射劑量減小到了最低。還有醫(yī)院開(kāi)展了術(shù)中放療，也有一定效果。立體定向放射外科手術(shù)，即常說(shuō)的射波刀，適用于無(wú)法或不適于開(kāi)放手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者。

大多數(shù)轉(zhuǎn)移腫瘤都位于前方結(jié)構(gòu)，僅有10%的神經(jīng)損害來(lái)自后方的腫瘤壓迫，對(duì)前方的腫瘤可以采取前路手術(shù)，但腫瘤組織殘留的可能性大。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)和器械的進(jìn)步，通過(guò)后路進(jìn)行360o或者270o的減壓也可以達(dá)到充分減壓的目的，而且維持脊柱穩(wěn)定性的效果較單純前路手術(shù)好。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和椎體后凸成形術(shù)（PKP）是一種存在爭(zhēng)議的微創(chuàng)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤合并壓縮性骨折的方法，這種治療可以獲得即刻穩(wěn)定性，止痛效果明顯，但療效維持時(shí)間有限。還需注意防止骨水泥漏出導(dǎo)致神經(jīng)血管功能障礙。此外由于骨水泥導(dǎo)致的椎體內(nèi)血管壓力增高，也有促使腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

常因?qū)δ[瘤的恐懼心理，患者常有焦慮、不安、煩躁等不良情緒，家屬要及時(shí)給予安慰，平復(fù)患者心情，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病，樹(shù)立治療信心，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

2、飲食護(hù)理

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予患者高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。多吃新鮮蔬菜和水果，少量多餐，忌辛辣、油膩、烤炸等刺激性食物，保證大便通暢。

3、生活護(hù)理

（1）給予患者安靜、舒適的休息環(huán)境，定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，減少不良因素刺激；

（2）臥床休息，避免勞累，保證充足睡眠，不熬夜，規(guī)律作息；

（3）注意患者衛(wèi)生，長(zhǎng)期臥床患者，家屬要幫助患者定期清潔皮膚，進(jìn)行按摩，防止褥瘡等疾病的發(fā)生；

（3）注意天氣變化，及時(shí)添減衣物，避免受寒感冒降低機(jī)體免疫力；

（4）疼痛嚴(yán)重患者可遵循醫(yī)囑使用止痛藥，也可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)等方式，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛；

（5）手術(shù)患者術(shù)后注意保持切口干凈衛(wèi)生，遵循醫(yī)囑定期換藥，避免感染。

4、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，正確用藥，服藥要定時(shí)、定量，不得擅自減量、加量或停藥，避免耽誤治療。若出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，要立刻告知醫(yī)生，以便及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整，避免耽誤治療。

5、病情監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征，注意患者手術(shù)切口的愈合情況，一旦出現(xiàn)疼痛加重、手術(shù)切口化膿、感染等異常時(shí)，要及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)治療，避免發(fā)生不良后果。

6、復(fù)診須知

遵循醫(yī)囑，定期進(jìn)行復(fù)查，如有疾病復(fù)發(fā)或其他異常癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)診治。

防治措施