化膿性心包炎（purulentpericarditis）是由化膿性細(xì)菌感染心包引起的炎癥，細(xì)菌可由鄰近或遠(yuǎn)處臟器播散而致，常見于肺炎、膿胸、膈下膿腫等患者。

流行病學(xué)

化膿性心包炎的致病菌有地域性區(qū)別。在發(fā)展中國家，如新幾內(nèi)亞、馬來西亞等國仍以金黃色葡萄球菌多見。而在西方發(fā)達(dá)國家則以流感嗜血桿菌為多見。在我國也以金黃色葡萄球菌為多見。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院曾收治24例急性化膿性心包炎中，近50%病例的心包膿液中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。

Adebo報(bào)道的一組化膿性心包炎病例中，支氣管肺炎引起者占69%，膿性肌炎占18%，骨髓炎占13%。美國約翰·霍普金斯醫(yī)院統(tǒng)計(jì)了從1889～1975年在200例化膿性心包炎尸檢病例中發(fā)現(xiàn)肺部感染直接擴(kuò)散者、血源播散者占52%、22%，心肌膿腫、心內(nèi)膜炎引起者占15%，胸外傷引起者占9%，而膈下感染引起者僅占2%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

心包化膿性感染常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感嗜血杄菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌等。銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌、沙門菌、土拉巴斯德菌、克雷伯桿菌等較為少見。非細(xì)菌引起者還有放線菌、麥芽菌、阿米巴等。

（二）發(fā)病機(jī)制

常見的感染傳播途徑：①鄰近器官的感染擴(kuò)散，如肺炎、膿胸、縱隔膿腫、心內(nèi)膜炎等傳播至心包；②經(jīng)血源播散，常見的原發(fā)感染灶有骨髓炎、腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、中耳炎、膿性肌炎等；③膈下膿腫或肝膿腫穿透膈肌蔓延至心包。以肺部感染直接擴(kuò)散者為最多見。

癥狀

1、癥狀

病人常感胸痛�；�膿性心包炎由于全身毒血癥及心臟壓塞而呈現(xiàn)一系列癥狀，如全身不適、發(fā)熱、畏寒、胸痛、心悸、氣短、食欲缺乏，有時(shí)可出現(xiàn)腹痛、嘔吐。若有原發(fā)感染灶，則可出現(xiàn)該部位的感染癥狀。

2、體征

部分病人發(fā)病早期心前區(qū)可聽到心包摩擦音。隨著心包腔膿液積聚，心包腔內(nèi)壓力迅速增加，臨床上出現(xiàn)惡性心臟壓塞的一系列征象，如頸靜脈怒張、心動(dòng)過速、呼吸困難、心濁音界擴(kuò)大、心音弱遠(yuǎn)、脈壓差小及肝腫大等，奇脈常見于嬰兒，成人較少見。

并發(fā)癥

本病易出現(xiàn)心包壓塞、心包縮窄和假性心室壁瘤等并發(fā)癥。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)檢查

有明顯的白細(xì)胞增多伴核左移。

2、心包液檢查

呈膿性，多核白細(xì)胞增高，糖定量水平降低、蛋白含量增高。心包液細(xì)胞學(xué)檢查和需氧、厭氧培養(yǎng)約半數(shù)以上可發(fā)現(xiàn)致病菌生長，以金黃色葡萄球菌最常見。

3、乳酸脫氫酶（LDL）檢測

明顯增高。

4、血培養(yǎng)或傷口分泌物培養(yǎng)

有細(xì)菌生長，能為膿毒敗血癥等感染性疾病提供依據(jù)。

診斷要點(diǎn)

凡有敗血癥或存在相關(guān)的基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)不能予以適當(dāng)解釋的呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降及心動(dòng)過速等，應(yīng)考慮到并發(fā)化膿性心包炎的可能。診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、X線和心臟超聲檢查等加以綜合分析后做出。心包積液的檢查能確診。

鑒別診斷

1、病毒性心包炎

病原體多為柯薩奇病毒、�？刹《尽⑾俨《�、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、流感病毒、細(xì)小病毒B19型、甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV等；病原學(xué)診斷為PCR或原位雜交；易患因素未知；臨床特點(diǎn)與急性心包炎相同，常有低熱；心包積液量不定，一般較少，外觀呈漿液性或含血漿液性，積液檢查可見淋巴細(xì)胞活躍，巨噬細(xì)胞稀少，ADA（-）；心臟壓塞較少。

2、結(jié)核性心包炎

病原體為結(jié)核分枝桿菌；病原學(xué)診斷為Ziehl-Neelsen，auraminO染色，結(jié)核桿菌培養(yǎng)，PCR；易患因素為貧窮，應(yīng)用免疫抑制劑，HIV感染；臨床特點(diǎn)為低熱；心包積液量不定，一般較多，外觀為含血漿液性，積液檢查可見中等量粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，ADA（+）（＞40U/ml）；心臟壓塞常見。

3、（自身）免疫性心包炎

（自身）免疫性心包炎是沒有病毒或細(xì)菌的情況下的自身免疫過程；病原學(xué)診斷為心包和心外膜的免疫球蛋白結(jié)合試驗(yàn)，嗜心肌病抗體陰性；易患因素與自身免疫失衡有關(guān)；臨床特點(diǎn)為低熱；心包積液量不定，外觀呈漿液性，積液檢查可見淋巴細(xì)胞活躍，巨噬細(xì)胞稀少，ADA（－）；心臟壓塞較少。

4、其他

應(yīng)和充血性心力衰竭、心肌炎、心肌病、心肌梗死、急腹癥、感染性心內(nèi)膜炎等鑒別。

治療

（一）治療

1、術(shù)前準(zhǔn)備

由于膿毒敗血癥及心臟壓塞引起的病理生理變化，病人常陷于全身衰竭狀態(tài)，術(shù)前應(yīng)予積極的支持療法。靜脈輸入大劑量病原菌敏感抗生素，以控制感染。同時(shí)予以高蛋白飲食，維持水和電解質(zhì)平衡，以改善全身情況。對于明顯有心臟壓塞者應(yīng)行心包穿刺減壓，為手術(shù)做準(zhǔn)備。常用的心包穿刺途徑有胸骨旁和胸骨劍突下2種徑路。

2、外科手術(shù)

化膿性心包炎診斷明確后，應(yīng)立即手術(shù)治療，有效地排出心包腔積膿，減輕毒血癥狀。手術(shù)方式有心包造口引流術(shù)及心包部分切除術(shù)。

（1）心包造口引流術(shù)：診斷明確后立即施行，常用的手術(shù)徑路有胸骨劍突下徑路和胸骨旁肋床徑路2種。手術(shù)適應(yīng)證包括病人有持續(xù)發(fā)冷發(fā)熱等全身中毒狀；心包腔內(nèi)膿液增長迅速或黏稠，穿刺不能有效地引流積膿；或出現(xiàn)心臟壓塞征象者，均應(yīng)迅速施行心包造口引流術(shù)。

（2）心包部分切除術(shù)：適應(yīng)證包括膿液迅速增加致心臟壓塞，穿刺治療難于奏效者；膿液黏稠或大量膿塊及纖維素附著心臟表面，或在心包腔內(nèi)形成多個(gè)膿腔，心包切開引流無效者；抗生素及穿刺治療后仍出現(xiàn)持續(xù)高熱等中毒癥狀。

3、術(shù)后處理

（1）術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用高效廣譜抗生素，控制感染。并繼續(xù)予以支持療法，改善全身情況。

（2）施行心包造口引流術(shù)后應(yīng)保持引流通暢，定期沖洗膿腔。必要時(shí)，嚴(yán)密消毒后手指伸入心包腔內(nèi)分離粘連及分隔的小膿腔。應(yīng)用鏈激酶溶液沖洗膿腔時(shí)應(yīng)注意觀察有無出血情況。

（3）經(jīng)左前胸徑路施行心包部分切除，術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間宜稍長，待左肺復(fù)張，胸腔無積液、無感染征象再拔管。

（4）心包造口引流術(shù)后可發(fā)生心包縮窄，短者可在2周內(nèi)發(fā)生，長者數(shù)年后發(fā)生，通常在術(shù)后8周內(nèi)發(fā)生，因此心包造口引流術(shù)后應(yīng)長期隨訪，一旦發(fā)生心包縮窄須再次手術(shù)行心包部分切除術(shù)。

（二）預(yù)后

化膿性心包炎是一種可以危及生命的嚴(yán)重疾病，尤其是兒童。單純應(yīng)用抗生素治療化膿性心包炎死亡率高達(dá)66%～82%，未經(jīng)治療者死亡率高達(dá)100%。聯(lián)合應(yīng)用心包穿刺和抗生素可使死亡率降至36%，外科引流和抗生素合并應(yīng)用則可使死亡率進(jìn)一步降至20%左右。但部分心包造口引流病例晚期發(fā)生心包縮窄，需再次行心包切除術(shù)。

日常護(hù)理

1、合理飲食，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)。

2、注意休息，防寒保暖，預(yù)防感冒。

防治措施

積極有效的治療原發(fā)病，治療肺炎球菌性肺炎和膿胸。