混合性結(jié)締組織�。╩ixedconnectivetissuedisease，MCTD）是一種少見結(jié)締組織病，臨床表現(xiàn)上常有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬皮�。⊿Sc）、皮肌炎/多發(fā)性肌炎（DM/PM）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等疾病的部分癥狀，血清學(xué)以高滴度抗U1-RNP抗體為特征，1972年由Sharp等人首先報(bào)道。

流行病學(xué)

本病好發(fā)于女性，女性與男性之比為4∶1。兒童和成年患者均有報(bào)道，絕大部分患者起病于30～40歲年齡段。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

遺傳因素、免疫異常及病毒感染等可能與本病的發(fā)病有一定關(guān)系。HLA-DR4在MCTD中顯著升高。

多種異常的免疫學(xué)因素在MCTD的發(fā)病機(jī)制中起作用。其中，抗U1-RNP自身抗體是MCTD的一個(gè)標(biāo)志性免疫學(xué)特征。該自身抗體的自身抗原是位于細(xì)胞核內(nèi)的剪接體核糖核蛋白（RNP），自身抗原的主要成分是一種由437個(gè)氨基酸構(gòu)成的多肽，在核內(nèi)與U1-RNA以非共價(jià)形式結(jié)合，在細(xì)胞凋亡和RNP氧化裂解等過程中形成自身抗原。多種免疫細(xì)胞也參與了MCTD的發(fā)病。

癥狀

典型的MCTD常緩慢起病，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、臘腸樣指和雙手腫脹，伴有多關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、易疲勞等不適。但事實(shí)上MCTD的臨床表現(xiàn)具有很大的異質(zhì)性，可以呈現(xiàn)出類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、皮肌炎/多發(fā)性肌炎和（或）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的任何臨床癥狀及體征，但均達(dá)不到這些疾病各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。除皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉外，多種內(nèi)臟系統(tǒng)均可能受累，包括肺臟、胃腸道、腎臟、血液、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等。還可有貧血、白細(xì)胞減少、腎小球腎炎、口腔潰瘍、脫發(fā)、面部紅斑、光敏感、心包炎、肢端硬化、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓、近端肌肉疼痛及乏力、多關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎甚至關(guān)節(jié)畸形等。

MCTD疾病的嚴(yán)重程度因人而異。相當(dāng)一部分患者臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為自限性病程，部分患者還可能發(fā)展為SLE、SSc、DM或RA，部分病人可能出現(xiàn)臟器功能的嚴(yán)重受損，甚至危及生命。

并發(fā)癥

約1/3的患者有發(fā)熱，6%～7%的患者伴有舍格倫綜合征和慢性淋巴性甲狀腺炎。偶見全身淋巴結(jié)腫大。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)及血沉

白細(xì)胞一般正�；蛳陆�，若合并感染，白細(xì)胞可升高。紅細(xì)胞可有輕度或中度下降，血小板也可降低病情活動(dòng)時(shí)血沉增快。

2、尿常規(guī)

部分患者有少量蛋白尿、紅細(xì)胞，有時(shí)可見管型。

3、生化學(xué)檢查

肌肉受累時(shí)常見血清肌酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶）升高，3/4患者蛋白電泳示γ球蛋白升高。

4、免疫學(xué)檢查

抗核抗體（ANA）幾乎可在所有MCTD患者中陽性，且多為斑點(diǎn)型。高滴度的血清抗U1-RNP抗體是MCTD的重要特征之一。有研究發(fā)現(xiàn)，存在高滴度抗U1-RNP抗體而無任何相應(yīng)臨床表現(xiàn)者，�？稍趦赡陜�(nèi)發(fā)展至MCTD。也有研究提示，抗U1-RNP抗體的存在可能對(duì)MCTD患者腎臟損害具有一定的保護(hù)作用。皮膚直接免疫熒光檢查可見表皮細(xì)胞核內(nèi)斑點(diǎn)型IgG沉積。半數(shù)以上患者可有貧血、白細(xì)胞減少以及血清中的類風(fēng)濕因子（RF）陽性。

5、其他

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有甲狀腺腫大時(shí)，要進(jìn)行甲狀腺活組織檢查。若活檢病理切片見腺泡內(nèi)膠質(zhì)減少，腺泡被組織細(xì)胞和巨細(xì)胞肉芽腫所替代，腺泡間有不同程度的淋巴-細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和纖維化，則為合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的可靠證據(jù)。

診斷要點(diǎn)

由于本病存在較大的臨床異質(zhì)性，正確診斷MCTD并非易事。國際上曾有Sharp標(biāo)準(zhǔn)（1987）、Alarcòn-Segovia標(biāo)準(zhǔn)等；1991年，Kahn等提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及臨床標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)方面，該標(biāo)準(zhǔn)簡單，易于應(yīng)用。

1、血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

存在高滴度抗U1RNP抗體，相應(yīng)斑點(diǎn)型ANA滴度≥1∶1200。

2、臨床標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、肌炎、滑膜炎、手指腫脹。

注：診斷需同時(shí)滿足血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、雷諾現(xiàn)象以及其他3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)中的至少2項(xiàng)。

鑒別診斷

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

常累及腎，有發(fā)熱、典型蝶形紅斑、狼瘡發(fā)及對(duì)光敏感，而無雷諾現(xiàn)象及手部腫脹及硬化，無肌酸尿�？购丝贵w呈周邊型陽性。

2、硬皮病

皮膚硬化不僅限于手足、面、臂和腿，而且頸和軀干部亦可累及，抗核糖核蛋白抗體陽性率低。

3、皮肌炎或多發(fā)性肌炎

有肌肉疼痛，壓痛和肌無力，但無紅斑狼瘡和硬皮病的特征性皮損，抗核抗體陽性率低。

4、重疊結(jié)締組織病

須同時(shí)符合兩種結(jié)締組織疾病以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無高滴度抗核糖核蛋白抗體。

治療

（一）治療

MCTD患者一般應(yīng)注意手足部位保暖，避免手指外傷，避免操作振動(dòng)性工具，而且應(yīng)當(dāng)戒煙。

1、中小劑量激素為治療一線用藥，用于控制病情，對(duì)大多數(shù)MCTD患者具有良好的療效。激素對(duì)MCTD所致的多關(guān)節(jié)炎、肌炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎以及無菌性腦膜炎等損害常有較滿意的療效，一般推薦劑量為潑尼松1mg/（kg·d）。但并非所有患者都對(duì)激素治療有較好的療效，以雷諾現(xiàn)象、指端硬化、外周神經(jīng)病變、腎病綜合征等損害為主訴的患者激素療效差。

2、免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可應(yīng)用于某些激素治療效果不佳的患者，或用于減少激素的副作用。常用的免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等。在使用期間應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，此外，還應(yīng)注意防治感染�？汞懰幘哂幸欢ǖ拿庖哒{(diào)節(jié)、抗過敏作用，也可應(yīng)用于MCTD的治療，且常與激素或免疫抑制劑聯(lián)合使用。

3、針對(duì)患者出現(xiàn)的特定系統(tǒng)或器官的損害，應(yīng)予以相應(yīng)的對(duì)癥支持治療，其治療原則可參照SLE、SSc、DM等其他結(jié)締組織病的治療原則。此外，針對(duì)雷諾現(xiàn)象，可應(yīng)用硝苯地平（30mg/日），或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利（6.25～25mg/日），以達(dá)到擴(kuò)血管、改善末梢循環(huán)的作用。對(duì)于以關(guān)節(jié)炎為主訴的患者，還可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）進(jìn)行對(duì)癥治療。

（二）預(yù)后

本病比其他風(fēng)濕病預(yù)后較好，一般病程可持續(xù)十到數(shù)十年。其主要死亡原因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓、其他肺病、肺源性心臟病、心力衰竭和心包填塞等。

妊娠時(shí)患者病情可加劇，胎兒死亡率提高，可有自發(fā)性流產(chǎn)和死胎。

發(fā)生在兒童的混合結(jié)締組織病病情較重，多累及心、腎，關(guān)節(jié)炎亦常見，可有嚴(yán)重血小板低下，危害極大。

日常護(hù)理

1、皮膚護(hù)理

觀察皮膚損害的范圍、皮膚彈性及皮膚顏色的變化；觀察雷諾現(xiàn)象發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間，以了解病情發(fā)展情況。要注意防寒保暖、戒煙、減少促進(jìn)血管收縮的因素，保持肢端的血液循環(huán)通暢，以減輕癥狀。

（1）避免可能引起的外傷，減少皮損。一旦出現(xiàn)要積極預(yù)防感染，縮小創(chuàng)面促進(jìn)愈合。皮損處可用紅花油加溫后，給予適當(dāng)按摩，動(dòng)作要輕，2～3次/d。

（2）皮損感染者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)，先行清創(chuàng)，然后局部給予營養(yǎng)、收斂的藥物適當(dāng)應(yīng)用抗生素，促進(jìn)消炎，有利于皮損愈合。

（3）根據(jù)氣候變化，及時(shí)實(shí)施保暖或散熱措施來替代皮膚部分功能。保暖可采用增加室溫、增添衣服等方法，散熱可采用降低環(huán)境溫度和給患者浸浴等方法。

2、關(guān)節(jié)護(hù)理

目的是保護(hù)關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)的疼痛不適。

（1）鼓勵(lì)患者多休息，但應(yīng)避免固定不動(dòng)。

（2）平時(shí)應(yīng)維持正確的姿勢(shì)，每天應(yīng)有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以保持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

（3）冬天宜注意關(guān)節(jié)部位的保暖。

（4）若疼痛劇烈，則給予止痛抗炎劑。

3、肌肉護(hù)理

急性期應(yīng)臥床休息，以避免肌肉的損傷。緩解期不宜做劇烈活動(dòng)，要逐漸增加活動(dòng)量，從短距離散步開始，逐漸鍛煉肌力。每天可進(jìn)行溫水浴，輕輕按摩肌肉，盡量自行料理個(gè)人的生活，以減慢肌力下降速度，提高協(xié)調(diào)能力，延緩肌肉萎縮的發(fā)生。同時(shí)，避免皮膚日光曝曬或受凍，以免增加對(duì)肌肉、皮膚的損害。肌無力者幫助患者翻身和肢體活動(dòng)減少肌肉、皮膚損害，促進(jìn)肌力恢復(fù)。為預(yù)防四肢皮膚硬化和纖維化所造成的活動(dòng)受限以及因肌肉廢用而發(fā)生的萎縮，可根據(jù)患者情況，每天進(jìn)行2～3次肢體活動(dòng)，基本方式以抬臂、抬腿和伸展運(yùn)動(dòng)為主。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行肢體按摩，松解肌肉的緊張狀況。

4、預(yù)防心肺功能衰竭

（1）隨時(shí)注意生命體征及末梢循環(huán)的變化，若有血壓升高、心律不齊、心包摩擦音以及下肢水腫、皮膚濕冷等情形，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)師，以便進(jìn)行有效處理。

（2）注意呼吸道是否通暢，若出現(xiàn)呼吸急促，則囑患者半坐臥位，并給予氧氣吸入。如果胸水嚴(yán)重，可施行胸膜腔穿刺放液術(shù)，以減少對(duì)肺臟的壓迫、增進(jìn)呼吸功能。若有胸痛現(xiàn)象，則盡量患側(cè)臥位，或以枕頭支托患側(cè)以減輕疼痛。

5、預(yù)防腎功能衰竭

（1）當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退時(shí)，應(yīng)減少活動(dòng)量，尤其在血尿和蛋白尿期間，應(yīng)臥床休息。

（2）每天注意尿量、體重的變化，當(dāng)有尿量減少、體重增加或浮腫時(shí)，應(yīng)限制水分和鹽分?jǐn)z取量，并將詳情告訴醫(yī)師。

（3）若腎臟排泄能力降低，致使血中尿素氮、肌酐增加時(shí)，應(yīng)采取低蛋白飲食。

（4）每天測(cè)量血壓，注意觀察是否有心肺負(fù)荷過重（液體潴留體內(nèi)）和高血壓等癥狀。

（5）若已出現(xiàn)腎功能衰竭，則需要安排定期的血液透析或腹膜透析治療，以排除體內(nèi)的代謝廢物和水分。

6、生活護(hù)理

照顧好患者的生活起居，保持床鋪的整潔、舒適，合理安排生活，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，注意自身機(jī)體防護(hù)，做好口腔護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染。

7、心理護(hù)理

對(duì)于目前尚無根治方法的慢性病，心理護(hù)理十分重要。本病有自行緩解傾向，許多癥狀受精神因素的影響，但多數(shù)呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展。要加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者了解病情，理解治療的意義，積極配合治療，保持樂觀的情緒。有內(nèi)臟損害的患者，一般心理壓力較大，多有恐懼、失望、焦慮等不良情緒，護(hù)士要關(guān)心同情患者，給予心理上的疏導(dǎo)，講解保持良好心理狀態(tài)的重要性，鼓勵(lì)患者積極配合治療，樹立治療信心。

防治措施

1、一級(jí)預(yù)防

（1）MCTD病因與自身免疫功能失調(diào)有關(guān)，因此必須加強(qiáng)身體鍛煉，具有合理生活規(guī)律，保持愉快的心情以提高機(jī)體免疫功能。

（2）加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。

（3）注意保暖，避免受風(fēng)寒侵襲。

2、二級(jí)預(yù)防

（1）早期診斷：MCTD目前無早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要靠綜合診斷。凡臨床上遇到多關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，雷諾現(xiàn)象，無固定部位的肌肉疼痛，不明顯的手指腫脹，不同程度的貧血及血沉增快，原因不明的肺彌散功能下降或同時(shí)出現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性硬化癥三者或其中二者的不典型臨床特征，即應(yīng)考慮到本病的可能，進(jìn)行抗核抗體（ANA）及抗核糖核蛋白抗體（RNP）檢查，有利于MCTD的早期診斷。

（2）早期治療：由于本病有多系統(tǒng)、多器官損害的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)、病變程度差異很大，因而治療方案必須根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。

①出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、皮疹、漿膜炎、肌炎、貧血、白細(xì)胞減少，輕度腎臟損害者可采用中小劑量糖皮質(zhì)激素治療。

②輕度的關(guān)節(jié)炎可用非甾體抗炎藥，如布洛芬或萘普生控制。而對(duì)有侵蝕性關(guān)節(jié)炎而無腎累及者，則宜及早應(yīng)用金制劑或青霉胺。

③皮膚損害可用抗瘧藥和氯喹治療。

④雷諾現(xiàn)象應(yīng)用鈣離子拮抗劑如硝苯地平、硫氮革酮可減輕癥狀及減少發(fā)作。

⑤出現(xiàn)重度肌炎者，則需用較大劑量糖皮質(zhì)激素并需維持較長時(shí)間。

⑥MCTD的嚴(yán)重腎臟病變是應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素的指征，必要時(shí)可并用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺沖擊治療。

⑦中醫(yī)辨證論治。

3、三級(jí)預(yù)防

（1）堅(jiān)持正規(guī)治療，并避免和減少激素、免疫抑制劑、非甾體藥的副作用。

（2）堅(jiān)持功能鍛煉，增強(qiáng)自身免疫功能。

（3）生活應(yīng)有規(guī)律，勞逸適度，癥狀顯著時(shí)可適當(dāng)休息。

（4）注意肢端保暖，避免妊娠、過度勞累及劇烈精神刺激。