流行病學

國內資料顯示，腸結核同時伴有肺結核或結核性腹膜炎者約占50%；合并中度以上活動性肺結核及空洞性肺結核者約占25%。國外統(tǒng)計腸結核合并肺結核者占28%～90%。肺結核病人尸解材料中，發(fā)現(xiàn)有腸結核者占51.1%～70.4%。發(fā)病年齡多為青壯年，女性多于男性。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

人的腸結核是進食帶有結核桿菌的物質感染腸道引起的。含有結核桿菌的痰是引起腸結核的主要原因。累及腸道的結核病病原體可能是結核分枝桿菌或者牛分枝桿菌。血行播散是腸結核的感染途徑。皮下注射結核桿菌后，結核桿菌可隨血循環(huán)進入肝臟，然后隨膽汁進入腸道，在腸道中侵入腸黏膜。女性生殖器官結核可以直接播散，引起腸結核。有人認為，一般結核性腹膜炎不是腸結核的來源，而腸結核穿孔卻可以引起結核性腹膜炎。

目前認為人型結核桿菌是腸結核的主要病原菌。結核桿菌被吞入胃以后，在胃中不被消化，到達小腸以后，可依次在空腸、回腸、盲腸、闌尾、結腸、直腸發(fā)生病變�；孛げ堪l(fā)病率最髙，達82.5%�；孛げ拷Y核發(fā)生率高的原因可能與以下因素有關：①生理情況下腸內容在經過回盲瓣前停留的時間較長，結腸近端有逆蠕動，使回盲部的腸內容停留的時間更久，腸內容中的結核桿菌與該處的腸黏膜接觸的機會增加；②回盲部的淋巴組織比較集中，結核桿菌對淋巴組織有親和性。

當結核桿菌到達腸道中內容物停留較久的部位時，居于黏膜腺體的深部，引起炎癥反應，然后被巨噬細胞從表層帶到黏膜下層，在集合淋巴結中形成特異性病變。繼而發(fā)生動脈內膜炎，血循環(huán)不佳，被覆黏膜腫脹，最后脫落而形成潰瘍。潰瘍邊緣呈鑿入狀，底部由黏膜下層、肌層或漿膜組織構成。由于潰瘍形成過程緩慢，常引起粘連，發(fā)生穿孔則形成局部膿腫，很少發(fā)生彌漫性腹膜炎。愈合過程中，大的潰瘍由于瘢痕收縮，可引起腸腔狹窄和梗阻。病變也可通過淋巴管向深部進展，到達漿膜時則在漿膜面形成結節(jié)，也可以通過淋巴管進入腸系膜淋巴結，引起增生、干酪化、鈣化和淋巴梗阻，導致腸系膜增厚形成結核性腫塊。

癥狀

腸結核沒有特異的癥狀和體征。起病多緩慢，早期可無癥狀，有些腸結核是因為其他原因開腹手術時意外地被發(fā)現(xiàn)。典型者可出現(xiàn)以下癥狀。

1、腹痛

有腹痛癥狀者占95%以上，疼痛部位大多在右下腹部，也可在臍周、上腹或全腹部，因病變所在的部位不同而異。腸結核常因進食而誘發(fā)疼痛，并多伴有腹瀉。嘔吐和排便可使疼痛緩解。因進食而誘發(fā)疼痛而畏懼進食。疼痛的性質可有鈍痛和痙攣痛。如出現(xiàn)腸梗阻、穿孔或闌尾受侵，則疼痛較劇烈。

2、腹瀉

腹瀉常與腹痛相伴隨。大便每日數(shù)次至數(shù)十次，半成形或水樣，常有黏液。重癥病人有廣泛潰瘍者可有膿血便，量多，有惡臭味。常在清晨排便，故有“雞鳴瀉”之稱。無腹瀉而只有便秘者約占25%。腹瀉與便秘交替，常被認為是腸結核的典型癥狀。腹瀉數(shù)日繼而便秘，如此循環(huán)交替。

3、體重下降

腸結核常有食欲不振，畏懼進食，食量因而減少。腸管炎癥引起的淋巴梗阻、淤張，使腸局部蠕動異常，發(fā)生腸內容淤滯及腸道菌群失調等。這些因素干擾食物的消化與吸收，甚至發(fā)生脂肪瀉，體重往往明顯下降，并有貧血等一系列營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。

4、結核病的毒性癥狀

有發(fā)熱、盜汗、虛弱等。體溫多在38℃左右，呈不規(guī)則型低熱。病變嚴重或合并感染時可發(fā)生高熱。

5、腹部體征

依病變發(fā)生的部位、范圍和程度而有不同的體征。輕者無體征。常見者為右下腹可觸及腫塊，并有壓痛。有腸梗阻、腸穿孔、限局性腹膜炎時，可出現(xiàn)有關體征，如腸鳴亢進、腸型、限局性壓痛和反跳痛以至全腹部壓痛和反跳痛等。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、血常規(guī)

可有血紅細胞減少，血紅蛋白下降；白細胞在無合并癥時正常。

2、血沉

90%病例血沉增快。

3、痰液細菌學檢查

伴有肺結核的病人痰結核桿菌可以陽性。

4、結核菌素皮膚試驗

如為強陽性，說明有結核菌感染，可作診斷時參考。一般成年人皆受過結核菌感染，所以一般陽性對診斷幫助不大。

診斷要點

臨床表現(xiàn)符合腸結核，X線鋇劑檢查有典型的腸結核征象，同時有肺結核者可以確診。如無肺結核，則診斷比較困難，需作腸鏡檢查，必要時行開腹探查。如有以下證據(jù)之一即可確診：①病變組織的動物接種或結核菌培養(yǎng)，有結核菌生長；②病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)結核杄菌；③病變組織中有干酪樣壞死；④手術中見有典型的結核病變，且腸系膜淋巴結中發(fā)現(xiàn)結核杄菌、干酪樣壞死或鈣化；⑤無干酪樣壞死的肉芽腫，但身體其他部位有結核灶，抗結核藥物治療有效。

鑒別診斷

直腸乙狀結腸病變需與直腸乙狀結腸克羅恩病、酵母菌病、球孢子菌病、放線菌病、阿米巴瘤、腹股溝淋巴肉芽腫、憩室、腫瘤、非閉塞性血管功能不全、子宮內膜異位等相鑒別。

治療

（一）治療

1、藥物治療

約一半的患有結腸或者回盲腸結核的病人，可以僅接受足量傳統(tǒng)的抗結核藥物治療，包括：異煙肼聯(lián)合乙胺丁醇或利福平。吡嗪酰胺因其副作用較小，可替代乙胺丁醇。在治療期間，所有藥物都可能對肝功能造成損傷，需監(jiān)測病人肝腎功能。抗結核藥用藥時間長，用藥期間應注意藥物的副作用及腸結核合并癥的出現(xiàn)。用藥期間發(fā)生外科合并癥的機會增多，值得注意。

2、營養(yǎng)支持

伴有腸與腸之間或腸與皮膚之間瘺管的病人可出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良，必要時需用靜脈營養(yǎng)，以維持身體的需要，直至結核被控制，進食能維持身體需要時為止。

3、手術治療

手術適應于合并癥的治療，包括以下情況：

(1)結核潰瘍發(fā)生穿孔。

(2)局限性穿孔伴有膿腫形成或瘺管形成。

(3)瘢痕引起腸狹窄或腸系膜縮短，造成腸扭轉。

(4)局部的增殖型結核引起腸梗阻。

手術前和手術后均需進行抗結核藥物治療。

（二）預后

預后取決于早期診斷與及時治療，當病變尚在滲出性階段，若可早期、正規(guī)治療，此病可痊愈。預后良好。合理選用抗結核藥物，保證充分劑量及足夠療程，也是決定預后的關鍵。

日常護理

1、用藥護理

（1）指導患者遵醫(yī)囑用藥，鼓勵患者早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程服藥。

（2）觀察藥物療效及不良反應。

（3）腹瀉嚴重者遵醫(yī)囑補液治療。

（4）指導患者用藥期間注意監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能變化。

2、飲食護理

（1）指導患者進食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。

（2）避免進食產氣食物，以免加重腹脹。

（3）準確記錄患者的飲水量、進食量及尿量，以保證出入量和電解質的平衡。

（4）患者出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐時應鼓勵患者進食適合患者口味的食物，以保證機體營養(yǎng)需要。

3、消毒隔離護理

（1）患者用過的餐具與用品應進行消毒處理，對有開放性肺結核患者應采取呼吸道隔離措施。

（2）盡可能和家人分餐、分床、分筷、分毛巾等物品定時消毒，患者使用過的餐具應煮沸5分鐘后再洗滌。

（3）房間要通風，用紫外線消毒，以防交叉感染

4、并發(fā)癥護理

（1）密切觀察病情變化，如出現(xiàn)完全性腸梗阻、嚴重腸穿孔及消化道出血等經內科治療效果不佳者，應及時報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑做好術前準備。

（2）合并大出血時應加強生命體征監(jiān)測，根據(jù)病情做好搶救準備。

5、健康指導

（1）遵醫(yī)囑堅持正規(guī)治療。

（2）抗結核藥治療時間較長，指導患者全程服藥，不能隨意減量或停藥。

（3）患者機體抵抗力較差，應保持愉快的心情，循序漸進地進行體育鍛煉，以增強體質，注意個人防護，避免呼吸道感染。

（4）生活要有規(guī)律，充分休息，肺結核者要經常呼吸新鮮空氣。

（5）指導患者用抗結核藥治療期間定時復查肝功能。

（6）定期復查，如有疼痛持續(xù)不緩解、腹瀉加重應立即就診。

防治措施

1、應著重肺結核的早期診斷與積極治療，使痰菌盡快轉陰以及杜絕患者痰菌擴散可預防此病的發(fā)生。

2、肺結核患者不可吞咽痰液，應保持排便通暢，并提倡用公筷進餐，牛奶應經過滅菌。

3、改善衛(wèi)生條件、改變飲食習慣、加強食品衛(wèi)生、提高機體免疫力是預防此病的根本。