閉合性顱腦損傷是指硬腦膜仍然完整的顱腦損傷，雖然頭皮和顱骨已有開(kāi)放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并未與外界交通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。根據(jù)致傷因素和病理改變，臨床上又將顱腦損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩類，前者是暴力作用在腦組織的一瞬間就已造成的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷；而繼發(fā)性損傷為腦原發(fā)性損傷之后所產(chǎn)生的一系列病理生理改變?nèi)顼B內(nèi)血腫、腦水腫與腫脹等。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、腦震蕩

系由輕度顱腦損傷所引起的臨床綜合癥狀群，一般是在頭部受到輕度的暴力打擊后，產(chǎn)生的短暫意識(shí)喪失，隨即清醒，可有逆行性遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯變化。

2、腦挫裂傷

好發(fā)于著力點(diǎn)部位的直接損傷和對(duì)沖部位的對(duì)沖傷，以額極、顳極和腦底面多見(jiàn)。這是由于前顱底和蝶骨嵴表面粗糙不平，外力作用使對(duì)側(cè)額極和顳極撞擊其上。產(chǎn)生相對(duì)摩擦而造成損傷。而當(dāng)額部遭受打擊后，腦組織向后移動(dòng)，但由于枕葉撞擊于光滑、平坦的小腦幕及枕骨內(nèi)面上，外力得以緩沖，很少造成損傷。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的挫裂傷則因?yàn)槟X組織的變形和剪切力所造成，見(jiàn)于腦白質(zhì)和灰質(zhì)之間，以挫傷和點(diǎn)狀出血為主。

3、腦干損傷

是指中腦、橋腦和延髓的損傷，是一種嚴(yán)重的顱腦損傷，常分為兩種：原發(fā)性腦干損傷，外界暴力直接作用下造成的腦干損傷；繼發(fā)性腦干損傷，繼發(fā)于顱內(nèi)壓增高、腦缺血缺氧及因腦疝或腦水腫引起的腦干損傷。因腦干內(nèi)有腦神經(jīng)核、軀體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束通過(guò)；還有與意識(shí)狀況密切相關(guān)的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；與呼吸、循環(huán)等功能相關(guān)的生命中樞。因此，原發(fā)性腦干損傷的致殘率和病死率都很高。單獨(dú)的原發(fā)性腦干損傷少見(jiàn)，常與腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷并存。

4、丘腦下部損傷

單純丘腦下部損傷較少，大多與嚴(yán)重腦挫裂傷或腦干損傷伴發(fā)。若顱底骨折線越過(guò)蝶鞍或其附近時(shí)，常致丘腦下部損傷。當(dāng)重度沖擊傷或?qū)�沖性腦損傷時(shí)，導(dǎo)致腦底部沿縱軸猛烈前后滑動(dòng)，也可造成丘腦下部的損傷，而且往往累及垂體柄和垂體。

（二）發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致閉合性腦損傷的作用力可概括為三種：

1、接觸力

物體撞擊頭部，其產(chǎn)生的直接暴力沖擊導(dǎo)致接觸側(cè)局部腦損傷。

2、慣性力

頭部受撞擊后的減速或加速運(yùn)動(dòng)，腦組織因慣性在顱內(nèi)產(chǎn)生急速移位，與凹凸不平的顱壁或顱底撞擊、摩擦，導(dǎo)致多發(fā)性腦損傷。腦損傷可發(fā)生于著力側(cè)，也可在其對(duì)側(cè)，通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷，其對(duì)側(cè)者稱為對(duì)沖傷。例如，跌倒時(shí)枕部著地，可導(dǎo)致枕葉腦損傷，往往伴隨額葉、顳葉多發(fā)腦損傷，前者屬于沖擊傷，而后者屬于對(duì)沖傷。

3、剪切力

由于頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致腦的扭曲變形，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷，是彌漫性軸索損傷形成的主要原因。

癥狀

1、腦震蕩

（1）意識(shí)障礙：受傷后即刻發(fā)生，時(shí)間短暫，一般不超過(guò)30min。醒轉(zhuǎn)后，病人可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐和乏力等癥狀。

（2）近事遺忘：清醒后不能敘述受傷經(jīng)過(guò)，有明顯的近事遺忘但往事仍能回憶。

（3）腦震蕩后遺癥：恢復(fù)期病人常有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠等癥狀，一般在受傷后數(shù)周和數(shù)月逐漸消失。但有一些病人長(zhǎng)期存在上述癥狀有的還有記憶力下降和注意力不集中，若超過(guò)3～6個(gè)月不愈，除考慮有精神因素外還應(yīng)做進(jìn)一步檢查以排除其他繼發(fā)性損傷的可能。

（4）目前，Gennarelli與Adam等將腦震蕩劃分為以下幾個(gè)主要類型：①輕度腦震蕩：指輕度頭傷的患者，表現(xiàn)為暫時(shí)性神經(jīng)功能紊亂，無(wú)意識(shí)喪失；②典型腦震蕩：指創(chuàng)傷所致暫時(shí)且可恢復(fù)性神經(jīng)功能缺失的患者，暫時(shí)性意識(shí)喪失不超過(guò)6h。

2、腦挫裂傷

（1）意識(shí)障礙：意識(shí)障礙的程度是衡量腦挫裂傷輕重程度的客觀指標(biāo)病人傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時(shí)間由數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)月乃至遷延性昏迷不等。有些病人原發(fā)昏迷清醒后，因腦水腫或彌漫性腦腫脹，可再次昏迷，出現(xiàn)中間清醒期，容易誤診為合并顱內(nèi)血腫。一般常以傷后昏迷時(shí)間超過(guò)30min為判定腦挫裂傷的參考時(shí)限。

（2）生命體征：患者傷后除立即出現(xiàn)意識(shí)障礙外，可先出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸深慢。以后轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)癥狀。如果持續(xù)低血壓，應(yīng)注意有無(wú)復(fù)合損傷。反之，若生命體征短期內(nèi)迅即自行恢復(fù)且血壓繼續(xù)升高，脈壓加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸亦加深變慢，則應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫及（或）腦水腫、腫脹。腦挫裂傷病人體溫，亦可輕度升高，一般約38℃，若持續(xù)高熱則多伴有下丘腦損傷。

（3）頭痛、嘔吐：頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述如果傷后持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐，或一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)加重，應(yīng)究其原因，必要時(shí)可行輔助檢查以明確顱內(nèi)有無(wú)血腫。對(duì)昏迷的病人，應(yīng)注意嘔吐時(shí)可能誤吸，有引起窒息的危險(xiǎn)。

（4）癲癇：早期性癲癇多見(jiàn)于兒童，表現(xiàn)形式為癲癇大發(fā)作和局限性發(fā)作。

（5）神經(jīng)系統(tǒng)體征：依損傷的部位和程度而不同，如果僅傷及額、顳葉前端等所謂“啞區(qū)”，可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)；若是腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癱瘓、失語(yǔ)、視野缺損、感覺(jué)障礙以及局灶性癲癇等征象。腦挫裂傷早期沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征者，若在觀察過(guò)程中出現(xiàn)新的定位體征時(shí)，即應(yīng)考慮到顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性損傷的可能及時(shí)進(jìn)行檢查�；杳圆∪丝沙霈F(xiàn)不同程度的腦干反應(yīng)障礙，腦干反應(yīng)障礙的平面越低，提示病情越嚴(yán)重。

（6）腦膜刺激征：腦挫裂傷后由于蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人常有腦膜激惹征象表現(xiàn)為閉目畏光，蜷屈而臥，早期的低熱和惡心嘔吐亦與此有關(guān)。頸項(xiàng)抵抗力約于1周左右逐漸消失，如果持續(xù)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)注意有無(wú)顱頸交界處損傷或顱內(nèi)繼發(fā)感染。

3、腦干損傷

（1）意識(shí)障礙：傷后即刻出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙�；杳猿掷m(xù)時(shí)間長(zhǎng)，程度深，恢復(fù)慢，甚至持續(xù)昏迷不醒。

（2）呼吸循環(huán)功能紊亂：嚴(yán)重原發(fā)性腦干損傷，可產(chǎn)生急性呼吸功能衰竭，傷后自主呼吸立即停止，或呼吸先深而快，后漸減慢且不規(guī)則，直至完全停止。同時(shí)，循環(huán)功能亦出現(xiàn)衰竭表現(xiàn)，但比呼吸衰竭程度輕。繼發(fā)性腦干損傷的病人，多有一逐漸演變的過(guò)程，早期可有中樞代償，表現(xiàn)為血壓升高、脈搏緩而有力、呼吸深快；隨著損害進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸慢而不規(guī)則的失代償表現(xiàn)直至呼吸心跳停止。

（3）去大腦強(qiáng)直：是中腦損傷的重要表現(xiàn)之一因?yàn)橹心X水平以下的前庭核存在促進(jìn)伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)存在抑制伸肌收縮的中樞。兩者之間切斷時(shí)，便出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。表現(xiàn)為伸肌張力增高，兩上肢過(guò)伸并內(nèi)旋，下肢亦過(guò)度伸直，頭部后仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發(fā)性，重者則持續(xù)發(fā)作。

（4）眼球活動(dòng)和瞳孔變化：腦干損傷時(shí)，可有相應(yīng)的變化臨床上有定位意義。腦干損傷嚴(yán)重者、眼球固定，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失中腦損傷時(shí)，可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等、大小變化不定，腦橋損傷時(shí)，瞳孔極度縮小，光反射消失。

（5）錐體束征：包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理反射陽(yáng)性。腦干損傷后多立即出現(xiàn)雙側(cè)病理反射。但嚴(yán)重?fù)p傷處于急性休克期時(shí)，全部反射可消失。

4、丘腦下部損傷

丘腦下部是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)、以及維持意識(shí)和唾眠有重要關(guān)系，較易引起植物神經(jīng)功能紊亂，因此丘腦下部損傷的臨床表現(xiàn)既復(fù)雜又嚴(yán)重。

（1）意識(shí)障礙：下丘腦后外側(cè)區(qū)與中腦被蓋部均屬上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，維持人生理覺(jué)醒狀態(tài)，因而急性下丘腦損傷時(shí)，病人多呈嗜唾、淺昏迷或深昏迷狀態(tài)。

（2）體溫調(diào)節(jié)障礙：下丘腦具有體溫調(diào)節(jié)功能，當(dāng)下丘腦前部損害時(shí)，機(jī)體散熱功能障礙，可出現(xiàn)中樞性高熱，常驟然升起、高達(dá)41℃甚至42℃，但皮膚干燥少汗，皮膚溫度分布不均，四肢低于軀干，且無(wú)炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑亦無(wú)效。當(dāng)后部損傷出現(xiàn)產(chǎn)熱和保溫作用失靈而引起體溫過(guò)低，如合并結(jié)節(jié)部損傷可出現(xiàn)機(jī)體代謝障礙，體溫更進(jìn)一步降低，如下丘腦廣泛損傷，則體溫隨環(huán)境溫度而相應(yīng)升降。

（3）內(nèi)分泌代謝功能紊亂：下丘腦視上核和室旁核或垂體柄視上-垂體束受累，致使抗利尿素合成釋放而引起中樞性尿崩，每日尿量達(dá)4000～10000ml以上，尿比重低于1.005。下丘腦-垂體-靶腺軸的功能失調(diào)，可出現(xiàn)糖脂肪代謝的失調(diào)，尤其是糖代謝的紊亂，表現(xiàn)為持續(xù)血糖升高，常與水代謝紊亂并存，可出現(xiàn)“高滲高糖非酮?jiǎng)倩杳浴�，病人極易死亡。

（4）自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：下丘腦的自主神經(jīng)中樞受損，可出現(xiàn)血壓波動(dòng)，或高或低，以低血壓多見(jiàn)。血壓不升伴低體溫常是預(yù)后不良的征兆。呼吸功能紊亂表現(xiàn)為呼吸淺快或減慢。視前區(qū)損害，可發(fā)生急性神經(jīng)元性肺水腫。消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為急性胃粘膜病變，引起上消化道出血。重者可出現(xiàn)胃、十二指腸穿孔。

（5）局部神經(jīng)體征：主要是鞍區(qū)附近的腦神經(jīng)受累體征，包括視神經(jīng)、視束、滑車神經(jīng)等。

并發(fā)癥

1、高熱

常見(jiàn)原因?yàn)槟X干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧，加重腦的損害，故需采取積極降溫措施。常用物理降溫法有冰帽或頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或敷冰水毛巾等。如體溫過(guò)高，物理降溫?zé)o效或引起寒戰(zhàn)時(shí)，需采用冬眠療法。冬眠藥物可降低血管張力，并使咳嗽反射減弱，故需注意掌握好劑量以維持血壓；為保證呼吸道通暢及吸痰，常需行氣管切開(kāi)。

2、躁動(dòng)

觀察期間的傷員突然變得躁動(dòng)不安，常為意識(shí)惡化的預(yù)兆，提示有顱內(nèi)血腫或腦水腫的可能；意識(shí)模糊的病人出現(xiàn)躁動(dòng)，可能為疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留、體位或環(huán)境不適等原因引起，需先尋找其原因做相應(yīng)的處理，然后才考慮給予鎮(zhèn)靜劑。

3、蛛網(wǎng)膜下隙出血

為腦裂傷所致。有頭痛、發(fā)熱及頸強(qiáng)直等表現(xiàn)，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥作為對(duì)癥治療。傷后2～3天當(dāng)傷情趨于穩(wěn)定后，為解除頭痛，可每日或隔日做腰椎穿刺，放出適量血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。受傷早期當(dāng)顱內(nèi)血腫不能排除或顱內(nèi)壓明顯增高腦疝不能排除時(shí)，禁忌做腰椎穿刺，以免促使腦疝形成或加重腦疝。

4、外傷性癲癇

任何部位腦損傷都可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。早期（傷后1個(gè)月以內(nèi)）癲癇發(fā)作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網(wǎng)膜下隙出血、顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷等；晚期癲癇（傷后1個(gè)月以上）發(fā)作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內(nèi)囊腫、蛛網(wǎng)膜炎、感染及異物等引起。苯妥英鈉每次0.1g，每日三次用于預(yù)防發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)用地西泮10～20mg靜脈緩慢注射，如未能制止抽搐，需再重復(fù)注射，直至制止抽搐，然后將安定加入10%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈滴注，每日用量不超過(guò)1OOmg，連續(xù)3日。癲癇完全控制后，應(yīng)繼續(xù)服藥1～2年，必須逐漸減量后才能停藥。突然中斷服藥，常是癲癇發(fā)作的誘因。腦電圖尚有棘波、棘慢波或陣發(fā)性慢波存在時(shí)，不應(yīng)減量或停藥。

5、消化道出血

為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍所致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。除了輸血補(bǔ)充血容量、停用激素外，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg靜脈注射，每8～12小時(shí)1次，直至出血停止，然后用H₂受體拮抗劑雷尼替丁0.4g或西咪替丁0.8g靜脈滴注。每日1次，連續(xù)3～5天。

6、尿崩

為下丘腦受損所致，尿量每日﹥4000ml，尿比重﹤1.005。給予垂體后葉素，首次2.5～5U皮下注射，記錄每小時(shí)尿量，如超過(guò)200ml/h時(shí)，追加1次用藥，也可采用醋酸去氨加壓素靜脈注射、口服或鼻滴劑，較長(zhǎng)時(shí)間不愈者，可肌注長(zhǎng)效的鞣酸加壓素油劑。尿量增多期間，需注意補(bǔ)鉀（按每1000ml尿量補(bǔ)充1g氯化鉀計(jì)算），定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。意識(shí)清楚的傷員因口渴能自行飲水補(bǔ)充，昏迷傷員則需根據(jù)每小時(shí)尿量調(diào)整靜脈或鼻飼的補(bǔ)液量。

7、急性神經(jīng)源性肺水腫

可見(jiàn)于下丘腦和腦干損傷。主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；血?dú)夥治鲲@示PaO₂降低和PCO₂升高。病人應(yīng)取頭胸稍高位，雙下肢下垂，以減小回心血量；氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢，吸入經(jīng)過(guò)水封瓶?jī)?nèi)95%乙醇的40%～60%濃度氧，以消除泡沫；最好是用呼吸機(jī)輔助呼吸，行呼氣終末正壓換氣；并給予呋塞米40mg、地塞米松1Omg、毛花糖苷丙（西地蘭）0.4mg和50%葡萄糖40mg靜脈注射，以增加心輸出量、改善肺循環(huán)和減輕肺水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、腦震蕩

腰穿測(cè)壓在正常范圍、腦脊液沒(méi)有紅細(xì)胞。

2、腦挫裂傷

腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查有紅細(xì)胞，可與腦震蕩鑒別，同時(shí)能夠測(cè)定顱內(nèi)壓及引流血性腦脊液。對(duì)有明顯顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)忌腰穿檢查，以免促發(fā)腦疝。腰椎穿刺僅用于無(wú)明顯顱內(nèi)高壓的腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血的住院病人。

3、腦干損傷

原發(fā)性腦干損傷顱內(nèi)壓正�；蜉p度升高，腦脊液正�；虺恃�性。

4、丘腦下部損傷

（1）尿崩癥患者每日尿量超過(guò)4000ml，尿比重低于1.005。

（2）化驗(yàn)檢査血糖常超過(guò)33.6mol/L，血滲透壓超過(guò)320mol/L，尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，酮體陰性或弱陽(yáng)性。

（3）大便呈黑色，血常規(guī)可見(jiàn)HGB下降。

（4）呼吸節(jié)律不齊，血?dú)夥治霎惓！?/p>

診斷要點(diǎn)

1、腦震蕩

診斷主要以顱腦受傷史，傷后短暫意識(shí)改變，近事遺忘及無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征為依據(jù)。目前尚無(wú)直接、客觀的診斷依據(jù)。因此，臨床上需通過(guò)各種輔助檢查方法，來(lái)鑒別和排除腦挫裂傷，彌漫性軸索損傷和遲發(fā)性顱內(nèi)繼發(fā)病變。

2、腦挫裂傷

腦挫裂傷病人往往有意識(shí)障礙，常給神經(jīng)系統(tǒng)檢查帶來(lái)困難。對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征的病人，可根據(jù)定位征象和昏迷情況，判斷受損部位和程度。凡意識(shí)障礙嚴(yán)重，對(duì)外界刺激反應(yīng)差的病人，即使有神經(jīng)系統(tǒng)缺損存在，也很難確定。尤其是有多處腦挫裂傷或腦深部損傷的病人、定位診斷困難，常需依靠CT掃描及其他必要的輔助撿查作出確切的診斷。

3、腦干損傷

傷后立即昏迷并進(jìn)行性加深，瞳孔大小多變，早期發(fā)生呼吸、循環(huán)功能紊亂，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直及雙側(cè)病理反射，是原發(fā)性腦干損傷的典型表現(xiàn)。但由于皮質(zhì)以下至腦干各平面受損程度和范圍不一其臨床表現(xiàn)亦各異。因此可從某些生理反射或病理反射的隱現(xiàn)，來(lái)判斷腦干受損的部位，用以指導(dǎo)臨床、推測(cè)預(yù)后。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，腦干損傷的診斷并不困難、但往往與腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫同時(shí)并發(fā)，臨床癥狀相互重疊。原發(fā)性腦干損傷應(yīng)與繼發(fā)性腦干損傷區(qū)別，主要根據(jù)癥狀和體征出現(xiàn)的早晚來(lái)判斷。繼發(fā)性腦干損傷的癥狀和體征多在傷后逐漸產(chǎn)生，與原發(fā)性腦干損傷不同。對(duì)可疑病例要輔以CT、MRI檢查，以免遺漏顱內(nèi)血腫。

4、丘腦下部損傷

一般認(rèn)為，只要臨床出現(xiàn)上述典型丘腦下部損傷的征象，即可診斷為丘腦下部損傷。近年來(lái)，CT和MRI檢查明顯提高了丘腦下部損傷的診斷水平。

鑒別診斷

治療

涉及的問(wèn)題很多，重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭(zhēng)取良好的療效。對(duì)原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對(duì)已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護(hù)理和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對(duì)腦組織和機(jī)體的進(jìn)一步危害。

1、腦損傷的分級(jí)

分級(jí)的目的是為了便于制訂診療常規(guī)、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，并對(duì)傷情進(jìn)行鑒定。

（1）按傷情輕重分級(jí)：①輕型（Ⅰ級(jí)），主要指單純腦震蕩，有或無(wú)顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變；②中型（Ⅱ級(jí)），主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下隙出血，無(wú)腦壓征，昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有輕度生命體征改變；③重型（Ⅲ級(jí)），主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變。

（2）Glasgow昏迷評(píng)分法：將意識(shí)障礙6小時(shí)以上，處于13～15分者定為輕度，8～12分為中度，3～7分為重度。無(wú)論哪一種分級(jí)方法，均必須與腦損傷的病理變化、臨床觀察和CT檢查等相聯(lián)系，以便動(dòng)態(tài)全面地反映傷情。例如受傷初期表現(xiàn)為單純腦震蕩屬于輕型的傷員，在觀察過(guò)程中可因顱內(nèi)血腫而再次昏迷，成為重型；由CT檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)小血腫，無(wú)中線結(jié)構(gòu)移位，在受傷初期僅短暫昏迷或無(wú)昏迷，觀察期間也無(wú)病情改變，屬于中型；早期屬于輕、中型的傷員，6小時(shí)以內(nèi)的CT檢查無(wú)顱內(nèi)血腫，其后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫，并有中線結(jié)構(gòu)明顯移位，此時(shí)盡管意識(shí)尚清楚，已屬重型。

2、急診處理要求

（1）輕型（Ⅰ級(jí)）

①留急診室觀察24小時(shí)。

②觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化。

③顱骨X線攝片，必要時(shí)做頭顱CT檢查。

④對(duì)癥處理。

⑤向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。

（2）中型（Ⅱ級(jí)）

①意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察48～72小時(shí)，有意識(shí)障礙者需住院。

②觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化。

③顱骨X線攝片，頭部CT檢查。

④對(duì)癥處理。

⑤有病情變化時(shí)，頭部CT復(fù)查，做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

（3）重型（Ⅲ級(jí)）

①需住院或在重癥監(jiān)護(hù)病房觀察。

②觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。

③選用頭部CT監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或腦誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。

④積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓。

⑤注重昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢。

⑥有手術(shù)指征者盡早手術(shù)；已有腦疝時(shí)，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù)。

3、昏迷病人的護(hù)理與治療

長(zhǎng)期昏迷多因較重的原發(fā)性腦損傷或繼發(fā)性腦損傷未能及時(shí)處理所致�；杳云陂g如能防止各種并發(fā)癥，保持內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定，使機(jī)體不再受到腦缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)障礙或水、電解質(zhì)紊亂等不利因素影響，則相當(dāng)一部分患者可望爭(zhēng)取較好的預(yù)后。

（1）呼吸道：保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。在現(xiàn)場(chǎng)急救和運(yùn)送過(guò)程中需注意清除呼吸道分泌物，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸，深昏迷者需抬起下頜，或?qū)⒀释�氣管放入口咽腔，以免舌根后墜阻礙呼吸。估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)不能清醒者，宜盡早行氣管插管或氣管切開(kāi)。呼吸減弱，潮氣量不足者，應(yīng)及早用呼吸機(jī)輔助呼吸，依靠血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，調(diào)整和維持正常呼吸。及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持吸入空氣的濕度和溫度。注意消毒隔離與無(wú)菌操作以及定期做呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等措施，是防治呼吸道感染的關(guān)鍵。

（2）頭位與體位：頭部升高15o有利于腦部靜脈回流，對(duì)腦水腫的治療有幫助。為預(yù)防褥瘡，必須堅(jiān)持采用定時(shí)翻身等方法，不斷變更身體與床褥接觸的部位，以免骨突出部位的皮膚持續(xù)受壓缺血。

（3）營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)障礙將降低機(jī)體的免疫力和修復(fù)功能，易于發(fā)生或加劇并發(fā)癥。早期采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，如靜脈輸入20%脂肪乳劑、7%氨基酸、20%葡萄糖與胰島素以及電解質(zhì)、維生素等，以維護(hù)需要；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，即可采用腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步代替靜脈途徑，通過(guò)鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營(yíng)養(yǎng)；超過(guò)1個(gè)月以上的腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可考慮行胃造瘺術(shù)，以避免鼻、咽、食管的炎癥和糜爛。腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除可應(yīng)用牛奶、蛋黃、糖等混合膳外，也可用商品制劑，通常以酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精為基質(zhì)，含各種維生素和微量元素�？偀崃亢偷鞍踪|(zhì)，成人每日約8400kJ（2000keal）和lOg氮的供應(yīng)即可，有高熱、感染、肌張力增高或癲癇時(shí)，需酌情增加。定時(shí)測(cè)量體重和肌豐滿度、監(jiān)測(cè)氮平衡、血漿白蛋白、血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)以及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等免疫學(xué)測(cè)試，以及時(shí)調(diào)整熱量和各種營(yíng)養(yǎng)成分的供應(yīng)。

（4）尿潴留：長(zhǎng)期留量導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。盡可能采用非導(dǎo)尿方法，如在膀胱尚未過(guò)分膨脹時(shí)，用熱敷、按摩來(lái)促使排尿；必須導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，選擇優(yōu)質(zhì)硅膠帶囊導(dǎo)尿管，并盡早拔除導(dǎo)尿管，留置時(shí)間不宜超過(guò)3～5天；經(jīng)常檢查尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。需要長(zhǎng)期導(dǎo)尿者，可考慮行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，以減輕泌尿系感染。

（5）促蘇醒：關(guān)鍵在于早期防治腦水腫和及時(shí)解除顱內(nèi)壓增高，并避免缺氧、高熱、癲癇、感染等不良因素對(duì)腦組織的進(jìn)一步危害；病情穩(wěn)定后如仍未清醒，可選用胞二磷膽堿、乙醚谷酰胺、氯脂醒、克腦迷以及能量合劑等藥物或高壓氧艙治療，對(duì)一部分傷員的蘇醒可有幫助。

4、腦水腫的治療

（1）脫水療法：適用于病情較重的腦挫裂傷，有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，腰椎穿刺或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)壓力偏高，CT發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷合并腦水腫以及手術(shù)治療前后。常用的藥物為甘露醇、呋塞米（速尿）及清蛋白等。在應(yīng)用脫水療法過(guò)程中，需適當(dāng)補(bǔ)充液體與電解質(zhì)，維持正常尿量，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、酸堿平衡及腎功能等。應(yīng)用甘露醇時(shí)，可能出現(xiàn)血尿，并需注意其一過(guò)性的血容量增加可能使原有隱匿型心臟病患者發(fā)生心衰。

（2）激素：皮質(zhì)激素用于重型腦損傷，其防治腦水腫作用不甚確定；如若使用，以盡早、短期使用為宜。用藥期間可能發(fā)生消化道出血或加重感染，宜同時(shí)應(yīng)用H₂受體拮抗劑如雷尼替丁等及大劑量抗生素。

（3）過(guò)度換氣：適用于重度腦損傷早期，已行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)者。靜脈給予肌松劑后，借助呼吸機(jī)做控制性過(guò)度換氣，使血CO₂分壓降低，促使腦血管適度收縮，從而降低了顱內(nèi)壓。

（4）其他：曾用于臨床的尚有氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療等。

5、手術(shù)治療

閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對(duì)顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。由于CT檢查在臨床診斷和觀察中廣泛應(yīng)用，已改變了以往的“血腫即是手術(shù)指征”的觀點(diǎn)。一部分顱內(nèi)血腫病人，在有嚴(yán)格觀察及特殊監(jiān)測(cè)的條件下，應(yīng)用脫水等非手術(shù)治療，可取得良好療效。顱內(nèi)血腫可暫不手術(shù)的指征為：無(wú)意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，或雖有意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀但已見(jiàn)明顯減輕好轉(zhuǎn)；無(wú)局灶性腦損害體征；且CT檢查所見(jiàn)血腫不大（幕上者﹤40ml，幕下者﹤10ml），中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位，也無(wú)腦室或腦池明顯受壓情況；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)壓力＜2.7kPa（270mmH₂O）。上述傷員在采用脫水等治療的同時(shí)，需嚴(yán)密觀察及特殊監(jiān)測(cè)，并做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備，如備血、剃頭等，一旦有手術(shù)指征，即可盡早手術(shù)。

顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征為：①意識(shí)障礙程度逐漸加深；②顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kPa（270mmH₂O）以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；③有局灶性腦損害體征；④尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上者﹥40ml，幕下者﹥10ml），或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯（移位＞1cm）、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者，顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應(yīng)放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征。

重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征為：①意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；②CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓；③在脫水等治療過(guò)程中病情惡化者。

凡有手術(shù)指征者皆應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以便盡早地去除顱內(nèi)壓增高的病因和解除腦受壓。已經(jīng)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象時(shí)，更應(yīng)力爭(zhēng)在30分鐘，最遲1小時(shí)內(nèi)將血腫清除或去骨瓣減壓；超過(guò)3小時(shí)者，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

常用的手術(shù)方式有以下幾種。

（1）開(kāi)顱血腫清除術(shù)：術(shù)前經(jīng)CT檢查血腫部位明確者，可直接開(kāi)顱清除血腫。對(duì)硬腦膜外血腫，骨瓣應(yīng)大于血腫范圍，以便于止血和清除血腫。遇到腦膜中動(dòng)脈主干出血，止血有困難時(shí)，可向顱中凹底尋找棘孔，用小棉球?qū)⒓�孔堵塞而止血。術(shù)前已有明顯腦疝征象或CT檢查中線結(jié)構(gòu)有明顯移位者，盡管血腫清除后當(dāng)時(shí)腦未膨起，也應(yīng)將硬腦膜敞開(kāi)并去骨瓣減壓，以減輕術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高。對(duì)硬腦膜下血腫，在打開(kāi)硬腦膜后，可在腦壓板協(xié)助下用生理鹽水沖洗方法將血塊沖出，由于硬腦膜下血腫常合并腦挫裂傷和腦水腫，所以清除血腫后，不縫合硬腦膜并去骨瓣減壓。對(duì)腦內(nèi)血腫，因多合并腦挫裂傷與腦水腫，穿刺或切開(kāi)皮質(zhì)達(dá)血腫腔清除血腫后，不縫合硬腦膜并去骨瓣減壓為宜。

（2）去骨瓣減壓術(shù)：用于重度腦挫裂傷合并腦水腫有手術(shù)指征時(shí)，做大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，敞開(kāi)硬腦膜并去骨瓣減壓，同時(shí)還可清除挫裂糜爛及血循環(huán)不良的腦組織，作為內(nèi)減壓術(shù)。對(duì)于病情較重的廣泛性腦挫裂傷或腦疝晚期已有嚴(yán)重腦水腫存在者，可考慮行兩側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。

（3）鉆孔探查術(shù)：已具備傷后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)再昏迷等手術(shù)指征，因條件限制術(shù)前未能做CT檢查，或就診時(shí)腦疝十分明顯，已無(wú)時(shí)間做CT檢查，鉆孔探查術(shù)是有效的診斷和搶救措施。鉆孔在瞳孔首先擴(kuò)大的一側(cè)開(kāi)始，或根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭皮傷痕、顱骨骨折的部位來(lái)選擇；多數(shù)鉆孔探查需在兩側(cè)多處進(jìn)行。通常先在顳前部（翼點(diǎn)）鉆孔，如未發(fā)現(xiàn)血腫或疑其他部位還有血腫，則依次在額頂部、眉弓上方、顳后部以及枕下部分別鉆孔。注意鉆孔處有無(wú)骨折，如鉆透顱骨后即見(jiàn)血凝塊，為硬腦膜外血腫；如未見(jiàn)血腫則稍擴(kuò)大骨孔，以便切開(kāi)硬腦膜尋找硬腦膜下血腫，做腦穿刺或腦室穿刺，尋找腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫。發(fā)現(xiàn)血腫后即做較大的骨瓣或擴(kuò)大骨孔以便清除血腫和止血；在大多數(shù)情況下，需敞開(kāi)硬腦膜并去骨瓣減壓，以減輕術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高。

（4）腦室引流術(shù)：腦室內(nèi)出血或血腫如合并腦室擴(kuò)大，應(yīng)行腦室引流術(shù)。腦室內(nèi)主要為未凝固的血液時(shí)，可行顱骨鉆孔穿刺腦室置管引流；如主要為血凝塊時(shí)，則行開(kāi)顱術(shù)，切開(kāi)皮質(zhì)進(jìn)入腦室清除血腫后置管引流。

（5）鉆孔引流術(shù)：對(duì)慢性硬腦膜下血腫，主要采取顱骨鉆孔，切開(kāi)硬腦膜到達(dá)血腫腔，置管沖洗清除血腫液。血腫較小者行頂部鉆孔引流術(shù)，血腫較大者可行頂部和顳部雙孔引流術(shù)。術(shù)后引流48～72小時(shí)。病人取頭低臥位，并給予較大量的生理鹽水和等滲溶液靜脈滴注，以促使原受壓腦組織膨起復(fù)位，消除死腔。

日常護(hù)理

1、現(xiàn)場(chǎng)急救

（1）暢通呼吸道，盡快清除口腔及鼻咽部嘔吐物或血塊，將病人側(cè)臥或放置口咽通氣導(dǎo)管，必要時(shí)做氣管切開(kāi)。禁用嗎啡鎮(zhèn)痛，以防呼吸抑制。

（2）及時(shí)傷口處理，單純頭皮出血可在清創(chuàng)后加壓包扎止血。盡早進(jìn)行全身抗感染治療及破傷風(fēng)預(yù)防注射。

（3）防治休克，一旦出現(xiàn)休克征象，應(yīng)立即查明有無(wú)顱外部位損傷，病人應(yīng)平臥，注意保暖，補(bǔ)充血容量，并尋找其他合并傷。

（4）做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄受傷、意識(shí)、瞳孔變化、生命體征、肢體活動(dòng)等情況，檢查判斷傷情及急救處理過(guò)程和效果。傷員應(yīng)及時(shí)護(hù)送至醫(yī)院作迸一步的處理。

2、病情觀察

嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，如有異常及時(shí)處理。當(dāng)病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安等高顱壓癥狀時(shí)，迅速建立靜脈通路，給予20%甘露醇250ml，根據(jù)醫(yī)囑同時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于躁動(dòng)不安、去大腦強(qiáng)直病人，應(yīng)注意安全保護(hù)，防止意外發(fā)生。禁止輕易使用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情變化。實(shí)施鉆孔引流術(shù)后的病人，注意觀察引流液的量、色，并及時(shí)記錄，注意觀察引流袋的位置、引流管是否通暢，更換引流管時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作，防止感染。

3、健康教育

對(duì)癲癇病人指導(dǎo)其正確按時(shí)服藥，不可私自停藥，有條件者定期做藥物血濃度測(cè)定。肢體癱瘓的病人，指導(dǎo)其正確的功能位保持方法，鼓勵(lì)其進(jìn)行肢體康復(fù)運(yùn)動(dòng)。合理膳食。并保持大便通暢；注意保暖，尤其是長(zhǎng)期臥床、體質(zhì)虛弱者，避免發(fā)生呼吸道感染；保持情緒穩(wěn)定，配合治療與康復(fù)；保持室內(nèi)空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)。加強(qiáng)疾病監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)頭暈、嘔吐、視力模糊等異�，F(xiàn)象，及時(shí)就診。

防治措施