流行病學(xué)

慢性硬膜下血腫臨床并不少見(jiàn)，好發(fā)于中老年人，平均年齡約63歲。在硬膜下血腫中約占25%，占顱內(nèi)血腫的10%。其中雙側(cè)血腫發(fā)生率高達(dá)14.8%。本病可因輕微顱腦創(chuàng)傷引起，甚至不能記憶有創(chuàng)傷史，起病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病時(shí)間，一般為1～3個(gè)月。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

能夠詢問(wèn)出頭部外傷史者不足50%，有時(shí)外傷非常輕微。其他危險(xiǎn)因素：酗酒、癲癇、腦脊液分流、凝血功能障礙（包括抗凝藥物治療）以及患者易于跌倒（如既往腦血管�。�。

（二）發(fā)病機(jī)制

老年患者由于腦組織體積減小，硬膜下間隙增大，因此血腫厚度常更大。典型的慢性硬膜下血腫為“醬油色”陳舊不凝血。關(guān)于出血原因，可能與老年性腦萎縮的顱內(nèi)空間相對(duì)增大有關(guān)，遇到輕微慣性力作用時(shí)，腦與顱骨產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血。血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)層炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白溶解過(guò)多，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗血凝作用，使血腫腔內(nèi)失去凝血功能，導(dǎo)致包膜新生的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫再擴(kuò)大。慢性壓迫使腦供血不全和腦萎縮更加顯著，造成此類患者的顱內(nèi)壓增高程度與血腫大小不成比例；早期包膜較薄，如及時(shí)做血腫引流，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈；久后包膜可增厚、鈣化或骨化。

癥狀

有輕微顱腦創(chuàng)傷史或創(chuàng)傷史已不能記憶。傷后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀，或僅有頭痛、頭昏等癥狀。常于傷后2～3個(gè)月逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、側(cè)肢體無(wú)力、精神失常等臨床癥狀及體征。

1、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。

2、血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征

如輕偏癱、失語(yǔ)和局限性癲癇等。

3、腦萎縮、腦供血不全癥狀

如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

并發(fā)癥

小兒慢性硬膜下血腫多見(jiàn)視盤(pán)水腫或視網(wǎng)膜出血，皮質(zhì)的受壓出現(xiàn)局灶性神經(jīng)損害征象，輕癱或錐體束征陽(yáng)性，中樞性面癱、失語(yǔ)或癲癇等。

老年腦顱外傷包括CSDH的另一特點(diǎn)是容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺部及血腫腔感染、低顱壓、應(yīng)激性潰瘍、血腫再發(fā)、心腎功能不全及血栓性靜脈炎等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

由于這類病人的頭部損傷往往輕微，出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數(shù)周、長(zhǎng)至數(shù)月的中間緩解期，可以沒(méi)有明顯癥狀。嗣后，當(dāng)血腫增大引起腦壓迫及顱內(nèi)壓升高癥狀時(shí)，病人早已忘記頭傷的歷史或因已有精神癥狀、癡呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，所以容易誤診。因此，在臨床上懷疑此癥時(shí)，應(yīng)盡早施行輔助檢查，明確診斷。以往多采用腦超聲波、腦電圖、同位素腦掃描或腦血管造影等方法輔助診斷。近年來(lái)臨床都采用CT掃描，不但能提供準(zhǔn)確診斷，而且能從血腫的形態(tài)上估計(jì)其形成時(shí)間，而且能從密度上推測(cè)血腫的新舊。但對(duì)某些無(wú)占位效應(yīng)或雙側(cè)等密度慢性硬膜下血腫的病人，MRI更具優(yōu)勢(shì)。

鑒別診斷

1、創(chuàng)傷性硬膜下積液

亦可稱創(chuàng)傷性硬膜下水瘤。為創(chuàng)傷造成的蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜瓣?duì)盍芽谶M(jìn)入硬膜下腔而不能反流，以致形成張力性水囊腫。臨床表現(xiàn)與硬膜下血腫相似，慢性積液多為無(wú)色透明的液體，蛋白質(zhì)含量稍高于正常腦脊液，但低于慢性硬膜下血腫。頭顱CT掃描與慢性硬膜下血腫亦很難鑒別。MRI檢查對(duì)于顱內(nèi)血腫很敏感，具有較好的鑒別價(jià)值。

2、腦蛛網(wǎng)膜囊腫

致病原因不明，可能為先天性腦葉發(fā)育不全，病變多位于顱中窩和外側(cè)裂表面，臨床表現(xiàn)與慢性硬膜下血腫相似，常被誤診。CT掃描為低密度，且形狀呈方形或不規(guī)則，這與慢性血腫呈規(guī)則的新月形不同。

3、顱內(nèi)腫瘤

腦膿腫及肉芽腫等占位病變易與慢性硬膜下血腫混淆，區(qū)別是無(wú)頭部創(chuàng)傷史，借助頭顱CT掃描及MRI檢查可以明確診斷。

4、正常顱壓腦積水、腦萎縮、神經(jīng)癥等

可表現(xiàn)為記憶力減退、理解差、智力下降、精神障礙等，易誤診。區(qū)別是無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，影像學(xué)檢查可確診。

治療

（一）治療

手術(shù)指征：①臨床出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征；②CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度＞10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位＞10mm；③無(wú)臨床癥狀和體征或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度＜10mm、中線移位＜10mm的患者可采取動(dòng)態(tài)臨床觀察。

治療慢性硬膜下血腫常見(jiàn)的手術(shù)方案如下：①鉆1個(gè)或2個(gè)骨孔，用溫生理鹽水持續(xù)灌洗直至流出的濯洗液清亮。然后，留置引流管引流24～48小時(shí)。②開(kāi)顱硬膜下包膜切除術(shù)適合上述方法處理后反復(fù)復(fù)發(fā)的病例�？赡苁怯捎趶陌�膜滲出導(dǎo)致復(fù)發(fā)，這時(shí)開(kāi)顱手術(shù)不失為一安全有效的手段。不要試圖切除深部粘連于腦組織表面的臟層包膜。

清除血腫后，患者保持平臥或頭低腳高位，術(shù)后度增高水負(fù)荷，24～48小時(shí)拔除引流管，有助于使腦組織膨脹，排出殘存的硬膜下液體，減少液體的存留和防止血腫復(fù)發(fā)。

雖然上述方法一般治療結(jié)果良好，但也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥：①癲癇：包括難以控制的癲癇持續(xù)態(tài)。60%的75歲以上患者腦組織迅速減壓后立即出現(xiàn)血腫下腦皮質(zhì)充血，可能是與腦內(nèi)出血和癲癇并發(fā)癥有關(guān)，75歲以下患者無(wú)這一現(xiàn)象發(fā)生。所有并發(fā)癥更容易發(fā)生于老齡和體弱患者。②腦內(nèi)出血發(fā)生率0.7%～5.0%，嚴(yán)重影響預(yù)后，1/3患者死亡，另外1/3重殘。③腦組織膨脹不良和（或）硬膜下積血/積液復(fù)發(fā)。④張力性氣顱。⑤硬膜下積膿：也可見(jiàn)于未手術(shù)治療的硬膜下積液/血腫。

（二）預(yù)后

積液/血腫液排出約20%以后，硬膜下的壓力降低接近0，這時(shí)臨床癥狀將出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。硬膜下壓力高的患者比壓力低者腦組織膨脹和臨床癥狀的緩解更快。治療后CT檢查常見(jiàn)有硬膜下液體殘留，但臨床癥狀的好轉(zhuǎn)并不一定有CT上積液的完全消失。術(shù)后第10天CT可見(jiàn)液體殘留者占78%，40天以后占15%，完全吸收有可能需要長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。建議不要處理術(shù)后的積液殘留，尤其是在20天以內(nèi)，除非CT所見(jiàn)病變擴(kuò)大和患者癥狀不恢復(fù)或惡化。

日常護(hù)理

1、嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的異常變化，及時(shí)通知醫(yī)生。

2、給予頭部置冰袋、物理降溫或藥物治療。

3、傷后昏迷者禁食24h時(shí)，病情平穩(wěn)可給予鼻飼流質(zhì)飲食，傷后清醒者給予高蛋白、高維生素等及易消化的高熱飲食。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病房安靜，避免不良刺激。

5、病室安靜、整潔、通風(fēng)，限制人員探視。對(duì)于躁動(dòng)不安的病人要注意安全保護(hù)，防止意外發(fā)生。

6、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，給予氧氣吸入。

7、頭部抬高15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，防止顱內(nèi)壓增高。

8、嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，保持引流袋通暢，避免扭曲、脫落，每日更換引流袋。

9、健康指導(dǎo)

（1）飲食以高蛋白、高纖維素、低脂肪易消化的食物，如魚(yú)、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等。

（2）注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行戶外活動(dòng)，顱骨缺損者要帶好帽子外出，并有家屬陪護(hù)，防止發(fā)生意外。

（3）告知病人顱骨缺損的修補(bǔ)，一般需在腦外傷術(shù)后的半年后進(jìn)行。

（4）按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥，出院后1個(gè)月門(mén)診隨訪。

（5）加強(qiáng)功能鍛煉，必要時(shí)可行一些輔助治療，如高壓氧等。

（6）外傷性癲癇病人不能單獨(dú)外出、攀高、駕車(chē)，應(yīng)長(zhǎng)期服用抗癲癇藥。

防治措施

重視圍生期保健，防止早產(chǎn)、難產(chǎn)；提高接生技術(shù)，防止新生兒顱腦損傷；看護(hù)好各年齡段小兒，防止腦外傷；生后常規(guī)補(bǔ)充維生素K，防止維生素K缺乏引起的自發(fā)性出血癥。

年老體弱患者，尤其是行動(dòng)不便者，需有陪護(hù)，防止摔傷，以免發(fā)生意外。