結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌通過(guò)血行播散轉(zhuǎn)移至肺部。肺臟是僅次于肝臟，結(jié)直腸癌第二常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的部位�；颊叱�了原發(fā)病灶的臨床表現(xiàn)外，肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)多不典型，部分患者疾病進(jìn)展的到一定階段可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。

流行病學(xué)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌患者約有10%～15%發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。通常，肺轉(zhuǎn)移同時(shí)合并其他臟器的轉(zhuǎn)移。Tan等人對(duì)754例結(jié)直腸癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，孤立性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為7.4%。

臨床類型和分類

國(guó)際上常用的對(duì)結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移分類標(biāo)準(zhǔn)是按照肺轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)期，分為兩類：①同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)或結(jié)直腸癌原發(fā)性病灶根治術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肺轉(zhuǎn)移，約占11.0%；②異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌根治術(shù)后6個(gè)月后發(fā)生的肺轉(zhuǎn)移，約占5.8%。

病因與發(fā)病機(jī)制

結(jié)直腸癌大多是通過(guò)血行播散轉(zhuǎn)移至肺部。隨著結(jié)直腸癌局部進(jìn)展，在體液生長(zhǎng)因子的作用下，腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管長(zhǎng)入其內(nèi)部，由于腫瘤血管壁常不完整，腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入血管，成為循環(huán)腫瘤細(xì)胞。另一方面，全身血液匯入上下腔靜脈后，經(jīng)右心入肺。肺內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)能截留循環(huán)血液中的腫瘤細(xì)胞，后者在肺內(nèi)逐漸形成轉(zhuǎn)移病灶。因此，肺是轉(zhuǎn)移瘤最多、也是最易發(fā)生的部位。

癥狀

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者除了原發(fā)病灶的臨床表現(xiàn)外，肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)多不典型。部分患者疾病進(jìn)展到一定階段可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、氣短。其中胸痛、胸悶多與肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或癌腫侵犯胸膜以及胸腔積液有關(guān)。少數(shù)患者可合并氣胸、阻塞性肺炎、肺不張等。相比上述癥狀，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)咯血相對(duì)少見(jiàn)。

并發(fā)癥

1、開(kāi)胸肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥

（1）疼痛：按照國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）的定義，開(kāi)胸術(shù)后疼痛是指胸部手術(shù)后1周內(nèi)仍殘留并持續(xù)2個(gè)月以上的疼痛。疼痛的范圍遍及胸部切口周圍，表現(xiàn)為燒灼樣或針刺樣疼痛、感覺(jué)遲鈍等。除了急性期疼痛劇烈外，開(kāi)胸術(shù)后疼痛還具有慢性持續(xù)性疼痛的特點(diǎn)。嚴(yán)重的胸部疼痛將影響患者的呼吸功能，限制患者咳嗽咳痰，誘發(fā)術(shù)后肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥。

術(shù)中對(duì)肋間神經(jīng)的損傷是術(shù)后疼痛的主要原因，因此，目前主要從保護(hù)肋間神經(jīng)的角度出發(fā)，降低開(kāi)胸術(shù)后疼痛。對(duì)于術(shù)后持續(xù)性切口疼痛的患者，口服鎮(zhèn)痛藥物、肋間神經(jīng)阻滯以及皮膚電神經(jīng)刺激均能在短期內(nèi)起到鎮(zhèn)痛的效果�？傮w而言，由于個(gè)體間疼痛的差異性，手術(shù)者操作技術(shù)的差別，開(kāi)胸術(shù)后切口疼痛將長(zhǎng)期存在。臨床上應(yīng)多種方式聯(lián)合，降低術(shù)后切口疼痛，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。

（2）肺不張：肺不張是開(kāi)胸肺切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)20%。肺不張?jiān)诮馄蕦W(xué)上表現(xiàn)為肺葉、肺段或肺泡的萎陷。輕度肺不張時(shí)，患者無(wú)明顯臨床癥狀。隨著肺不張范圍的擴(kuò)展，患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難及心悸，進(jìn)而出現(xiàn)缺氧和發(fā)紺。查體可見(jiàn)患側(cè)胸廓萎陷，呼吸活動(dòng)度減少、叩診濁音、呼吸音弱等表現(xiàn)。但需要注意的是不典型肺不張的查體表現(xiàn)。如因胸腔積液、積血引起的壓迫性肺不張，患側(cè)胸廓飽滿、叩診濁音或?qū)嵰簦灰驓庑厮�致的肺不張則患側(cè)叩診鼓音。當(dāng)臨床診斷為術(shù)后肺不張時(shí)，應(yīng)采取積極措施，促進(jìn)肺復(fù)張，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。具體的措施有：①有效排痰：醫(yī)護(hù)人員多拍背咳嗽咳痰，囑患者多做深呼吸，加強(qiáng)呼吸鍛煉，加強(qiáng)霧化吸入，促進(jìn)痰液稀薄易于咳出。②支持治療：低氧患者予以吸氧，支氣管痙攣患者予以氨茶堿等解除痙攣；積極預(yù)防肺部感染。當(dāng)患者咳嗽無(wú)力，或經(jīng)上述治療后痰液咳出不理想，則應(yīng)行纖維支氣管鏡吸痰。

（3）胸腔積液：開(kāi)胸肺切除術(shù)后胸腔積液的病因較多，有胸腔內(nèi)出血，血漿膠體滲透壓降低或胸膜毛細(xì)血管靜水壓升高導(dǎo)致的漏出性胸腔積液，胸腔內(nèi)炎癥刺激形成的滲出性胸腔積液，淋巴引流障礙引起的乳糜胸等。對(duì)于結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者，出現(xiàn)的胸腔積液還應(yīng)考慮到惡性胸腔積液的可能。

在臨床上，少量胸腔積液無(wú)明顯癥狀，當(dāng)胸腔積液量逐漸增多時(shí)，患者的癥狀逐漸明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咳嗽咳痰、胸悶氣短、呼吸困難等。胸部查體可見(jiàn)患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬；語(yǔ)音震顫減低，氣管向健側(cè)移位；中大量胸腔積液時(shí)叩診濁音或?qū)嵰簦宦?tīng)診時(shí)呼吸音減弱或消失，積液上方可聞及支氣管肺泡呼吸音或管狀呼吸音。對(duì)于中大量的胸腔積液，因可導(dǎo)致肺不張、影響患者呼吸功能，故應(yīng)積極行胸腔穿刺引流術(shù)。一般漏出性胸腔積液，待原發(fā)病控制后，積液多可以消失。而對(duì)于感染性胸腔積液，通暢引流，必要時(shí)給予抗生素灌洗胸腔，多可控制感染。

（4）支氣管胸膜瘺：支氣管胸膜瘺（BPF）是指肺切除術(shù)后肺泡、各級(jí)支氣管與胸膜腔相互交通形成的竇道，常合并膿胸，外科處理相對(duì)困難。支氣管胸膜瘺多發(fā)生在術(shù)后7～14天，表現(xiàn)為劇烈的咳嗽并咳出淡紅色胸液樣痰，咳嗽與體位有關(guān)，健側(cè)臥位時(shí)咳嗽明顯，而患側(cè)臥位時(shí)減輕，并伴有發(fā)熱和呼吸衰竭等癥狀。當(dāng)確診為支氣管胸膜瘺時(shí)，應(yīng)在充分引流的基礎(chǔ)上，行胸腔沖洗，并加強(qiáng)抗感染治療。待胸腔急性感染轉(zhuǎn)為慢性感染后，行根治手術(shù)。手術(shù)方式多種，常用的有胸膜肺切除或支氣管殘端切除吻合術(shù)。

（5）心血管并發(fā)癥：心血管并發(fā)癥是肺切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要原因有：結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者以老年人為主，術(shù)前多經(jīng)過(guò)結(jié)直腸癌手術(shù)及全身化療，一般狀況較弱，且基礎(chǔ)心肺功能較差；開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)心臟影響大；術(shù)中對(duì)心臟及迷走神經(jīng)的刺激；氣管插管及全身麻醉的影響；術(shù)后切口疼痛；術(shù)后水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等等。臨床上，常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥有：心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心搏驟停、靜脈血栓形成等。上述并發(fā)癥若處理不當(dāng)或不及時(shí)，會(huì)引起嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，所有擬行肺切除術(shù)的結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者，術(shù)前應(yīng)完善心肺功能檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管疾病，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受力，嚴(yán)重高�；颊叱�經(jīng)保守治療后心肺功能改善，否則禁忌行開(kāi)胸肺切除術(shù)。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)輕柔操作，避免對(duì)心臟及迷走神經(jīng)的刺激，減少術(shù)中失血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，避免水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，輔以營(yíng)養(yǎng)心肌和改善心肌供血藥物。促進(jìn)患者平穩(wěn)過(guò)渡術(shù)后恢復(fù)期。

2、射頻治療常見(jiàn)的并發(fā)癥

（1）氣胸：發(fā)生率約為20%～50%，且多數(shù)為無(wú)癥狀的亞臨床型氣胸，需要胸腔閉式引流的中重度氣胸僅占總氣胸患者數(shù)的20%。

（2）胸腔積液：發(fā)生率約10%，多為電極刺激胸膜所致。約5%患者需要穿刺引流，其余多為自限性。

（3）出血：RFA治療后罕有出血發(fā)生。

（4）其他：肺部癌腫經(jīng)RFA后形成空腔，隨后1年左右形成瘢痕組織。因此術(shù)后需規(guī)律影像學(xué)復(fù)查，明確原癌腫病灶內(nèi)有無(wú)腫瘤殘留或是繼發(fā)感染等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清腫瘤標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）在臨床應(yīng)用最為廣泛。目前CEA主要用于檢測(cè)結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面：①術(shù)前CEA水平不高，術(shù)后隨訪期間多次復(fù)查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性升高，常預(yù)示發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；②術(shù)前CEA水平較高，而術(shù)后1個(gè)月內(nèi)CEA未明顯下降，則存在隱匿性轉(zhuǎn)移灶或早期復(fù)發(fā)；③術(shù)前CEA水平較高，術(shù)后降至正常，此后又進(jìn)行性升高，多提示發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

由于血清中CEA在診斷結(jié)直腸癌的敏感性及特異性均不理想，目前臨床上多聯(lián)合其他腫瘤標(biāo)志物提高診斷的敏感性及特異性，其中最常應(yīng)用的是糖鏈抗原（CA19-9）。CA19-9是一種糖蛋白類腫瘤標(biāo)志物，在消化道腫瘤患者的血清中水平明顯升高，在結(jié)直腸癌患者中，CA19-9水平與腫瘤的分期相關(guān)。

2、病理學(xué)檢查

初診的結(jié)直腸癌患者同時(shí)合并肺部結(jié)節(jié)，其中部分患者消化道腫瘤標(biāo)志物（CEA和CA19-9）升高，臨床高度懷疑肺轉(zhuǎn)移；但胸部影像學(xué)檢查不能完全支持典型的肺轉(zhuǎn)移征象。此時(shí)有必要行病理學(xué)檢查。病理學(xué)檢查分為無(wú)創(chuàng)性檢查和有創(chuàng)性檢查。

（1）痰細(xì)胞學(xué)檢查：是最常用的無(wú)創(chuàng)性檢查。一般而言，肺部腫瘤表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰液咳出，通過(guò)痰細(xì)胞學(xué)檢查，找到癌細(xì)胞即可明確診斷。但此項(xiàng)檢查對(duì)于中央型肺部腫瘤的陽(yáng)性率較高，達(dá)80%左右，對(duì)于多以周圍型肺部腫瘤為主的肺轉(zhuǎn)移患者，檢查陽(yáng)性率僅為20%。且單次痰液送檢，陽(yáng)性率更低，臨床上要求患者連續(xù)數(shù)日重復(fù)送檢以提高陽(yáng)性率。

（2）纖維支氣管鏡檢查：已成為診斷原發(fā)性肺癌的常規(guī)手段，也可用于不明性質(zhì)的肺部結(jié)節(jié)的診斷。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用纖維支氣管鏡，可達(dá)到支氣管樹(shù)三級(jí)亞段支氣管，對(duì)異常病變部位取得組織活檢或肺泡灌洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于合并縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，經(jīng)纖維支氣管鏡可行經(jīng)氣道穿刺活檢術(shù)（TBNA），據(jù)統(tǒng)計(jì)，其敏感度為50%，特異度達(dá)90%。

（3）經(jīng)CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺病灶獲取腫瘤組織檢查：對(duì)于外周型肺部腫物，上述痰細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查陽(yáng)性率較低，臨床上可經(jīng)CT引導(dǎo)下用細(xì)針經(jīng)胸壁直接穿刺病灶，獲取腫瘤組織行病理學(xué)檢查提高檢出陽(yáng)性率。需要指出的是，本項(xiàng)檢查可能產(chǎn)生氣胸、血胸、感染，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致氣體栓塞危及患者生命，以及腫瘤細(xì)胞沿針道種植等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

（4）開(kāi)胸肺部腫物活檢：對(duì)于原發(fā)病灶確診，但同時(shí)合并不明性質(zhì)的肺部結(jié)節(jié)患者，上述的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)檢查仍不能明確肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)，必要時(shí)可選擇開(kāi)胸肺部腫物活檢術(shù)。現(xiàn)在多采用電視胸腔鏡技術(shù)。在胸腔鏡下，可完成外周型肺部腫物切除活檢，縱隔淋巴結(jié)以及胸膜結(jié)節(jié)活檢術(shù)。在實(shí)際工作中，此項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)癥相對(duì)較窄，主要適合于原發(fā)灶已行根治性切除，隨訪期間出現(xiàn)單發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不能除外原發(fā)性肺癌以及轉(zhuǎn)移性肺癌的患者。根據(jù)術(shù)中快速病理檢查結(jié)果，若為原發(fā)性肺癌，則轉(zhuǎn)為開(kāi)胸肺癌根治術(shù)；若為轉(zhuǎn)移性肺癌，則繼續(xù)在胸腔鏡下行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。單純?yōu)槊鞔_病灶性質(zhì)，行胸腔鏡或剖胸探查活檢術(shù)的相對(duì)較少。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史、癥狀、體征結(jié)合相關(guān)檢查不難診斷。其中影像學(xué)檢查在結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的診斷中，有著重要的意義。無(wú)論是結(jié)直腸癌患者的初診，還是根治術(shù)后的定期隨訪，均需行胸部影像學(xué)檢查明確肺部有無(wú)合并轉(zhuǎn)移病灶。

鑒別診斷

1、肺結(jié)核瘤

兩者在影像學(xué)檢查上多表現(xiàn)為外周型腫物，但肺結(jié)核瘤多見(jiàn)于青年，病程較長(zhǎng)，發(fā)展相對(duì)緩慢。病變部位多在上葉尖段和下葉背段。在影像學(xué)檢查中，肺結(jié)核瘤密度不均勻，通�？梢�(jiàn)稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查中結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性可提示結(jié)核桿菌感染。

但應(yīng)認(rèn)識(shí)到，部分中老年結(jié)直腸癌患者，合并肺結(jié)核病史，此時(shí)結(jié)核病灶可與肺轉(zhuǎn)移瘤并存。對(duì)比既往影像學(xué)檢查，若在原有肺結(jié)核病灶附近或其他肺內(nèi)出現(xiàn)密度較深的結(jié)節(jié)影，應(yīng)高度懷疑肺轉(zhuǎn)移瘤的可能性。此時(shí)¹⁸F-FDGPET-CT檢查有重要價(jià)值。在PET-CT檢查中，陳舊性肺結(jié)核多對(duì)¹⁸F-FDG無(wú)明顯攝取，而肺轉(zhuǎn)移瘤多代謝活躍，SUV值不同程度升高；若延遲掃描后SUV值繼續(xù)升高，則更支持肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

2、原發(fā)性肺癌

少數(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤為單發(fā)肺部結(jié)節(jié)，影像學(xué)上可有分葉征和毛刺征，需與原發(fā)性外周型肺癌相鑒別。原發(fā)肺癌一般而言，多有吸煙病史，血痰相對(duì)多見(jiàn)。影像學(xué)檢查常見(jiàn)腫物單發(fā)，伴有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查肺部腫瘤標(biāo)志物（NSE、CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125等）多有不同程度升高。¹⁸F-FDGPET-CT在鑒別原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移性肺癌時(shí)價(jià)值不大。對(duì)于診斷不明的患者，必要時(shí)可在CT引導(dǎo)下行經(jīng)胸壁直接穿刺病灶，獲取病理，明確診斷。

3、肺部炎癥

常與肺轉(zhuǎn)移瘤混淆的炎性病變有肺膿腫和炎性假瘤。少數(shù)結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn)為肺部薄壁空洞，需與肺膿腫相鑒別。肺膿腫患者在急性期有明顯感染中毒表現(xiàn)，體溫升高，痰量較多，痰液膿性黏稠。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)中毒顆粒。肺部炎性假瘤是一種肺實(shí)質(zhì)內(nèi)非特異性炎性增生性腫瘤樣病變，由肺內(nèi)慢性炎癥產(chǎn)生的肉芽腫、機(jī)化、纖維結(jié)締組織增生及相關(guān)的繼發(fā)病變形成的腫塊，并非真正腫瘤。在影像學(xué)上，炎性假瘤可發(fā)生在雙肺的任何部位，多數(shù)在外周。瘤體一般邊緣光滑銳利，形態(tài)與轉(zhuǎn)移瘤相似。但直徑一般較大，約1～4cm。有時(shí)因存在炎性反應(yīng)，邊緣模糊，內(nèi)部密度也濃淡不均。在CT圖像中常顯示結(jié)節(jié)周圍長(zhǎng)毛刺，胸膜增厚粘連征象有助于診斷本病。此外，陳舊性炎性假瘤¹⁸F-FDGPET-CT掃描無(wú)明顯攝取，與肺轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。部分急性期患者¹⁸F-FDGPET-CT掃描可有不同程度的代謝增強(qiáng)，故存在假陽(yáng)性可能。但此時(shí)患者多合并呼吸道感染，伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，可予以鑒別。

4、肺部良性腫瘤

如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等，因常位于外周，有時(shí)需與肺轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。一般肺部良性腫瘤病程較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，臨床上多無(wú)癥狀。影像學(xué)檢查多為類圓形團(tuán)塊影，密度多均勻，可有鈣化點(diǎn)，多無(wú)分葉征。¹⁸F-FDCPET-CT掃描中，病灶攝取較低，代謝不活躍。診斷困難的可經(jīng)CT引導(dǎo)下胸壁穿刺活檢明確診斷，但因?qū)儆袆?chuàng)操作，術(shù)后存在氣胸、血胸、氣體栓塞等并發(fā)癥，應(yīng)選擇合適的患者，檢查前向患者及家屬交代相關(guān)病情等。

治療

（一）治療

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的治療逐漸轉(zhuǎn)為以化療為基礎(chǔ)，手術(shù)、放療、射頻、靶向治療齊頭并進(jìn)的綜合治療。

1、手術(shù)治療

對(duì)于結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肺轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)治療包括原發(fā)腫瘤病灶的切除以及肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。在手術(shù)之前，應(yīng)首先評(píng)估肺轉(zhuǎn)移瘤的可切除性。

（1）手術(shù)指征

①原發(fā)結(jié)直腸癌已行或能行根治性R₀切除，無(wú)局部復(fù)發(fā)。

②所有肺部轉(zhuǎn)移病灶均能完整切除，且術(shù)后患者肺功能可維持正常生活。

③患者心肺功能及全身狀況能耐受開(kāi)胸手術(shù)。

（2）治療方案

對(duì)于原發(fā)病灶及肺轉(zhuǎn)移瘤均適合手術(shù)切除的患者，2013版NCCN指南建議以下三種治療方案任選其一。

①原發(fā)病灶切除，同期或分期肺轉(zhuǎn)移瘤切除，術(shù)后予以輔助化療（Folfox或Xelox方案）。

②先行2～3月新輔助化療，而后原發(fā)病灶切除，同期或分期肺轉(zhuǎn)移瘤切除。其中新輔助化療方案有：Folfiri或Folfox或Xelox，必要時(shí)可聯(lián)合貝伐珠單抗；或Folfiri聯(lián)合西妥昔單抗。

③原發(fā)病灶切除，隨后輔助化療（方案同上述新輔助化療），然后分期切除肺轉(zhuǎn)移瘤。

總體來(lái)說(shuō)，術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助化療的總治療時(shí)長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)6月。

（3）手術(shù)方式

具體的手術(shù)方式有：楔形切除、肺段切除、肺葉切除、復(fù)合肺葉切除以及全肺切除。若雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移者可同期雙側(cè)開(kāi)胸手術(shù)或分期開(kāi)胸手術(shù)。肺轉(zhuǎn)移瘤切除應(yīng)遵循肺部腫瘤外科基本原則，即最大限度切除腫瘤，最大限度保留正常肺功能。因此，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤切除首選肺楔形切除或肺段切除，肺葉切除以及復(fù)合肺葉切除應(yīng)慎重，全肺切除應(yīng)盡量避免。

肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除的入路分為傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)包括胸骨正中切開(kāi)術(shù)、后外側(cè)胸廓切開(kāi)術(shù)、橫斷胸骨雙側(cè)前胸切開(kāi)術(shù)。

2、化療

如果肺轉(zhuǎn)移瘤被認(rèn)為是潛在可轉(zhuǎn)化為可切除，且患者全身狀況尚可，應(yīng)給予高反應(yīng)率的化療方案，并定期評(píng)估轉(zhuǎn)移瘤的可切除性。上述方案被稱為轉(zhuǎn)化性化療。目的主要是讓縮小轉(zhuǎn)移瘤體積，以利于后期的手術(shù)治療。但是單純轉(zhuǎn)化性化療不能替代手術(shù)切除。

對(duì)于不符合手術(shù)治療指征的結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者，則應(yīng)根據(jù)患者的情況，盡早開(kāi)始全身化療。一般情況尚可的患者接受多藥聯(lián)合化療，其療效優(yōu)于單藥。下列5個(gè)聯(lián)合化療方案可作為初始治療方案：FOLFOX、FOLFIRI、XELOX、5-FU滴注/LV或卡培他濱或FOLFOXIRI。

3、靶向治療

目前國(guó)內(nèi)可供選擇的靶向藥物有貝伐珠單抗、西妥昔單抗。貝伐單抗較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)有：老年患者的腦卒中、胃腸道穿孔以及傷口愈合延遲等。其中胃腸道穿孔相對(duì)罕見(jiàn)，多出現(xiàn)于既往腹腔內(nèi)廣泛手術(shù)的患者。而貝伐單抗對(duì)手術(shù)傷口愈合的影響多發(fā)生在用藥期間，停藥后未見(jiàn)對(duì)傷口愈合有不良影響。

4、放射治療

放射治療是結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者常用的治療手段，主要適用于孤立或少發(fā)肺轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶已經(jīng)得控制，無(wú)法耐受或不愿接受手術(shù)，而一般情況較好的患者。當(dāng)肺部轉(zhuǎn)移病灶引起局部明顯癥狀的患者，如上腔靜脈綜合征、腫物壓迫食管或氣管的患者也可先行放療。經(jīng)放射治療的患者，有30%～40%出現(xiàn)不同程度和類型的不良反應(yīng)。常見(jiàn)的有消化道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、納差等；呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，如Ⅰ～Ⅱ級(jí)放射性肺炎。

5、射頻治療

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者行射頻治療（RFA）的指征相對(duì)寬泛，除要求患者KPS評(píng)分＞70分；重要臟器功能耐受外，射頻治療特別適合于不能手術(shù)切除的肺部轉(zhuǎn)移瘤，單側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目大于3處，雙肺轉(zhuǎn)移等情況。對(duì)于單側(cè)肺轉(zhuǎn)移灶＞6個(gè)，轉(zhuǎn)移灶直徑＞5cm，緊鄰大血管和（或）主支氣管，伴有嚴(yán)重出血傾向者，屬于射頻治療禁忌證。

（二）預(yù)后

對(duì)于接受肺轉(zhuǎn)移瘤切除治療的結(jié)直腸癌患者，術(shù)后生存的影響因素包括非轉(zhuǎn)移病灶切除前血清癌胚抗原水平、無(wú)瘤間期、肺轉(zhuǎn)移瘤的個(gè)數(shù)及大小。結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者接受RFA治療的中位生存期為32～38個(gè)月，3年和5年生存率分別為50%和30%，較肺轉(zhuǎn)移灶切除者略低。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生。

2、心理護(hù)理

大部分患者對(duì)于自己身患癌癥都會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理負(fù)擔(dān)，從而引發(fā)悲觀、抑郁、焦慮等不良情緒，此時(shí)家屬要盡力的安慰患者，給予患者足夠的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心。患者自己可以通過(guò)和醫(yī)務(wù)人員的交流來(lái)了解自己的疾病，保持樂(lè)觀的情緒，積極的配合治療。

3、飲食護(hù)理

患者盡量選擇清淡少油的食物，多吃新鮮的富含膳食纖維的水果蔬菜，如葡萄、蘋果、菠菜、芹菜、絲瓜等等，有利于促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，改善腸道功能。

4、生活管理

患者注意休息，生活規(guī)律，預(yù)防上呼吸道感染，避免受涼，戒煙限酒。檢查呼吸鍛煉，改善肺功能。晚上入睡時(shí)，可以采用健側(cè)臥位，幫助緩解患者的不適。

5、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時(shí)攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施

結(jié)直腸癌患者術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月，3～5年每6個(gè)月，5年以上每1年檢測(cè)CEA，以便有效地早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。