流行病學(xué)

靜脈途徑治療惡性腫瘤是雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的主要危險(xiǎn)因素，頜骨壞死的發(fā)生率約為1%～10%，口服雙膦酸鹽藥物所致頜骨壞死的發(fā)生率則低得多，小于1%。局部危險(xiǎn)因素包括解剖因素，頜骨皮質(zhì)外突且覆蓋軟組織較薄的部位容易發(fā)生；各種牙及牙槽骨手術(shù)，如牙拔除術(shù)、牙種植術(shù)、根尖周手術(shù)及牙周手術(shù)導(dǎo)致牙槽骨損傷等，其中拔牙是最常見的誘因。有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈途徑給予雙膦酸鹽后，牙及牙槽突手術(shù)后發(fā)生頜骨壞死的幾率明顯增高；局部危險(xiǎn)因素還包括牙周及牙齒本身的病變。全身危險(xiǎn)因素包括人種（有報(bào)道稱高加索人種易感）、高齡、惡性腫瘤、化療、糖皮質(zhì)激素等。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死是一種多因素疾病，包括破骨細(xì)胞受抑制、血管生成減少、直接組織毒性、骨微裂隙、炎癥和感染等。

（二）發(fā)病機(jī)制

雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為雙膦酸鹽藥物抑制破骨細(xì)胞（損害骨骼自然改建過程）和抑制血管生成（減慢軟硬組織損傷的愈合過程）是發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

癥狀

頜骨壞死進(jìn)展緩慢，初期表現(xiàn)為頜骨病變部位間歇性或持續(xù)針刺樣疼痛、黏膜腫脹、紅斑和潰瘍。后期可出現(xiàn)牙齦腫脹、牙齒疼痛、松動(dòng)、脫落或被拔除。拔牙創(chuàng)不愈合，嚴(yán)重時(shí)局部牙槽骨暴露于口腔中，周圍軟組織紅腫溢膿。口內(nèi)外有瘺道相通，瘺口溢膿，可有明顯口臭。后期可出現(xiàn)病理性骨折�；颊叱０橛畜w質(zhì)衰弱、營養(yǎng)不良、消瘦和貧血等全身癥狀。

并發(fā)癥

可并發(fā)頜骨病理性骨折、貧血等癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查

病理活檢應(yīng)慎重選擇，因?yàn)榛顧z操作本身就可以造成頜骨損傷，傷口無法正常愈合。組織學(xué)表現(xiàn)為死骨中有細(xì)菌定植和肉芽組織，周圍骨血管化程度降低，成骨細(xì)胞數(shù)量減少。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)患者既往腫瘤治療史、腫瘤病理類型、雙膦酸鹽藥物治療史以及臨床表現(xiàn)，不難對(duì)雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死作出診斷。

鑒別診斷

主要和其他骨感染壞死疾病鑒別，例如放射性骨壞死、骨髓炎性骨壞死、激素誘導(dǎo)性骨壞死以及腫瘤的骨轉(zhuǎn)移灶。

治療

目前尚缺乏有效的治療措施。

1、治療方案

常采用保守性清創(chuàng)、止痛、控制感染、使用含漱液以保持口腔衛(wèi)生等措施。

由于上下頜骨均受雙膦酸鹽藥物的損害，不易確定骨骼壞死的確切邊界。應(yīng)及時(shí)去除松動(dòng)的死骨或?qū)�軟組織產(chǎn)生持續(xù)性不良刺激的死骨。暴露在死骨中的有癥狀的患牙可以拔除。如發(fā)生病理性骨折，應(yīng)行局部截骨，并用重建鈦板予以固定。值得注意的是，手術(shù)清創(chuàng)有時(shí)可能加速骨壞死的進(jìn)程，使病變區(qū)擴(kuò)大。

全身情況允許的話，一般應(yīng)停止使用雙膦酸鹽藥物，但中止藥物治療后并不能很快控制頜骨壞死進(jìn)程。長期停用雙膦酸鹽藥物后，可使病情逐步趨于穩(wěn)定，并降低新發(fā)病變的風(fēng)險(xiǎn)，減輕臨床癥狀。

其外科治療方案應(yīng)相對(duì)保守，其目的是緩解局部癥狀。治療方法包括：

（1）非手術(shù)治療：即使用含漱劑、止痛藥和抗生素治療。

（2）手術(shù)治療：一種為局部保守治療，去除松動(dòng)的死骨或?qū)χ車�軟組織造成刺激的暴露死骨，但不要過分剝離軟組織和干擾軟組織愈合；另一種為截骨治療，包括方塊截骨或區(qū)段截骨，盡可能去除壞死骨組織，然后選擇重建接骨板橋接固定或植骨修復(fù)骨缺損。

2、治療原則

美國口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會(huì)針對(duì)病變的不同階段，提出了相應(yīng)的治療原則。

具有罹患本病風(fēng)險(xiǎn)的患者：即接受雙膦酸鹽治療的患者，即使無明顯暴露的死骨，亦被認(rèn)為具有患病風(fēng)險(xiǎn)。這類患者不需治療，但應(yīng)告知其存在患病的風(fēng)險(xiǎn)。

（1）0期：無死骨暴露，可能存在下頜疼痛等表現(xiàn)。可使用止痛藥和抗生素治療。

（2）一期：可見暴露的死骨，但無疼痛和感染癥狀�？墒褂每咕�的含漱劑，無需手術(shù)治療。

（3）二期：可見暴露的死骨，并有疼痛和感染癥狀。應(yīng)積極止痛，使用抗菌的含漱劑，聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素。對(duì)于難治性病例，需要適當(dāng)延長抗生素的用藥周期，并采取靜脈給藥。也可以進(jìn)行淺表性清創(chuàng)，以解除對(duì)軟組織的不良刺激。

（4）三期：可見暴露的死骨，有疼痛和感染癥狀，并伴有一項(xiàng)或多項(xiàng)下列病變：病理性骨折、口外瘺、骨質(zhì)破壞至下頜骨下緣。積極止痛、手術(shù)清創(chuàng)或截骨切除病變，并聯(lián)合抗生素治療，有可能緩解急性感染和疼痛。但對(duì)截骨等手術(shù)治療方案應(yīng)采取慎重態(tài)度。

對(duì)于雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的治療尚缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)側(cè)重于疾病的預(yù)防和局部保守性處理。手術(shù)主要適用于第二、三期患者，但對(duì)于病變嚴(yán)重的患者，常規(guī)手術(shù)治療的效果尚不十分理想，并且有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)有可能激惹病變，使其進(jìn)一步擴(kuò)展，使癥狀加重，傷口不愈合，繼發(fā)感染。手術(shù)治療是否適合于廣泛性骨壞死的患者，是否同期進(jìn)行頜骨缺損的修復(fù)，以何種方式修復(fù)，截骨的范圍如何確定等問題尚缺乏統(tǒng)一的意見。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，切勿自行用藥，仔細(xì)閱讀藥物說明書，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)。

2、飲食護(hù)理

進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，進(jìn)食質(zhì)軟易消化食物；避免吃過硬的食物，避免吃辛辣和過于油膩的食物，不吃腌制食品，忌煙酒，保持微溫以減輕進(jìn)食熱度，減少口腔刺激。

3、生活管理

規(guī)律作息，注意休息，勞逸結(jié)合，避免熬夜；保持口腔衛(wèi)生尤其重要，飯后術(shù)口避免口腔感染；適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；注意氣候變化，及時(shí)增減衣物，避免著涼，預(yù)防感冒。

4、復(fù)診須知

遵醫(yī)囑定期口腔門診復(fù)查、不適隨診。

防治措施

1、雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死大多發(fā)生在牙槽外科術(shù)后。因此，在靜脈給予雙膦酸鹽藥物治療之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的口腔檢查，拔除不能保留的牙齒，創(chuàng)傷性口腔治療應(yīng)在用藥前完成。

2、給予雙膦酸鹽藥物治療后，應(yīng)告知患者保持良好的口腔衛(wèi)生，保護(hù)好牙齒，避免進(jìn)行可能導(dǎo)致頜骨損傷的任何治療。

3、口腔內(nèi)沒有死骨暴露，口服雙膦酸鹽藥物時(shí)間小于3年的患者，選擇性口腔治療應(yīng)不是絕對(duì)禁忌證。如果治療年限小于3年，但聯(lián)合激素治療，在口腔治療之前，應(yīng)考慮停藥3個(gè)月。如果治療時(shí)間超過3年，無論聯(lián)合激素治療與否，均應(yīng)考慮停用雙膦酸鹽藥物3個(gè)月或更長時(shí)間，再進(jìn)行牙科治療。