流行病學(xué)

老年人心絞痛發(fā)生率為35.4%，明顯高于中青年的11%。男性發(fā)病率多于女性，二者比例約為2:1。但70歲以后女性朋友有增加趨勢，到80歲以上性別差別就很少。

臨床類型和分類

老年人心絞痛可分為慢性穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

冠狀動脈粥樣硬化是老年人心絞痛的主要病因，其他心臟病，如主動脈瓣狹窄或反流和先天性二葉主動脈瓣，可引起心絞痛。在老年人，主動脈瓣的退行性變可使瓣膜增厚、僵硬或鈣化，有的還可發(fā)展為鈣化性主動脈瓣狹窄；肥厚型心肌病、主動脈夾層、梅毒性主動脈炎也可以引起心絞痛。

常見的心絞痛誘因：寒冷、酷熱、飽餐、頂風(fēng)行走，老年人合并的多系統(tǒng)疾病致心臟儲備功能下降，如糖尿病、高血壓、呼吸道感染、貧血、甲亢和心力衰竭和各種心律失常等，情緒激動和體力活動時更易誘發(fā)

（二）發(fā)病機(jī)制

當(dāng)冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛�；�本病變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化造成的管腔狹窄。發(fā)病的誘因為心肌氧的供需失去平衡，即心肌對血液需要量暫時性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代謝產(chǎn)物的潴留而導(dǎo)致疼痛。

癥狀

1、疼痛部位不典型

典型心絞痛位于胸骨中段后方及心前區(qū)，約手掌大小范圍，可向左肩背部、左臂內(nèi)側(cè)放射。老年人的心絞痛則可發(fā)生在下頜部到上腹部的任何非典型的部位，但每次發(fā)作多固定在某一部位，由相同原因反復(fù)誘發(fā)。其中非典型的疼痛表現(xiàn)包括牙痛、頸部咽喉部疼痛或緊縮感、上肢酸脹疼痛不適、腹痛和背部心絞痛等，容易誤診，在老年人發(fā)生疼痛部位不典型的概率明顯多見。

2、疼痛性質(zhì)不典型，程度較輕

典型的心絞痛胸痛為壓榨、緊束或窒息感，偶伴瀕死的恐怖感覺。老年人合并較多的基礎(chǔ)疾病及老年退行性病變，神經(jīng)痛閾的敏感性降低，心臟儲備適應(yīng)能力均較差，對長期慢性缺血的適應(yīng)均可使其疼痛的性質(zhì)不明顯。多表現(xiàn)為非典型的疼痛，有的類似關(guān)節(jié)炎的肩背部酸脹隱痛，類似咽炎的咽喉部不適、緊縮感，類似潰瘍病的夜間腹部不適，呃逆、胃灼熱、出汗等。有的僅表現(xiàn)為胸部不適、呼吸困難、氣急、憋悶、軟弱無力或疲憊。發(fā)作性胸痛的出現(xiàn)頻率相對較低。部分患者甚至出現(xiàn)無癥狀性心肌缺血的發(fā)作。對于老年人反復(fù)出現(xiàn)的一過性非疼痛癥狀均應(yīng)考慮本病的可能，并仔細(xì)觀察發(fā)作時心電圖及對硝酸甘油的反應(yīng)。

3、疼痛持續(xù)時間

癥狀出現(xiàn)后多持續(xù)3～10分鐘，數(shù)秒或數(shù)小時均少見。

4、體征少

通常心絞痛發(fā)作體征較少，有時可見心率增快、血壓升高、皮膚冷或出汗，可有一過性奔馬律、心尖收縮期雜音和肺底啰音等。但有些患者可出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，在癥狀緩解后消失。

并發(fā)癥

心絞痛常見的并發(fā)癥主要有心律失常、心力衰竭，嚴(yán)重者可發(fā)生急性心肌梗死。

實驗室檢查

1、空腹血糖、血脂測量

關(guān)注冠心病危險因素。檢查空腹血糖、血脂，必要時行葡萄糖耐量試驗。

2、血液一般檢查和甲狀腺功能

可以了解有無貧血及其他高代謝情況，排除誘發(fā)因素。

3、尿液、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物等檢查

可以了解患者基礎(chǔ)疾病情況。

4、心肌酶、肌鈣蛋白、肌酸激酶及同工酶檢查

對于發(fā)作心絞痛的患者，行上述檢查。

診斷要點

詳細(xì)詢問和了解病史中每次發(fā)作的特點，對大多數(shù)病人可以明確心絞痛的診斷。應(yīng)當(dāng)特別注意不典型心絞痛患者的表現(xiàn)，結(jié)合發(fā)作時的體征及其他輔助檢查確診。

鑒別診斷

1、心血管疾病

（1）急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛類似，但疼痛性質(zhì)更為劇烈，持續(xù)時間長，多超過30分鐘，可長達(dá)數(shù)小時，含服硝酸甘油效果欠佳。心電圖可見面向梗死部位的ST段抬高，或梗死性Q波的形成。非ST段抬高心肌梗死多表現(xiàn)為ST段下移或T波改變。同時，可有血壓的下降，白細(xì)胞增高，心肌壞死的特異性標(biāo)志物增高。

（2）主動脈夾層：多因主動脈壁動脈瘤形成破裂，可同時出現(xiàn)血壓增高，胸痛性質(zhì)劇烈可放射至背部、腹部、下肢等，與急性心肌梗死較難見鑒別，二者均可引起心肌酶升高，在二者的鑒別中，病史和發(fā)病特點極為重要。同時，影像學(xué)檢查也可作為鑒別的參考。

（3）瓣膜病變：嚴(yán)重主動脈狹窄或關(guān)閉不全可引起嚴(yán)重心絞痛，通過病史、體征及影像學(xué)檢查不難鑒別，當(dāng)瓣膜病變合并冠心病時，則需冠狀動脈造影進(jìn)行明確診斷。

（4）心肌�。禾貏e需要鑒別的是梗阻性肥厚型心肌病，可因流出道狹窄產(chǎn)生收縮期雜音，在胸骨左緣3～4肋間可聞及，同時還會因狹窄引起心特征性的室間隔非對稱性的肥厚。

（5）急性心包炎：一般多見于年輕人，疼痛多位于心前區(qū)，上腹部及頸部多見，持續(xù)存在，呈刀割樣銳痛，深吸氣、體位改變和吞咽時加重，坐位或前傾位及憋氣時減輕，早期可出現(xiàn)發(fā)熱及心包摩擦音。心電圖可見QRS波群低電壓，ST段弓背向下抬高及T波倒置。超聲心動圖可見心包積液。

（6）梗死后綜合征：發(fā)生急性心肌梗死幾周至幾個月內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等癥狀，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為胸膜炎、心包炎、肺炎等。

（7）心肌肌橋及X綜合征：根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)心肌肌橋或結(jié)果陰性可確立診斷。

2、消化系統(tǒng)疾病

（1）反流性食管炎及食管裂孔疝：根據(jù)疾病病史，胸痛發(fā)作性質(zhì)和特點，與飲食的關(guān)系，結(jié)合鋇餐或胃鏡檢查，不難做出診斷。

（2）膽囊炎及膽石癥：多起病較急，疼痛部位于上腹部多見，伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多等，結(jié)合腹部B超或CT可鑒別診斷。

（3）胰腺炎：多與暴飲暴食或酗酒后出現(xiàn)的上腹部劇烈的刀割樣疼痛，同時可伴有血象和淀粉酶的改變，結(jié)合影像學(xué)檢查可做出診斷。

（4）消化性潰瘍或腫瘤：消化性潰瘍疼痛具有節(jié)律性及其特有的規(guī)律性，與飲食有比較明確的關(guān)系，但消化道腫瘤疼痛呈持續(xù)性，性質(zhì)劇烈，結(jié)合大便隱血試驗，鋇餐及內(nèi)鏡檢查，或其他影像學(xué)檢查可鑒別。

3、其他

（1）肺栓塞：可表現(xiàn)為胸痛咯血、呼吸困難，血壓下降，多發(fā)生于手術(shù)后、長期臥床、妊娠后期等，選擇性肺動脈造影可確定診斷。

（2）帶狀皰疹：疼痛呈持續(xù)性，出疹前可有頭痛發(fā)熱、上呼吸道感染等病史，出疹后皰疹和疼痛局限于神經(jīng)走行區(qū)域，可鑒別。

（3）胸壁疾病，肋軟骨炎：多見于胸壁上有局限壓痛點，活動或改變體位、咳嗽及用力呼吸時疼痛明顯，無明顯陣發(fā)性發(fā)作的規(guī)律性。

（4）心臟神經(jīng)官能癥：行冠狀動脈造影可明確診斷。

治療

（一）治療

1、慢性穩(wěn)定型心絞痛

（1）藥物治療

是慢性穩(wěn)定型心絞痛治療的主要措施，改善缺血緩解癥狀和改善遠(yuǎn)期預(yù)后是主要原則。

①改善預(yù)后的藥物：A、阿司匹林：所有患者只要沒有禁忌都應(yīng)服用，最佳劑量范圍為75～150mg/d。主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷。B、氯吡格雷：主要用于支架置入后及對阿司匹林有禁忌的患者。C、β受體阻滯劑：同時兼有減輕癥狀及改善預(yù)后兩方面的作用。使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾等。使用劑量應(yīng)個體化，從小劑量開始，逐漸增加劑量，以能緩解癥狀、靜息心率不低于50次/分為宜。對不能耐受β受體阻滯劑或心率控制不佳的患者使用伊伐雷定，可選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流，降低心率和心肌氧耗量，而對心肌收縮和血壓無影響。D、調(diào)脂治療：他汀類藥物有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊、抗炎和免疫抑制等多效性作用。冠心病患者控制LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜260mmol/L(100mg/dl)。為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布。老年患者應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。E、ACEI：合并糖尿病、充血性心力衰竭或左心室收縮功能不全高�；颊邞�(yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益。

②緩解癥狀的藥物：主要包括3類：β受體阻滯劑、硝酸酯類和鈣拮抗劑(CCB)，可單獨或聯(lián)合應(yīng)用。A、硝酸酯類：為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能降低心肌耗氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑適用于慢性長期治療，用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動耐量。對嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心絞痛不宜用硝酸酯制劑。B、CCB：對變異型心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫?和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。老年穩(wěn)定型心絞痛常合并充血性心力衰竭可選擇氨氯地平或非洛地平。C、曲美他嗪：通過調(diào)節(jié)心肌能源底物、抑制脂肪酸氧化、優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。D、尼可地爾：是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。

（2）血運(yùn)重建

①PCI：是慢性穩(wěn)定型冠心病的有效治療措施，其死亡風(fēng)險＜5%，首選第二代藥物洗脫支架(DES)，可減少支架內(nèi)血栓發(fā)生率。建議置入DES的患者維持6～12個月的雙聯(lián)抗血小板治療，對于高出血風(fēng)險的患者1～3個月雙聯(lián)抗血小板治療也是可行的。血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR)＞0.8的患者首選藥物治療，F(xiàn)FR≤0.8的患者可從PCI聯(lián)合最佳藥物治療上獲益。

②CABG：內(nèi)乳動脈橋明顯優(yōu)于靜脈橋，能提高患者的存活率。雙支內(nèi)乳動脈移植獲益更大，尤其是糖尿病患者。橈動脈為第二移植動脈療可能有效。

③血運(yùn)重建的一般原則：根據(jù)冠狀動脈的解剖情況、缺血程度、癥狀、獲益以及預(yù)后進(jìn)行評價。以下情況優(yōu)先考慮血運(yùn)重建：合理藥物治療難以控制的心絞痛；心肌梗死后；左心功能不全；多支血管病變和大范圍心肌缺血(＞10%)；左主干狹窄＞50%。

2、不穩(wěn)定型心絞痛

其臨床和治療特點與急性NSTEMI類似，為非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征。此類患者不宜溶栓，而以抗凝和抗血小板治療為主。

（二）預(yù)后

1、老年人穩(wěn)定型心絞痛預(yù)后不良的相關(guān)因素有：心絞痛的嚴(yán)重發(fā)作，合并眾多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病等，心肌梗死病史，心臟擴(kuò)大、心功能不全，靜息心電圖有ST段下移，吸煙等。

2、老年人不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后比穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后普遍較差，雖然進(jìn)行內(nèi)科治療仍在休息時出現(xiàn)心絞痛、心電圖ST-T改變、Holter監(jiān)測有心肌缺血、冠狀動脈造影為左主干病變、多支病變或復(fù)雜病變以及提示有血栓者，預(yù)后均較差。

3、老年人變異型心絞痛預(yù)后不良的主要影響因素為冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度，有無心肌梗死，心絞痛復(fù)發(fā)持續(xù)時間和是否伴有嚴(yán)重的心律失常。一般認(rèn)為，變異型心絞痛急性期的持續(xù)時間通常為6個月，此期間有較頻繁的心絞痛發(fā)作，非致死性心肌梗死發(fā)生率為20%，死亡率約為10%，心絞痛發(fā)作時如出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速，心室顫動，高度房室傳導(dǎo)阻滯，或心臟停搏等，則有發(fā)生猝死的高度危險，預(yù)后極度不良。在度過3～6個月的心絞痛發(fā)作期而穩(wěn)定的患者，預(yù)后較好。

日常護(hù)理

1、心絞痛發(fā)作時應(yīng)保持環(huán)境安靜，絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察，心電監(jiān)護(hù)，給氧。

2、保證病人充足的睡眠。

3、觀察心絞痛發(fā)作持續(xù)時間，含硝酸甘油后胸痛是否緩解，尤其在康復(fù)訓(xùn)練時，須監(jiān)測絞痛癥狀特征。

4、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如緩慢地深呼吸、全身肌肉放松等。

5、提供一個服藥時間表，以便病人每天有規(guī)律的定時服藥。

6、根據(jù)病人的身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導(dǎo)計劃。

7、避免做不能勝任的體力勞動以免過勞。

8、指導(dǎo)病人學(xué)會控制自己的情緒，避免過于激動及精神過度緊張。

9、少食多餐，限制動物脂肪及含膽固醇的食物攝入，應(yīng)給予低鹽易消化富含維生素A和C的食物。

10、保持大便通暢：可增加食物中纖維含量，必要時可用輕瀉劑。

11、洗澡時注意不要太涼或太熱，應(yīng)有人在旁，時間不易過長等，并避免各種寒冷刺激。

12、注意如心絞痛發(fā)作突然變頻繁或程度加重時應(yīng)警惕心肌梗塞的發(fā)生。

防治措施