流行病學(xué)

1、流行特征

主要流行于非洲和中、南美洲。全球每年約有20萬黃熱病病例，3萬人死亡，重癥者病死率50%。目前全球約9億人受到該病的威脅。中國至今未發(fā)現(xiàn)病例，但應(yīng)警惕。

2、傳染源

主要傳染源為患者及隱性感染者，特別是發(fā)病4日以內(nèi)的患者。叢林型的主要傳染源為猴及其他靈長類。蚊吮吸患者或病猴血后經(jīng)9～12日即具傳染性，并可終身攜帶病毒黃熱病病毒感染后，5%～20%出現(xiàn)臨床疾病，其余為隱性感染。

3、傳播途徑

本病通過蚊叮咬傳播。埃及伊蚊為城市型黃熱病唯一傳播媒介，以人-埃及伊蚊-人的方式流行。叢林型的媒介蚊種比較復(fù)雜，在非洲伊蚊、辛普森伊蟻、趨血蟻屬、煞蚊屬等，以猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴的方式循環(huán)。人因進入?yún)擦种泄ぷ鞫�受染�?/p>

4、人群易感性

人對黃熱病普遍易感。在城市型中由于成年人大多因感染而獲得免疫，故患者多為兒童。在叢林型中患者多為成年男性。感染后可獲得持久免疫力，未發(fā)現(xiàn)有再感染者。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

黃熱病病原為黃熱病病毒，屬黃病毒科的黃病毒屬（過去的蟲媒病毒B組），病毒顆粒呈球形，直徑37～50nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突。病毒基因組為單股正鏈RNA，相對分子質(zhì)量約為3.8×10⁶，典型的黃熱病毒含有10862個核苷酸，由一個10233個核苷酸的單一讀碼框架和較短的5’端非編碼區(qū)以及3’端的非編碼區(qū)組成。編碼3個結(jié)構(gòu)蛋白和8個非結(jié)構(gòu)蛋白。

病毒E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原決定簇。M蛋白能導(dǎo)致病毒的感染性增加，并形成病毒顆粒的表面結(jié)構(gòu)。

該病毒抵抗力弱，易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑等迅速滅活。與同屬的登革熱病毒等有交叉免疫反應(yīng)。

（二）發(fā)病機制

黃熱病的發(fā)病機制尚不完全清楚。靶細胞損害可能為病毒直接作用所致。肝臟是主要靶器官，由于肝細胞受損而出現(xiàn)黃疸和凝血酶原時間延長等，同時可見腎臟、心臟等受累。肝臟和脾臟的巨噬細胞產(chǎn)生的TNF等細胞因子、氧自由基堆積、內(nèi)皮細胞損傷、微血栓形成和DIC，是多臟器損害和休克的可能原因。

癥狀

起病急驟，伴有寒戰(zhàn)，繼以迅速上升的高熱、劇烈頭痛、全身疼痛、顯著乏力、惡心、嘔吐、便秘等。嘔吐物初為胃內(nèi)容物，繼呈膽汁樣�；颊邿┰杲箲]、顏面緋紅、結(jié)膜充血、舌紅絳、皮膚干燥。心脈率初與發(fā)熱平行增速，以后漸轉(zhuǎn)為相對緩脈。本期持續(xù)約3日，期末有輕度黃疸、蛋白尿等。

一般于病程第4日進入中毒期，部分病例可有短暫（數(shù)小時至1日）的癥狀緩解期，體溫稍降復(fù)升而呈鞍形。本期仍有高熱及心率減慢，黃疸加深，黃熱病因此得名。患者神志淡漠、面色灰白、嘔吐頻繁。蛋白尿更為顯著，伴少尿。本期的突出癥狀為各處出血現(xiàn)象如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀點和瘀斑，胃腸道、尿路和子宮出血等。嘔吐物為黑色變性血液。心臟常擴大，心音變?nèi)酰�血壓偏低。嚴重患者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、頑固呃逆、尿閉等，并伴有大量黑色嘔吐物�？砂l(fā)生休克、心臟損害、多臟器衰竭及DIC等。本期持續(xù)3～4日，死亡大多發(fā)生于本期內(nèi)。

體溫于病程7～8日下降至正常，癥狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續(xù)1～2周甚至數(shù)月。在本期內(nèi)仍需密切注意心臟情況。一般無后遺癥。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、一般檢查

（1）血常規(guī)

外周血白細胞減少，中性粒細胞比例減少，但血小板正常。

（2）尿常規(guī)

蛋白尿，并有顆粒管型及紅細胞。

（3）糞便檢查

大便隱血試驗可陽性。

（4）生化檢查

血清轉(zhuǎn)氨酶可升高。血清膽紅素升高，重者達255～340μmol/L（15～20mg/dl）。肝、腎功能異常。嚴重時可伴有低血糖。

（5）凝血功能

凝血酶原時間延長。部分病例有DIC表現(xiàn)。

2、血清學(xué)檢查

由于黃病毒之間存在抗原性交叉，在進行血清學(xué)實驗時應(yīng)設(shè)立適當?shù)膶φ�，要慎重解釋實驗結(jié)果。

（1）血清特異性IgM抗體

采用ELISA、免疫熒光等方法檢測，捕獲法檢測IgM抗體的結(jié)果較為可靠。一般發(fā)病后第5～7天出現(xiàn)IgM抗體。

（2）血清特異性IgG抗體

采用ELISA、免疫熒光抗體測定（IFA）、免疫層析等方法檢測�；颊呋謴�(fù)期血清IgG抗體滴度較急性期呈4倍以上升高。

3、病原學(xué)檢查

（1）抗原檢測

由于黃熱病患者早期血中病毒滴度較高，可以通過檢測病毒抗原進行診斷�？乖瓩z測方法的敏感性低于病毒分離，但所需時間較少。使用單克隆抗體檢測抗原，可以避免和其他黃病毒的交叉反應(yīng)。

（2）核酸檢測

應(yīng)用RT-PCR等核酸擴增技術(shù)檢測黃熱病毒RNA，具有特異性強靈敏性高的特點，可用于早期診斷。

（3）病毒分離

發(fā)病后4d內(nèi)血清、全血或死亡病例的肝組織可分離到病毒�？捎眯律�乳鼠腦內(nèi)接種或Vero細胞和C6/36細胞等敏感細胞培養(yǎng)分離病毒。

診斷要點

1、診斷依據(jù)

（1）流行病學(xué)資料

生活在流行地區(qū)或1周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，蚊蟲叮咬史。

（2）臨床表現(xiàn)

重癥者顏面充血，相對緩脈，出血，蛋白尿，黃染均有重要參考價值。輕度患者癥狀不典型。

（3）實驗室檢查

①病毒抗原檢測陽性；②血清特異性IgM抗體陽性；③恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度較急性期有4倍以上增高；④從患者標本中檢出黃熱病毒RNA；⑤從患者標本中分離到黃熱病毒。

2、診斷

凡來自疫區(qū)的任何人出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等癥狀均應(yīng)考慮黃熱病的可能，及時進行實驗室檢查。

（1）疑似病例

具有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。

（2）確診病例

疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實驗室檢查任一項檢查陽性者。

鑒別診斷

1、早期或輕型病例應(yīng)與流行性感冒、傷寒、斑疹傷寒和拉沙熱等鑒別。

2、發(fā)熱伴有黃疸者應(yīng)與各種原因引起的肝損害、鉤端螺旋體病等鑒別。

3、發(fā)熱伴出血應(yīng)和腎綜合征出血熱、登革出血熱、蜱傳回歸熱、惡性瘧疾、黑尿熱及其他病毒性出血熱鑒別。

治療

（一）治療

本病無特殊治療，主要為對癥支持治療。

1、一般治療

臥床休息至完全恢復(fù)為止，即使輕癥病例也不可忽視，以防止心血管系統(tǒng)突然發(fā)生變化，活動量宜逐漸增加。

2、對癥治療

飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜；發(fā)生頻繁嘔吐時禁食，并于靜脈內(nèi)適量補液，給予5%～10%葡萄糖鹽水或血漿，但需注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡；預(yù)防和治療出血、低血壓休克；預(yù)防和治療肝、腎功能衰竭和繼發(fā)感染等各種并發(fā)癥。

（二）預(yù)后

本病的病死率達20%以上，重癥者病死率因不同流行區(qū)域和時間而異，可達30%～90%。

日常護理

1、注意休息，適當補充營養(yǎng)。

2、防寒保暖，預(yù)防感冒。

防治措施

1、預(yù)防工作的重點在于預(yù)防接種，年齡在滿9個月以后皮下注射一劑活性減毒黃熱病疫苗，7～10日后出現(xiàn)抗體，國人赴流行國家前應(yīng)接種疫苗。

2、來自疫區(qū)之船舶、飛機、車輛之檢疫依國際衛(wèi)生規(guī)則規(guī)定辦理。來自黃熱病疫區(qū)的猴子及其他野生靈長類必須檢疫。自疫區(qū)或途經(jīng)疫區(qū)的旅客在入境前必須預(yù)先接種疫苗并攜有正式的國際預(yù)防接種書，否則即需接受檢疫6日，國際預(yù)防接種證書的時效自接種后10日起算，10年為有效期。其間若曾再注射，則自當時算起10年。