類肺炎性胸腔積液（parapneumoniceffusions）以往曾譯為“肺炎旁胸腔積液”，系指細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染等肺部炎癥引起的胸腔積液；如積液呈稠厚、膿性外觀者稱為膿胸。類肺炎性胸腔積液中需要治療性胸腔穿刺或胸腔插管引流才能緩解者稱為復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液。

流行病學(xué)

盡管目前許多強(qiáng)有力的抗生素在臨床應(yīng)用，肺炎仍然是最常見的疾病之一。在美國，肺炎伴胸腔積液位居胸腔積液病因的第二位，滲出性胸腔積液病因的第一位。多數(shù)肺炎伴胸腔積液患者通過有效的抗生素治療積液可以自行吸收，但約10%的患者需要手術(shù)干預(yù)。據(jù)統(tǒng)計，住院的細(xì)菌性肺炎患者約有40%伴有胸腔積液，其病死率高于無胸腔積液的肺炎患者。

臨床類型和分類

目前類肺炎性胸腔積液和膿胸的分類標(biāo)準(zhǔn)主要有兩個：Light分類法和美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）分類法。

1、Light分類法

Light分類法根據(jù)胸液量、胸液外觀、胸液生化特征以及胸液是否為包裹性把類肺炎性胸腔積液和膿胸分成7類，對臨床處理具有較大的指導(dǎo)意義。

（1）1類，無意義的胸腔積液

胸腔積液量少，側(cè)臥位X線胸片積液厚度10mm。胸液葡萄糖>2.2mmol/L，pH>7.20，LDH水平小于正常血清值高限的3倍，胸腔積液革蘭染色和培養(yǎng)陰性。2類患者除了初次穿刺以明確胸液性質(zhì)外，一般不需給予其他侵入性操作；但如果胸液量增長速度很快或患者有明顯毒性癥狀，則需要反復(fù)行胸腔穿刺抽液。

（3）3類，邊緣性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液

胸腔積液革蘭染色和培養(yǎng)陰性，胸液葡萄糖>2.2mmol/L；但pH7.00～7.20，LDH水平高于正常血清值高限的3倍，或胸液為包裹性�；颊咝匾合鄬�較低的pH、相對較高的LDH水平以及包裹性胸液均提示患者胸腔內(nèi)炎癥水平較高。部分3類患者的胸液可自行緩解，其他則需要侵入性操作。

（4）4類，單純性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液

胸液pH10mm但1/2單側(cè)胸腔，胸液為包裹性，或伴有壁層胸膜增厚。

②胸液培養(yǎng)和革蘭染色陽性。

③胸液pH<7.20或胸液葡萄糖<3.3mmol/L。

3類胸液患者預(yù)后差的風(fēng)險性為中等。

（4）4類

胸液為膿性，該類患者預(yù)后差的風(fēng)險性高。

病因與發(fā)病機(jī)制

類肺炎性胸腔積液常由于細(xì)菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老體弱、未及時治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療者的發(fā)生率更高。此外也可見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或肺癌合并感染等。膿胸患者多有肺部感染，但外科手術(shù)后膿胸也較常見，其他的病因包括氣胸行胸腔穿刺術(shù)或胸腔插管引流術(shù)后的并發(fā)癥，食管穿孔，鄰近部位的化膿性感染（縱隔炎、膈下膿腫、肝膿腫、化膿性心包炎等）直接侵蝕、穿破或通過淋巴引流累及胸膜腔，以及類風(fēng)濕性胸腔積液患者因為胸膜下結(jié)節(jié)壞死導(dǎo)致的支氣管胸膜瘺等。

任何可引起肺部感染的病原體均可產(chǎn)生胸腔積液。既往的類肺炎性胸腔積液的病原體以肺炎鏈球菌或溶血性鏈球菌最常見，在抗生素普遍應(yīng)用以后，則以金黃色葡萄球菌為主。近年來厭氧菌和革蘭陰性桿菌感染呈上升趨勢。

癥狀

類肺炎性胸腔積液和膿胸的臨床表現(xiàn)主要取決于患者是需氧菌或厭氧菌感染。

1、需氧菌感染

需氧菌肺炎伴有或不伴有胸腔積液者的臨床表現(xiàn)基本相同。患者表現(xiàn)為急性起病，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰和血白細(xì)胞增高，有肺部炎癥和積液的體征。無胸腔積液的肺部感染患者胸膜炎性胸痛發(fā)生率為59%，伴胸腔積液者為64%。患者出現(xiàn)癥狀未及時就醫(yī)的時間越長，發(fā)生胸腔積液的可能性越大。如抗生素治療48小時以上仍發(fā)熱，則提示為復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液。患者如先表現(xiàn)為肺炎然后出現(xiàn)胸腔積液則較易診斷為類肺炎性胸腔積液。年老體弱和（或）接受糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療的患者，可無上述急性癥狀而發(fā)病。

2、厭氧菌感染

厭氧菌感染累及胸膜者多為亞急性起病，70%的患者多于出現(xiàn)癥狀后一周就診。患者較少發(fā)熱，體重減輕比較明顯。許多患者口腔衛(wèi)生較差，且有飲酒、意識喪失或誤吸史。大多數(shù)患者血白細(xì)胞明顯增高（中位數(shù)23.5×10⁹/L）并有輕度貧血。

并發(fā)癥

合并貧血。

實(shí)驗室檢查

1、診斷性胸腔穿刺

若胸腔積液前后徑距離10mm，可在B超引導(dǎo)下行診斷性胸穿。胸腔積液行常規(guī)、葡萄糖（GLU）、蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）、pH等檢查，并涂片做革蘭染色、需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)。當(dāng)類肺炎性胸腔積液量較大時，胸腔穿刺引流也是一項有效的治療措施。類肺炎性胸腔積液性質(zhì)為滲出液，細(xì)胞分類以多形核白細(xì)胞為主（>50%），胸腔積液蛋白含量升高>30g/L，胸腔積液蛋白/血清蛋白含量比值>0.5，LDH>200U/L，胸腔積液LDH/血清LDH比值>0.6。類肺炎性積液早期為無菌漿液性滲出，LDH水平較低，GLU、pH正常。隨病情加重可表現(xiàn)為膿性滲出，LDH水平進(jìn)行性升高，GLU、pH進(jìn)行性下降。

2、痰培養(yǎng)

通過痰培養(yǎng)有助明確肺炎的病因，以進(jìn)一步明確合并的類肺炎性胸腔積液的病因，指導(dǎo)臨床選用特異性抗生素治療，因此所有類肺炎性胸腔積液的病人都應(yīng)當(dāng)積極行痰培養(yǎng)。應(yīng)注意正確留取痰標(biāo)本，痰涂片檢測鱗狀上皮細(xì)胞低倍視野、多核白細(xì)胞>25/低倍視野，或二者比例<1：2.5才為合格的痰標(biāo)本；并且應(yīng)當(dāng)盡可能行定量培養(yǎng)，結(jié)合臨床表現(xiàn)分析痰培養(yǎng)結(jié)果。

3、血培養(yǎng)

血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)是肺炎及類肺炎性胸腔積液患者的常規(guī)檢查，正常血液為無菌體液，血培養(yǎng)陽性可為確定病原菌提供極大幫助，并指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。

4、其他檢查

對于可能為非典型病原如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染的類肺炎性胸腔積液患者，可行血清相關(guān)抗體檢測，其滴度升高有助于病原學(xué)診斷。

診斷要點(diǎn)

1、確定有無肺部炎癥

肺部炎癥包括細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張合并感染等，根據(jù)臨床癥狀、體征和胸部X線檢查診斷并不困難。需要注意的是，部分患者可沒有明確肺部炎癥表現(xiàn)。此外，約有14%的胸膜腔感染患者血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，因此可疑胸膜腔感染患者應(yīng)進(jìn)行血需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。

2、確定有無胸腔積液

對每一例肺炎患者最初的檢查都要注意是否有類肺炎性胸腔積液的存在。確定是否有復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液是非常重要的，因為胸腔插管引流與否與其死亡率有關(guān)。肺部體檢結(jié)合胸部X線檢査對確定中等量以上的胸腔積液較為容易，而少量胸腔積液則要通過更細(xì)致的檢查才能確定。前后位或側(cè)位的X線胸片顯示肋膈角模糊或變鈍，或膈肌模糊者提示胸腔積液存在的可能性，通過改變體位透視或側(cè)臥位胸片檢査可以幫助確定積液的存在，此時積液散開，肋膈角或膈肌變清晰。胸部CT對胸腔積液的診斷效率更高，還可鑒別肺和胸膜的病變，了解肺實(shí)質(zhì)病變的位置和特征，有助于鑒別診斷和指導(dǎo)治療。此外，胸部超聲檢查也可確定胸腔積液是否存在、是否包裹性，并可指導(dǎo)胸腔積液的穿刺定位。

3、確定積液的性質(zhì)

一旦考慮為類肺炎性胸腔積液，且積液厚度>10mm，應(yīng)盡早行胸腔穿刺，檢查胸液外觀、細(xì)胞數(shù)和分類胸液生化（pH、蛋白質(zhì)、葡萄糖、淀粉酶和LDH等）、胸液革蘭染色、胸液需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)等。胸液pH是判斷患者是否需行胸腔插管引流的最重要的指標(biāo)之一，胸液用于測定pH的標(biāo)本需用肝素化的注射器隔離空氣保存送檢，并用血?dú)夥治鰞x測定pH。胸腔積液早期可表現(xiàn)為無菌性漿液性滲出，pH>7.30，葡萄糖>3.3mmol/L，LDH1000U/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)在10×10⁹/L以上，此時胸腔積液涂片革蘭染色或細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。胸液有臭味常提示厭氧菌感染，然而僅有60%左右的厭氧菌性膿胸有惡臭味。

臨床上根據(jù)胸液檢査的情況決定是否須行胸腔插管引流，需要引流的情況包括：①胸膜腔內(nèi)積膿；②胸液革蘭染色陽性；③胸液葡萄糖3×正常血清值高限；⑦胸液為包裹性。這些情況也預(yù)示著患者預(yù)后較差。

鑒別診斷

需與胸膜疾病、肺膿腫、肺癌合并感染相鑒別。

治療

（一）治療

治療主要包括兩方面，一方面是選擇合適的抗生素，另一方面是處理胸腔積液；此外應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持。

1、抗生素的選擇

所有類肺炎性胸腔積液患者均應(yīng)給予抗生素治療。胸腔積液革蘭染色有助于指導(dǎo)初始抗生素的選擇。待胸腔積液或血細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果報告后，抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)病原菌的種類和藥物敏感試驗結(jié)果作出相應(yīng)的調(diào)整。由于類肺炎性胸腔積液中厭氧菌感染所致者占了相當(dāng)比例，故所有患者應(yīng)經(jīng)驗性使用抗菌譜覆蓋厭氧菌的抗生素。初始的抗生素選擇主要基于感染是社區(qū)獲得性抑或醫(yī)院獲得性，以及患者病情的嚴(yán)重程度；另一方面需要考慮當(dāng)?shù)乜股�素的耐藥情況以及抗生素穿透入胸膜腔的能力。

（1）社區(qū)獲得性感染

對于社區(qū)獲得性感染，經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)覆蓋常見的社區(qū)獲得性病原菌及厭氧菌。比較常用的抗生素包括阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合甲硝唑、克林霉素單用或聯(lián)合喹諾酮類抗生素或頭孢菌素；其他可選擇的抗生素包括氯霉素、碳青霉烯類抗生素（如美洛培南）、第三代頭孢菌素，以及廣譜抗假單胞菌青霉素類（如哌拉西林）。

（2）醫(yī)院獲得性膿胸

對于醫(yī)院獲得性膿胸，經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)覆蓋革蘭陽性和陰性的需氧菌及厭氧菌，并應(yīng)覆蓋MRSA，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再予以調(diào)整。抗生素的使用劑量無需因為胸腔積液的存在而增加，也不推薦常規(guī)胸腔內(nèi)給予抗生素。

2、胸腔積液的處理

類肺炎性胸腔積液的處理方法主要依據(jù)胸腔積液的性質(zhì)而選擇，包括臨床觀察、治療性胸腔穿刺、胸腔插管引流、胸腔內(nèi)注入纖溶藥物、VATS松解粘連、開胸行胸膜剝脫術(shù)和松解粘連，以及開窗引流。

（1）臨床觀察

類肺炎性胸腔積液一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早行胸液檢查以明確是否需要引流，故一般來說大多數(shù)患者不適于僅僅行臨床觀察。盡管僅有10%左右的患者需要引流，但對這些需要引流的患者盡早引流非常重要，因為容易引流的游離性胸液在12～24小時后即可形成包裹性而難于被引流。臨床觀察僅適合于患者在側(cè)臥位胸片、B超或CT掃描時示積液厚度<10mm者。

（2）治療性胸腔穿刺

反復(fù)行胸腔穿刺抽液（可在B超引導(dǎo)下）有助于類肺炎性胸腔積液的治愈，但由于思者需行多次穿刺，并可能因此導(dǎo)致住院時間延長，故目前臨床應(yīng)用逐漸減少。

（3）胸腔插管引流

胸腔插管閉式引流對于大多數(shù)復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液患者都是適合的初始引流方法。插管位置應(yīng)有利于胸液的引流，最好在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。如果患者臟層胸膜已經(jīng)覆蓋有纖維素皮，在引流管加用負(fù)壓吸引裝置可能促進(jìn)肺的膨脹，并加快膿腔的消滅。

對于復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液患者，胸腔插管閉式引流成功的標(biāo)志是患者在24小時內(nèi)臨床情況和影像學(xué)得到改善。如果患者插管24小時內(nèi)沒有明顯的好轉(zhuǎn)，需要考慮引流不理想或抗生素選擇不正確。在這些患者需要重新回顧胸液培養(yǎng)的結(jié)果，而引流不理想通常是由于插管位置不正確所致。此外，胸液分房導(dǎo)致引流不充分，臟層胸膜表面纖維素組織覆蓋致使肺組織不能膨脹也可導(dǎo)致引流失敗。如果引流不充分需要考慮胸部CT檢査以明確是哪方面的問題。如果明確胸液為多房性，需要考慮行VATS松解粘連。

如果胸腔插管閉式引流后患者臨床情況和影像學(xué)得到改善，胸腔導(dǎo)管應(yīng)留置到每天胸液引流量小于50ml并且引流液顏色轉(zhuǎn)為清澈黃色為止。應(yīng)每天定量測定引流液收集系統(tǒng)里的沉淀物（代表胸液白細(xì)胞和壞死物），如果沉淀物每天大于5ml則不能停止引流。

（4）胸腔內(nèi)注入纖溶藥物

胸液包裹會致使復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液的引流困難，胸腔內(nèi)給予纖溶藥物的理論依據(jù)是其可以破壞形成包裹的纖維蛋白膜而促進(jìn)胸液的引流。常用的藥物為鏈激酶，但其有效性目前仍存在很多爭論。在新型纖溶藥物被證明有效之前，目前胸腔內(nèi)注入纖溶藥物不推薦用于常規(guī)治療。對于不能施行VATS的醫(yī)院或者患者不能接受外科手術(shù)者則可以考慮使用。

（5）VATS

目前認(rèn)為VATS對于復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液的治療有益，對于此類患者當(dāng)胸液引流不充分者可考慮VATS，在此之前應(yīng)行胸部CT掃描以明確膿腔的大小和范圍，以及胸膜表面是否增厚。VATS可以松解粘連、打斷胸膜腔的多房性以使胸膜腔得到徹底的引流，亦可幫助引流管放置到最合適的位置；另外還可行VATS下胸膜剝脫術(shù)。如果VATS不能使肺完全復(fù)張，VATS的切口可以擴(kuò)大為開胸術(shù)以進(jìn)行完全的胸膜剝脫術(shù)。

（6）胸膜剝脫術(shù)

開胸行胸膜剝脫術(shù)可以去除臟層胸膜和壁層胸膜上所有的纖維組織，清除胸腔內(nèi)積膿，促進(jìn)肺的膨脹。胸膜剝脫術(shù)為胸部大手術(shù)，需要完全的胸廓切口，因此不適用于顯著衰弱的患者。對于胸膜腔感染急性期的患者，胸膜剝脫術(shù)僅在考慮控制胸膜腔的感染時使用，而不適用于僅僅為去除增厚的胸膜，因為這些增厚的胸膜通常在數(shù)月后自行緩解。如果6個月后患者的胸膜仍有增厚并且患者的肺功能顯著下降致使活動受限時則應(yīng)考慮行胸膜剝脫術(shù)，然而這種情況并不多見。

（7）開窗引流

開窗引流適用于胸膜腔的慢性引流。需要注意的是開窗引流不能太早用于治療復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液，只有確定已經(jīng)形成包裹性膿胸之后才能使用這一方法，否則會引起氣胸。因此在開窗引流之前，可先留置胸腔導(dǎo)管與大氣相通一短暫時間，然后行X線胸片檢查確定沒有氣胸后才可進(jìn)行。

3、營養(yǎng)支持

類肺炎性胸腔積液患者營養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫低下、康復(fù)延遲和預(yù)后不佳，故臨床上應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持，必要時應(yīng)考慮給予鼻飼等方法補(bǔ)充營養(yǎng)

（二）預(yù)后

2000年ACCP把類肺炎性胸腔積液分成4類（詳見字段“臨床分型與分類”），并對每類的預(yù)后風(fēng)險性以及是否需要引流進(jìn)行了評估。

1、1類胸液患者預(yù)后較好。

2、2類胸液患者預(yù)后差的風(fēng)險性較低。

3、3類胸液患者預(yù)后差的風(fēng)險性為中等。

4、4類患者預(yù)后差的風(fēng)險性高。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時要及時告知醫(yī)生。

2、心理護(hù)理

由于部分患者會有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀，因此可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生煩躁焦慮等不良情緒，此時家屬要給予患者心理上的安慰，多支持鼓勵患者，幫助患者樹立克服疾病的信心，同時患者自己也可以多和醫(yī)務(wù)人員交流了解自己的疾病，積極配合治療。

3、飲食護(hù)理

患者的飲食要以清淡易消化為主，適當(dāng)?shù)亩喑砸恍┬迈r的水果蔬菜補(bǔ)充維生素，忌食辛辣、油膩等刺激性食物。

4、生活管理

患者的房間要多通風(fēng)，保持合適的濕度和溫度，平日要注意休息，避免劇烈運(yùn)動，但可以適量的活動。

5、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施