老年人急性心肌梗死（elderlyacutemyocardialinfarction）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或充血性心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型。

流行病學(xué)

年齡是急性心肌梗死（AMI）發(fā)生的重要影響因素，急性心肌梗死的發(fā)病年齡男性為45歲左右，女性為55歲。老年AMI的患病率明顯高于年輕人。絕大多數(shù)AMI發(fā)生于中老年人，40歲以上者占95%。住院AMI患者中65歲以上者占60%以上。性別的影響也與年齡有關(guān)，在女性絕經(jīng)期前，男女性患者的比例為2:1，而到婦女絕經(jīng)期后，特別是60歲以上AMI患者，男女患者的比例則逐漸平衡。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

2012年，全球心肌梗死工作組繼續(xù)聯(lián)合歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/世界心臟聯(lián)盟（WHF）整合最新流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，再次沿用了2007年版心肌梗死的類(lèi)型，將心肌梗死分為五類(lèi)：自發(fā)性心肌梗死（1型）、供血不平衡性心肌梗死（2型）、猝死型心肌梗死（3型）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)性（4a型）和支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死（4b型）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)性心肌梗死（5型）。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

常見(jiàn)病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化，偶見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈炎癥、栓塞、痙攣和先天畸形。誘因有晨起后交感神經(jīng)活性增加，促使機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心率、血壓和心肌收縮力增加；飽餐后，尤其是進(jìn)食大量脂肪后，使得血脂升高和血黏度增加；情緒激動(dòng)、重體力活動(dòng)和用力大便時(shí)，可以使血壓升高，左心負(fù)荷明顯增加；出血、脫水、休克、外科手術(shù)和嚴(yán)重心律失常等，可引起心排血量驟然下降，冠狀動(dòng)脈灌注銳減；強(qiáng)冷刺激和感染也是常見(jiàn)的誘因。

（二）發(fā)病機(jī)制

大多數(shù)是在粥樣硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)斑塊的破潰、出血、繼發(fā)血栓形成，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞。

部分老年人在誘因的作用下出現(xiàn)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)障礙，使得兒茶酚胺分泌增加，血管緊張素及其他縮血管物質(zhì)釋放增加，血小板釋放血栓素A₂-前列環(huán)素平衡失調(diào)，血小板聚集增加，血栓素A₂誘發(fā)劇烈的冠狀動(dòng)脈痙攣，使得粥樣硬化病變管腔狹窄部位發(fā)展為完全閉塞，發(fā)生急性心肌梗死。

癥狀

1、梗死先兆

先兆癥狀多發(fā)生在梗死前1周，約占60%以上，發(fā)病前1～3周內(nèi)出現(xiàn)約30%，開(kāi)始于發(fā)病前3～4周較少。常見(jiàn)先兆癥狀有：

（1）心絞痛發(fā)作頻繁、加�。杭s有20%患者以典型心絞痛癥狀作為梗死前癥狀先兆人院。多為不穩(wěn)定型心絞痛的表現(xiàn)，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重最突出。其特點(diǎn)是發(fā)作頻度增加、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、放射到新的部位，及發(fā)作誘因不明顯或誘因改變，硝酸甘油效果差等。

（2）胸部癥狀：如胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛，胸部燒灼感、緊縮或壓迫感，不明誘因的呼吸困難等。

（3）消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、上腹痛、呃逆等。

（4）其他癥狀：牙痛、咽痛，下頜部、頸部、肩背部隱痛或不適，疲乏無(wú)力、心慌、意識(shí)障礙等。

2、臨床特點(diǎn)及主要癥狀

（1）胸痛：在80歲以下老年患者，胸痛往往是出現(xiàn)最早和最為突出的癥狀。這種疼痛與心絞痛相比，性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、部位更廣泛，休息及含硝酸甘油均不能緩解。隨著年齡的增加，疼痛的發(fā)生率逐漸降低，嚴(yán)重程度也隨著增齡而減輕，持續(xù)時(shí)間也較短。

（2）心力衰竭與休克：老年人心臟在解剖和功能上均逐漸退化，心肌收縮力減弱，心室順應(yīng)性減低，心排血量減少。老年人冠心病病程長(zhǎng)，心肌缺血廣泛，心臟儲(chǔ)備功能差，多合并多支血管病變，因此老年急性心肌梗死患者發(fā)生心力衰竭與心源性休克較年輕患者多見(jiàn)。突然發(fā)作急性左側(cè)心力衰竭為最初表現(xiàn)。有呼吸困難、端坐、喘鳴或咳粉紅色泡沫痰、出汗、發(fā)紺，發(fā)作急性左側(cè)心力衰竭為最初表現(xiàn)。嚴(yán)重心力衰竭造成左心室排血嚴(yán)重障礙，即表現(xiàn)為心源性休克。

（3）呼吸困難：當(dāng)患者原有輕度心力衰竭時(shí)，心力衰竭癥狀的加重可能是心肌梗死的唯一表現(xiàn)。心力衰竭患者如反復(fù)出現(xiàn)端坐呼吸困難發(fā)作或攪人的夜間咳嗽，可能提示為無(wú)痛性心肌梗死。

（4）其他癥狀：包括消化系統(tǒng)癥狀，如上腹痛、惡心、嘔吐及消化不良多見(jiàn)于下后壁梗死。老年冠心病患者伴有腦動(dòng)脈粥樣硬化病變時(shí)，一旦出現(xiàn)重要臟器供血不足，可首先表現(xiàn)為腦缺血癥候，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)喪失。另外，還可表現(xiàn)為猝死、腦血管意外、低血壓、神經(jīng)精神癥狀等。

3、體征

（1）心臟體征：消瘦的老年人，在前壁廣泛心肌梗死的初期，在胸骨左緣可捫及收縮期膨出搏動(dòng)。長(zhǎng)期高血壓患者，搏動(dòng)彌散。心率變化較大，心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩均可出現(xiàn)。還可出現(xiàn)各種類(lèi)型的心律失常，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律。心尖部或胸骨左緣3～4肋間常可聽(tīng)見(jiàn)一過(guò)性、變化突然的收縮期雜音。老年人在心底部聽(tīng)見(jiàn)收縮期雜音，應(yīng)注意有無(wú)主動(dòng)脈瓣狹窄存在。在第2～3日可出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。

（2）心外體征：肺部啰音提示心肌梗死后合并左側(cè)心力衰竭，嚴(yán)重左側(cè)心力衰竭可聞及哮鳴音。粉紅色泡沫痰提示合并肺水腫。嚴(yán)重左側(cè)心力衰竭可出現(xiàn)交替脈。出現(xiàn)異常頸靜脈怒張和異常搏動(dòng)時(shí)應(yīng)注意有無(wú)右室梗死、右室乳頭肌缺血壞死引起的三尖瓣關(guān)閉不全、心臟破裂和心包填塞的發(fā)生。可出現(xiàn)上腹壓痛及呃逆，右側(cè)心力衰竭可出現(xiàn)肝大或肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

并發(fā)癥

1、心律失常

是老年人急性心肌梗死最常見(jiàn)的并發(fā)癥。心動(dòng)過(guò)緩型心律失常和心動(dòng)過(guò)速型心律失常均可出現(xiàn)。心動(dòng)過(guò)緩型心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停博與竇房阻滯、房室交界性逸搏心律、室性逸搏心律及各種類(lèi)型的房室傳導(dǎo)阻滯。心動(dòng)過(guò)速型心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心律失常等。最嚴(yán)重可表現(xiàn)為心室顫動(dòng)。老年人冠心病病程長(zhǎng)，同時(shí)心臟隨著增齡可出現(xiàn)退行性變，在出現(xiàn)心肌梗死之前也較易出現(xiàn)各種類(lèi)型的心律失常，因此更加要警惕老年人發(fā)生急性心肌梗死后，在缺血缺氧加重的基礎(chǔ)上，心律失常易向惡性心律失常轉(zhuǎn)變。

2、心力衰竭與心源性休克

是老年人急性心肌梗死常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，老年人常因生理老化同時(shí)伴有多種疾病，老年人心肌工作量減少20%～40%即可發(fā)生泵衰竭。同時(shí)老年人前壁梗死的發(fā)生率更高，梗死面積大，更易發(fā)生心力衰竭。由于梗死范圍大，老年人更易在陳舊梗死基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的心肌壞死，且陳舊加新鮮心肌無(wú)效區(qū)域面積大，常很快發(fā)生急性肺水腫和心源性休克，預(yù)后惡劣。

3、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，可引起心力衰竭。

4、心臟破裂

少見(jiàn)，包括游離壁破裂、室間隔穿孔等造成心臟破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

5、栓塞

多見(jiàn)于起病后1～2周，可由左心室附壁血栓脫落所致。其臨床癥狀根據(jù)栓塞部位不同、栓子大小和對(duì)動(dòng)脈阻塞的范圍和程度而有不同的表現(xiàn)。

6、室壁瘤

絕大多數(shù)并發(fā)于急性透壁性心肌梗死，主要見(jiàn)于左心室。體格檢查可見(jiàn)左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)范圍較廣，可有收縮期雜音。經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核素掃描，選擇性冠狀動(dòng)脈造影均可診斷。

7、心肌梗死后綜合征

多于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱、與呼吸和體位有關(guān)的心前區(qū)疼痛和胸痛，可放射至頸部、下頜、肩臂及后背等處。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)

多在發(fā)病后1～2日出現(xiàn)，可持續(xù)2～4日。白細(xì)胞可增至（10～20）×10⁹/L，超過(guò)20×10⁹/L約占10%，中性粒細(xì)胞增高，�？梢�(jiàn)核左移。老年人機(jī)體反應(yīng)力差，約20%的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍。

2、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白

能較準(zhǔn)確地反映壞死組織吸收過(guò)程及炎癥持續(xù)時(shí)間，可持續(xù)約數(shù)周。

3、血清酶

心肌細(xì)胞不可逆損傷壞死，心肌內(nèi)多種酶釋放入血，檢測(cè)到的血清酶升高，主要包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、丙酮酸脫氫酶（PK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶的活性，對(duì)確診、病情監(jiān)護(hù)、病期判斷、梗死面積評(píng)估和預(yù)后判斷有重要意義。但是老年人CK、AST和LDH的峰值比成年人低，而且達(dá)峰時(shí)間比成年人晚，診斷時(shí)應(yīng)予注意。這與老年人全身肌肉比例降低有關(guān)系，而非梗死面積縮小。

4、心肌壞死標(biāo)志物

肌紅蛋白出現(xiàn)最早，起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，其值越高敏感性越好，說(shuō)明心肌損傷、壞死越廣泛和嚴(yán)重，預(yù)后越差。但其特異性不很強(qiáng)。肌鈣蛋白包括肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白T（cTnT），在起病后3～4小時(shí)升高。cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10日降至正常。cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14日降至正常。特異性高，在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)后查為陰性，則6小時(shí)后應(yīng)復(fù)查。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，cTnI可作為一個(gè)早期優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)指標(biāo)，它是不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死患者死亡率增高的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管CK-MB正常，血漿標(biāo)本中cTnI＞0.4ng/ml的患者，死亡率明顯增加。血清cTnT晚期峰值與伴有Q的急性心肌梗死的左室射血分?jǐn)?shù)密切相關(guān)。cTnT在急性心肌梗死早期和晚期診斷中具有高度特異度（96%）和敏感度（100%）。急性心肌梗死患者胸痛開(kāi)始后10～120小時(shí)血標(biāo)本檢測(cè)cTnT無(wú)假陰性結(jié)果。

診斷要點(diǎn)

老年人，特別是高齡老年人AMI的臨床診斷有一定的困難。憑借典型的臨床表現(xiàn)、心電圖和心肌酶譜的動(dòng)態(tài)變化可以作出正確診斷。但老年人的臨床癥狀極不典型，患者和家屬不能描述確切的發(fā)病時(shí)間，因而心肌酶譜常常不能符合AMI的動(dòng)態(tài)變化。老年人心肌梗死范圍�。ㄒ惨蚣皶r(shí)就診所致），更易發(fā)生急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其心電圖變化亦不典型。因此，通常將臨床表現(xiàn)、心電圖和心肌酶譜綜合分析后作出診斷。癥狀不典型者密切觀察早期心電圖和心肌酶的動(dòng)態(tài)變化，心電圖不典型者應(yīng)重視心肌酶變化和臨床表現(xiàn)。老年人AMI的肌酸激酶（CK）峰值低，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)肌酸激酶同工酶CK-MB在CK中所占的比例。若CK正常，CK-MB＞8%，結(jié)合臨床和心電圖應(yīng)考慮為AMI。測(cè)定肌鈣蛋白I（cTnI）和（或）hs-cTnI連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更為準(zhǔn)確，易于作出診斷。

鑒別診斷

1、心絞痛

主要與不穩(wěn)定型心絞痛相鑒別，性質(zhì)、部位比較相似，但是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)間較短常為藥物所緩解。一般沒(méi)有血清酶學(xué)變化，不伴有低血壓等，發(fā)作時(shí)誘因較明顯，結(jié)合病史及心電圖改變不難鑒別。但對(duì)老年人不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)警惕，如不及時(shí)治療，較易演變成急性心肌梗死。

2、主動(dòng)脈夾層

胸前銳痛并穿透背部為本病的典型癥狀，胸痛一開(kāi)始就達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰、下肢等。兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、結(jié)合體格檢查、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別。

3、急性肺動(dòng)脈栓塞

可表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難，血壓下降，多發(fā)生于手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、妊娠后期等，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ是急性肺動(dòng)脈栓塞特征性心電圖改變。診斷不明確時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎排除此病。

4、急性心包炎

心包炎的疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，疼痛多位于心前區(qū)，上腹部及頸部多見(jiàn)，持續(xù)存在，呈刀割樣銳痛，深吸氣、體位改變和吞咽時(shí)加重，坐起或上身前傾時(shí)減輕。

5、急腹癥

急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均可引起上腹部疼痛，嚴(yán)重者可伴有休克，結(jié)合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等以鑒別。

治療

（一）治療

1、一般治療

老年患者AMI一旦診斷明確，應(yīng)即刻進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房。在早期均應(yīng)吸氧，使氧飽和度＞90%，加速氧氣向缺氧心肌的彌散。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療十分必要。老年患者可選用哌替啶25～50mg靜注，必要時(shí)1～2小時(shí)后重復(fù)使用，亦可應(yīng)用苯二氮?類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜治療。發(fā)病第1周須絕對(duì)臥床休息，定時(shí)翻身，注意按摩肢體，預(yù)防靜脈血栓形成，進(jìn)食要清淡，保持大便通暢。第2周可在床上做四肢活動(dòng)，自己翻身。第3～4周可下床進(jìn)食，床旁大小便。

2、再灌注心肌

是一種積極的治療措施，可直接改善冠狀動(dòng)脈供血、挽救瀕死心肌、縮小梗死范圍，有利于梗死后心肌重塑。

（1）溶栓療法：溶栓治療是行之有效的方法，但由于受老年患者存在共病、病情危重、心電圖及臨床癥狀不典型、就診時(shí)間晚等條件限制，加之老年人溶栓顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加，致使老年AMI患者應(yīng)用溶栓藥物比例減少。年齡＞75歲作為溶栓禁忌。老年人在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)就診較中青年人少，晚期溶栓（24小時(shí)內(nèi)）能使更多的老年患者獲益。老年人溶栓必須考慮溶栓藥物和輔助藥物的選擇和用量。謹(jǐn)慎選擇并酌情減少溶栓藥物的劑量，密切關(guān)注出血并發(fā)癥。高齡、低體重、女性、既往有腦血管病病史、入院時(shí)收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測(cè)因子。一旦發(fā)生頭暈、頭痛、肢體麻木、無(wú)力、意識(shí)障礙、噴射性嘔吐等癥狀，立即停止溶栓及抗血小板、抗凝治療，急診頭部CT檢查以排除顱內(nèi)出血。監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)和血小板，必要時(shí)給予逆轉(zhuǎn)溶栓和抗栓治療。

（2）PCI：急診PCI比溶栓效果好，發(fā)生腦出血危險(xiǎn)性小，應(yīng)用更安全，所以PCI為首選。年齡≥75歲的老年STEMI患者，如既往心功能狀態(tài)好，適宜血管重建并同意介入治療，可行直接PCI（Ⅲa，B）；年齡≥75歲，發(fā)病36小時(shí)內(nèi)已接受溶栓治療的心源性休克，適合進(jìn)行血管重建的患者，也可行溶栓后緊急P(pán)CI。對(duì)于反復(fù)心絞痛、心律失常及血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，如無(wú)嚴(yán)重合并癥及禁忌證的情況，應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療（Ⅰ，B）；對(duì)于臨床事件高風(fēng)險(xiǎn)者，盡管病情穩(wěn)定，也應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療（Ⅰ，A）。

3、抗凝和抗血小板治療

抗凝治療依然是老年AMI的一個(gè)重要手段，但高齡又是抗凝治療引發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡≥75歲者，低分子肝素不用靜脈負(fù)荷量，直接給予日常劑量，最長(zhǎng)使用8天。65歲以上患者抗凝的出血發(fā)生率顯著高于65歲以下患者，與依諾肝素相比，磺達(dá)肝素（Xa因子抑制劑）出血風(fēng)險(xiǎn)更低，在腎功能正常的老年患者（≥75歲）無(wú)須調(diào)整劑量（2.5mg，每日1次，皮下注射）�？寡�小板治療在AMI早期乃至預(yù)防梗死再次發(fā)作或作為PCI后的維持治療都是不可或缺的。65歲以上的老年ACS患者依然可以從阿司匹林和氯吡格雷治療中獲益，且老年患者的絕對(duì)和相對(duì)獲益均比非老年者更為顯著，故年齡不應(yīng)成為限制抗血小板的障礙，老年AMI患者也應(yīng)接受規(guī)范化治療，在長(zhǎng)期應(yīng)用上述藥物時(shí)也無(wú)須調(diào)整劑量。由于老年患者消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)增大，阿司匹林劑量不大于100mg/d，ACS急性期抗血小板藥物的首次負(fù)荷量可酌情減少或不用。

4、抗心肌缺血藥物

雖然溶栓、介入、抗栓療法極大的改善和促進(jìn)了AMI患者再灌注、血運(yùn)重建、心室重塑等，但硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、ARB等藥物仍是老年AMI治療的基石。由于患者年齡大、基礎(chǔ)病變多等特點(diǎn)，謹(jǐn)慎合理選擇或酌情減少劑量的方法來(lái)實(shí)施個(gè)體化治療。

（二）預(yù)后

老年AMI患者病死率明顯高于中青年，且隨年齡增加而上升，約占AMI死亡率的60%～80%。老年AMI的死亡以泵衰竭多見(jiàn)（54%），心臟破裂次之（21%），部分患者也可以感染、消化道出血、腦血管事件、腎衰竭和腫瘤等心外因素為主。

日常護(hù)理

1、病情觀察

（1）監(jiān)護(hù)。安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU），連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸5～7d，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常。

（2）注意觀察胸痛的特點(diǎn)及表現(xiàn)。老年AMI的表現(xiàn)不典型，有的老年人可無(wú)胸痛，有的老年人表現(xiàn)為牙、肩、腹等部位的疼痛或出現(xiàn)胸悶、惡心、休克等表現(xiàn)。

（3）注意觀察有無(wú)意識(shí)改變，要準(zhǔn)確記錄出汗量及尿量。

（4）老年人夜間病情變化多且快，應(yīng)加強(qiáng)巡視。

2、休息

疼痛時(shí)絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜、舒適，限制探視，保證病人充足的休息和睡眠時(shí)間。根據(jù)病情病人取半臥位或平臥位。第1～3天絕對(duì)臥床休息，一切日常生活均由他人協(xié)助進(jìn)行，減輕病人心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，限制或縮小心肌梗死范圍。持續(xù)低流量吸氧，改善心肌缺氧狀態(tài)。

3、活動(dòng)

病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量可促進(jìn)心臟側(cè)支循環(huán)的建立和心功能的恢復(fù)。無(wú)并發(fā)癥者發(fā)病后2～3d協(xié)助翻身，活動(dòng)肢體，以防止發(fā)生肺炎、便秘與深靜脈血栓。

4、飲食

給予低鈉、低脂、低膽固醇、富含維生素、纖維素、易消化的半流質(zhì)飲食，以少量多餐為宜，不宜過(guò)飽。

5、預(yù)防便秘

保持大便通暢，避免用力排便，清晨空腹飲水一杯或起床前順時(shí)針腹部按摩，同時(shí)做縮肛動(dòng)作10～20次。

6、溶栓治療及護(hù)理

腦出血是老年人溶栓治療時(shí)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，所以對(duì)接受急性溶栓治療的老年人，應(yīng)密切觀察有無(wú)頭痛、意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙，注意血壓及心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血的征象。

7、急性介入治療護(hù)理

老年AMI病人介入治療的并發(fā)癥相對(duì)較多，應(yīng)密切觀察有無(wú)再發(fā)心前區(qū)疼痛，心電圖有無(wú)變化，及時(shí)判斷有無(wú)新的心肌缺血發(fā)生。

8、用藥護(hù)理

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可有頭暈、乏力、腎功能損害等副作用，故老年AMI病人應(yīng)使用短作用制劑，從小劑量開(kāi)始，幾天內(nèi)逐漸加至耐受劑量，且用藥過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血清鉀濃度和腎功能。

9、心理護(hù)理

（1）急性期注意安慰病人，消除緊張、恐懼心理。解釋不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量。指導(dǎo)病人放松技術(shù)，分散注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

（2）向病人介紹本病的知識(shí)和監(jiān)護(hù)室的環(huán)境。關(guān)心、尊重、鼓勵(lì)、安慰病人，耐心回答病人提出的問(wèn)題，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（3）護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)，應(yīng)沉著、冷靜、正確、熟練，給病人以安全感。操作前應(yīng)告知病人注意及配合事項(xiàng)，以利其配合。

（4）穩(wěn)定病人家屬情緒，使其不在病人面前流露絕望情緒。

10、健康指導(dǎo)

（1）保持情緒穩(wěn)定，心境平和。

（2）飲食上注意避免飽餐，禁煙酒，多食粗纖維素的食物，以保持大便通暢。

（3）堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥。

（4）定期復(fù)查，不適隨診。

防治措施