流行病學(xué)

新近公布的第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口占13.26%，65歲以上人口占8.87%。Framingham心臟研究表明，隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓（特別是老年單純收收縮壓）的患者明顯增加。在年齡＜60歲的人群中，27%的人患有高血壓，其中20%為2級(jí)高血壓（未治療時(shí)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）。在80歲左右的人群中，75%患有高血壓，其中60%為2級(jí)高血壓。在年齡≥80歲的人群中，高血壓的患病率＞90%。

2002年調(diào)查資料顯示，我國(guó)≥60歲人群高血壓患病率為49%，此數(shù)值顯著高于中青年人群。高血壓知曉率、治療率和控制率是反映高血壓流行趨勢(shì)與防治狀況的重要指標(biāo)。盡管許多臨床證據(jù)表明，降壓治療可以使老年患者獲益，但在全球范圍內(nèi)老年高血壓治療率及控制率均較低。Framingham心臟研究顯示，隨年齡增長(zhǎng)，接受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。在年齡＜60歲、60～79歲和≥80歲人群中，血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%。在我國(guó)僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓（即癥狀性高血壓）兩大類(lèi)。原發(fā)性高血壓占高血壓的90%以上。繼發(fā)性高血壓指的是某些確定的疾病和原因引起的血壓升高，所占高血壓比例不足10%。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

高血壓的病因至今未明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳易感性的基礎(chǔ)上，由多種后天環(huán)境因素所致。

1、遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性。父母雙方無(wú)高血壓、一方有高血壓或雙方均有高血壓，其子女發(fā)生高血壓的概率分別為3%、28%和46%。約60%的高血壓患者可詢問(wèn)到有高血壓家族史。高血壓被認(rèn)為是一種多基因遺傳病，這些基因的突變、缺失、重排和表達(dá)水平的差異，亦即多個(gè)“微效基因”的聯(lián)合缺陷可能是導(dǎo)致高血壓的基礎(chǔ)。那些已知或可能參與高血壓發(fā)病過(guò)程的基因稱為高血壓病的候選基因，據(jù)推測(cè)可能有5～8種。

2、環(huán)境因素

包括年齡、飲食習(xí)慣、飲酒、超重和精神因素等。年齡是高血壓的危險(xiǎn)因素，隨增齡高血壓的患病率增加。JNC7指出，55歲時(shí)血壓正常的人，未來(lái)患高血壓的危險(xiǎn)性為90%。鈉鹽攝入與血壓升高有關(guān)。我國(guó)人群食鹽攝入量高于西方國(guó)家。北方人群食鹽攝入量每人每天約12～18g，南方為7～8g。流行病學(xué)研究證實(shí)，膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人群血壓水平高于南方。在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及張壓的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.63及0.58。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。膳食中飽和脂肪酸含量增加也有升壓作用。飲酒量與血壓水平呈線性關(guān)系，每天飲酒量超過(guò)50g乙醇者高血壓發(fā)病率明顯增加。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。體重對(duì)人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響，超重或肥胖是高血壓重要的危險(xiǎn)因素。我國(guó)人群血壓水平和高血壓患病率北方高于南方，與人群體質(zhì)指數(shù)差異相平行�；�線體質(zhì)指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖即男性腰圍≥90cm、女性≥85cm者高血壓的危險(xiǎn)為腰圍低于此界限者的3倍。精神心理因素與血壓升高有關(guān)系。長(zhǎng)期處于高度緊張和心理壓力增大時(shí)易患高血壓，腦力勞動(dòng)者高血壓患病率比體力勞動(dòng)者高。

（二）發(fā)病機(jī)制

高血壓的發(fā)病機(jī)制，即遺傳和環(huán)境因素通過(guò)什么環(huán)節(jié)和途徑升高血壓，目前尚不十分清楚，可能與下述機(jī)制有關(guān)。對(duì)于某一個(gè)高血壓個(gè)體來(lái)說(shuō)，血壓升高的機(jī)制不同，也可能多種機(jī)制參與了高血壓的產(chǎn)生。

1、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)

在高血壓的形成和維持過(guò)程中，交感神經(jīng)活性亢進(jìn)起到了非常重要的作用。40%的高血壓患者循環(huán)血液中兒茶酚胺水平增加，肌肉交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)性增加，心率增快。長(zhǎng)期的精神緊張、焦慮和應(yīng)激狀態(tài)使大腦皮層下中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，兒茶酚胺釋放增加，從而引起小動(dòng)脈收縮、心輸出量增加，血壓升高。

2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

腎素由腎小球旁細(xì)胞分泌，可激活肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原而生成血管緊張素Ⅰ，在肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ，后者具有強(qiáng)有力的直接收縮小動(dòng)脈的作用或者通過(guò)刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而增加血容量，或者通過(guò)促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，均可顯著升高血壓。此外，體內(nèi)其他激素如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、雌激素等升高血壓的途徑也主要是經(jīng)過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。

3、腎臟潴留過(guò)多鈉鹽

腎臟是機(jī)體調(diào)節(jié)鈉鹽的主要器官，腎臟潴留鈉鹽過(guò)多，一方面使容量負(fù)荷增加引起血壓升高，另一方面小動(dòng)脈鈉水潴留，使外周血管阻力增加。各種腎臟疾病或者無(wú)腎臟疾病但過(guò)多攝入鈉鹽，均可使體內(nèi)鈉鹽潴留，引起血壓升高。另外，根據(jù)鹽負(fù)荷后是否引起血壓升高，將高血壓人群分為鹽敏感性和鹽不敏感性高血壓。老年人隨年齡增加，腎臟的排鈉排水能力降低，也是老年高血壓的機(jī)制之一。

4、胰島素抵抗

高血壓患者中約半數(shù)存在胰島素抵抗現(xiàn)象。胰島素抵抗是指機(jī)體組織細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性和反應(yīng)性降低的一種病理生理反應(yīng)，其結(jié)果是胰島素在促進(jìn)葡萄糖攝取和利用方面作用明顯受損，一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)水平，導(dǎo)致繼發(fā)性高胰島素血癥。后者通過(guò)激活Na⁺-K⁺交換和Na⁺-K⁺-ATP酶活性，使細(xì)胞內(nèi)鈉增加，導(dǎo)致鈉潴留；還可使機(jī)體對(duì)升高血壓的血管活性物質(zhì)反應(yīng)性增強(qiáng)，血中兒茶酚胺水平升高；高胰島素血癥還可影響跨膜陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，加強(qiáng)縮血管作用，并增加內(nèi)皮素釋放，減少舒血管活性物質(zhì)前列腺素的合成，從而影響血管的舒張功能。

5、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙

內(nèi)皮細(xì)胞具有調(diào)節(jié)血管舒張和收縮的功能。正常情況下，內(nèi)皮細(xì)胞分泌一定量的舒血管和縮血管活性物質(zhì)，維持血管的功能。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損，舒血管的活性物質(zhì)如NO、前列環(huán)素等分泌減少，而縮血管活性物質(zhì)如內(nèi)皮素、血栓素A₂分泌增加時(shí)，導(dǎo)致血管收縮增強(qiáng)，血壓升高。長(zhǎng)時(shí)間血壓升高，可進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，是高血壓導(dǎo)致靶器官損害和各種臨床并發(fā)癥的重要原因。

癥狀

1、血壓的變化

高血壓初期血壓呈波動(dòng)性，可暫時(shí)升高，但仍可自行下降或恢復(fù)正常，多在偶測(cè)血壓或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。此時(shí)的血壓升高與情緒波動(dòng)、精神緊張和勞累有關(guān)，去除誘因或休息后血壓可恢復(fù)正常。隨著時(shí)間的推移，血壓逐漸呈持續(xù)性升高，即使去除誘因和休息也不能使血壓恢復(fù)至正常。

2、癥狀

大多數(shù)患者起病隱襲，缺少典型的癥狀。有的患者可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、耳鳴、后頸部不適、記憶力下降、注意力不集中和失眠等。當(dāng)出現(xiàn)心腦腎等靶器官損傷時(shí)，可表現(xiàn)為相應(yīng)的臨床癥狀。

3、體征

通常缺少特征性的體征。左心室肥厚時(shí)可表現(xiàn)為心尖部抬舉樣搏動(dòng)、心界擴(kuò)大、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音增強(qiáng)、心尖部可聞及收縮期雜音等。合并其他靶器官損傷時(shí)，可有相應(yīng)的臨床體征。

4、老年高血壓的臨床特點(diǎn)

（1）收縮壓增高為主：占老年高血壓的60%，老年人收縮壓歲年齡的增長(zhǎng)而升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。

（2）脈壓增大：脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大時(shí)重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。

（3）血壓波動(dòng)大：隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)。

（4）容易發(fā)生直立性低血壓：老年收縮期高血壓伴有糖尿病、低血容量及應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類(lèi)藥物者容易發(fā)生直立性低血壓。

（5）常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常：老年高血壓患者非杓型血壓（夜間血壓下降幅度不足10%）發(fā)生率可高達(dá)60%以上。

（6）常與多種疾病并存：老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾病，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。

并發(fā)癥

長(zhǎng)期患高血壓、血壓控制不良會(huì)導(dǎo)致心臟、腎臟、腦和外周血管等靶器官的損害，嚴(yán)重者可產(chǎn)生各種心腦血管事件，增加病殘率和病死率。其中最重要的是并發(fā)主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)的循環(huán)血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成的血腫，是一種極為嚴(yán)重的大動(dòng)脈疾病，又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。當(dāng)臨床懷疑主動(dòng)脈夾層時(shí)，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予有效的止痛、鎮(zhèn)靜和吸氧等治療。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血液生化檢查

測(cè)定血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯、尿酸、肌酐、血鉀等常規(guī)檢查，必要時(shí)可進(jìn)行一些特殊檢查，如血液中腎素、血管緊張素、醛固酮和兒茶酚胺等。

2、尿液分析

檢測(cè)尿比重、pH、尿蛋白、尿微量蛋白和肌酐含量，計(jì)算白蛋白/肌酐比值。

診斷要點(diǎn)

年齡≥65歲，血壓持續(xù)3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg可診斷為為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則為老年單純收縮期高血壓（ISH）。既往有高血壓史，目前正使用高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平，亦應(yīng)診斷為老年高血壓。

鑒別診斷

1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。以慢性腎小球腎炎最為常見(jiàn)，應(yīng)對(duì)所有高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。

2、腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國(guó)外腎動(dòng)脈狹窄病人中75%是由動(dòng)脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國(guó)大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。纖維肌性發(fā)育不良在我國(guó)較少見(jiàn)。腎動(dòng)脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，但不常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動(dòng)脈檢查，增強(qiáng)螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無(wú)創(chuàng)篩查手段。腎動(dòng)脈造影可確診。

3、原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺分泌過(guò)多的醛固酮，而導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合征。常見(jiàn)原因是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生。過(guò)去降低血鉀作為診斷的必備條件，故認(rèn)為原發(fā)性醛固酮增多癥在高血壓患者中的患病率<1%，但近年的報(bào)道提示，在難治高血壓患者中原發(fā)性醛固酮增多癥約占20%，僅部分患者有低血鉀。檢測(cè)血鉀水平作為篩查方法，停用影響腎素的藥物（如β阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下[<1ng/（ml·h）]，且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病。血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時(shí)）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。CT/MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。

4、嗜鉻細(xì)胞瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤90%位于腎上腺髓質(zhì)，交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位的嗜鉻組織也可發(fā)生此病。腫瘤釋放出大量?jī)翰璺影罚�引起血壓升高和代謝紊亂。尿與血兒茶酚胺檢測(cè)可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。超聲或CT檢查可作出定位診斷。

5、庫(kù)欣綜合征

庫(kù)欣綜合征即皮質(zhì)醇增多癥，其80%伴有高血壓。當(dāng)病人出現(xiàn)高血壓伴向心性肥胖、水牛背、滿月臉、紫紋等時(shí)，應(yīng)高度懷疑此綜合征。血和尿皮質(zhì)醇測(cè)定有助于此綜合征的診斷。

6、睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫�；蚩诒菤饬髁棵黠@降低，臨床上主要表現(xiàn)為睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫停的現(xiàn)象，可分為阻塞性、中樞性和混合性三種類(lèi)型，以阻塞性最為常見(jiàn)，是頑固性高血壓的重要原因之一。多導(dǎo)眠監(jiān)測(cè)是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”。減輕體重和生活方式干預(yù)以及持續(xù)正壓通氣是可選擇的治療方法。

7、藥物誘發(fā)的高血壓

升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類(lèi)固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢素等。

治療

1、老年高血壓的治療目標(biāo)

治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)2011年老年高血壓共識(shí)推薦將收縮壓＜150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受，可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。收縮壓水平介于140～149mmHg之間的老年患者，積極改善生活方式（如減少食鹽攝入），可考慮使用降壓藥物治療，但在治療過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血壓變化以及有無(wú)心腦腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。若患者血壓≥150/90mmHg，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物治療。老年患者降壓強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義，避免過(guò)快、過(guò)度降壓。首次將≥60歲一般人群的血壓控制目標(biāo)設(shè)定為低于150/90mmHg，而長(zhǎng)期以來(lái)這類(lèi)患者都以收縮壓低于140mmHg為控制目標(biāo)。

2、高血壓的治療策略

老年高血壓患者降壓治療時(shí)降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，降壓速度不宜過(guò)快，以2～3個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)為宜，治療過(guò)程中需要密切觀察有無(wú)腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物的不良反應(yīng)。多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用2種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)，因此臨床醫(yī)師必須根據(jù)老年患者的個(gè)體特征、合并疾病及聯(lián)合用藥情況選擇適宜的降壓藥物，平穩(wěn)有效降壓的同時(shí)積極干預(yù)其他的心血管危險(xiǎn)因素。

3、老年高血壓的非藥物治療

非藥物療法是降壓治療的基本措施，包括糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為和習(xí)慣。具體內(nèi)容如下：

（1）戒煙、避免吸二手煙：吸煙及二手煙所致的升壓效應(yīng)使得高血壓并發(fā)癥，如腦卒中、心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)性顯著增加，并降低或者抵消降壓帶來(lái)的療效，加重脂質(zhì)代謝紊亂、降低胰島素敏感性、減弱內(nèi)皮細(xì)胞依賴性擴(kuò)張和增加左心室肥厚效應(yīng)等。

（2）戒酒或者限制飲酒：老年人應(yīng)限制酒精攝入，不鼓勵(lì)老年人飲酒。飲酒者男性每日攝入酒精量＜25g，女性每日攝入酒精量＜15g。小至中等量飲酒不影響甚至降低血壓，每日攝入酒精量＞30g者，隨飲酒量增加血壓升高、降壓藥物療效降低。

（3）減少鈉鹽的攝入：每日攝鹽量應(yīng)＜6g，高血壓患者的攝鹽量應(yīng)更低，最好＜5g/d。但同時(shí)應(yīng)警惕過(guò)度嚴(yán)格限鹽導(dǎo)致低鈉對(duì)老年人的不利影響。

（4）調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入：鼓勵(lì)老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚(yú)類(lèi)、豆制品、粗糧、脫脂奶等富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。飲食中脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸的量應(yīng)＜7%。

（5）規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)，控制體重：老年高血壓患者可根據(jù)個(gè)人愛(ài)好和身體狀況選擇適合并容易堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。將體重指數(shù)（BMI）控制在25kg/m2以下。過(guò)快、過(guò)度減輕體重可導(dǎo)致體力不佳，影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抵抗力降低而易患其他系統(tǒng)疾病。

（6）減輕精神壓力，避免情緒波動(dòng)，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律。

4、老年高血壓的藥物治療

（1）常用降壓藥物及其作用點(diǎn)

老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：平穩(wěn)、有效；安全性好，不良反應(yīng)少；服用簡(jiǎn)便，依從性好。常用降壓藥物有利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β受體阻滯劑這5類(lèi)。

①利尿劑：利尿劑是臨床上應(yīng)用最早的降壓藥。利尿劑作為老年降壓治療的一線藥物及作為聯(lián)合用藥的首選藥物。利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時(shí)的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。噻嗪類(lèi)利尿劑可明顯減少老年患者心腦血管事件及腎臟損害的發(fā)生率，小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑作為老年高血壓患者的初始降壓藥物。但使用期間需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況。由于該藥物對(duì)血糖、血脂及血尿酸的影響較大，對(duì)合并糖尿病、高脂血癥及高尿酸血癥的患者不推薦使用。

②鈣拮抗劑（CCB）：CCB用于老年人降壓治療耐受性好，尤其適用于血管彈性差、左心室舒張功能降低、合并其他心血管異常的老年患者。對(duì)增齡相關(guān)的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性病變，加重心臟傳導(dǎo)阻滯的藥物（如維拉帕米、地爾硫?）需謹(jǐn)慎使用。老年患者發(fā)生直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕患者，需避免使用快速降壓的二氫吡啶類(lèi)藥物，警惕降壓過(guò)快、過(guò)低。硝苯地平、維拉帕米、地爾硫?禁用于左心室收縮功能不全的老年高血壓患者。存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或者病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫?。長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物，它與其他4類(lèi)基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。

③ACEI與ARB類(lèi)藥物：ACEI對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及確切的腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎�。–KD）或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI對(duì)糖脂代謝無(wú)不利影響，副作用較少，其主要不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化。偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。ARB類(lèi)藥物的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見(jiàn)，尤其適用于不能耐受ACEI出現(xiàn)咳嗽等副作用的患者。ACEI為老年高血壓患者合并糖尿病、心力衰竭、慢性腎病時(shí)的首選藥物。老年患者常存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管病變或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB。治療的老年患者，應(yīng)除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄的存大。在用藥過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血鉀及血酐水平的變化。

④β受體阻滯劑：在無(wú)禁忌證的情況下，作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首選藥物。β受體阻滯劑禁用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β受體阻滯劑及用量。

⑤α受體阻滯劑：這種藥物的主要特點(diǎn)為具有非常明顯的鎮(zhèn)靜功能，能夠誘發(fā)患者出現(xiàn)抑郁癥或者加重本來(lái)已經(jīng)有的抑郁癥，并且服用過(guò)程中易發(fā)生直立性低血壓。因此，對(duì)于老年高血壓患者在進(jìn)行具體的治療過(guò)程中，需要慎重選擇這種藥物進(jìn)行治療。

（2）聯(lián)合降壓治療

通常老年高血壓患者需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。聯(lián)合降壓藥物可通過(guò)多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)具有提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。以長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)藥物作為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)用藥，合用ACEI或ARB類(lèi)藥物聯(lián)合降壓可有更多的臨床受益。ACEI類(lèi)藥物和CCB聯(lián)合降壓、ACEI類(lèi)藥物和利尿劑聯(lián)合降壓這兩個(gè)方案比較，兩者降壓程度無(wú)顯著差異，其顯著獲益主要是前者的兩類(lèi)藥物對(duì)靶器官，特別是對(duì)血管內(nèi)皮功能的協(xié)同保護(hù)作用要優(yōu)于后者。

（3）合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇

老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、糖尿病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全等，選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)充分考慮到這些特殊情況并確定個(gè)體化的治療方案。合并不同疾病的老年高血壓患者降壓目標(biāo)值與藥物選擇如下所述。

①老年高血壓合并腦卒中：A、急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，一般先處理焦慮、疼痛、惡心、嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度<15%，并嚴(yán)密觀察血壓變化）。B、準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。C、急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。D、有高血壓史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。E、缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。F、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。

②老年高血壓合并冠心�。貉獕嚎刂颇繕�(biāo)為<140/90mmHg。如無(wú)禁忌證，首選β受體阻滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者可使用CCB。

③老年高血壓合并慢性心力衰竭：血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無(wú)禁忌證，首選ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。

④老年高血壓合并慢性腎功能不全：血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無(wú)禁忌證，首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時(shí)選用袢利尿劑。

日常護(hù)理

1、基礎(chǔ)護(hù)理

（1）休息與活動(dòng)：保證合理的休息與睡眠，根據(jù)自身愛(ài)好進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，先從輕度開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，以不感疲憊為宜。

（2）營(yíng)養(yǎng)與飲食：①四要：飲食要低鹽低脂、低膽固醇、富含高纖維素和維生素、富含鈣質(zhì)。②四忌：忌含糖的飲料和咖啡、高熱量食品、含有較多鈉鹽的食物、忌暴飲暴食。

（3）心理護(hù)理：護(hù)士指導(dǎo)和幫助患者調(diào)整自身的情緒、保持平和、樂(lè)觀、開(kāi)朗的情緒，克服不良的心理影響，將有利于老年高血壓的治療。

2、專(zhuān)科護(hù)理

（1）用藥護(hù)理：用藥原則從小劑量開(kāi)始，長(zhǎng)期用藥。①防治體位性低血壓：盡量避免在晚上10:00時(shí)到早上6:00時(shí)服藥，以免血壓過(guò)低，甚至引起腦血栓形成。②防治老年晨峰高血壓：選擇長(zhǎng)效的降壓藥物，調(diào)整給藥時(shí)間。對(duì)于晨峰血壓顯著升高的患者，建議在原來(lái)服用長(zhǎng)效制劑的基礎(chǔ)上晨醒后加服1次中效制劑，可能效果更佳。③注意降壓藥物的不良反應(yīng)：鈣通道阻滯劑可引起心率增快、面部潮紅，頭痛、下肢水腫等；利尿劑可引起乏力、低血鉀癥和影響血糖、血脂、尿酸代謝等；β-受體阻滯劑對(duì)心肌收縮力、竇性心律有抑制作用，可引起疲乏，眩暈等；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起刺激性干咳和血管性水腫、皮疹、心悸等。

（2）病情觀察及護(hù)理：根據(jù)病情遵醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)血壓2～3次，必要時(shí)測(cè)坐、臥位血壓比較，兩上肢血壓比較，上下肢血壓比較。①觀察病情變化：如有血壓明顯升高，伴惡心、嘔吐、頸項(xiàng)痛或發(fā)硬、視物模糊、抽搐、昏迷等神經(jīng)癥狀，或呼吸困難、咳嗽、咳泡沫樣血痰，或尿頻、尿少，排尿困難者，均系高血壓急癥的表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。②并發(fā)癥護(hù)理：有并發(fā)癥者如腦血管意外、尿毒癥、心力衰竭時(shí)按并發(fā)癥護(hù)理。

3、健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者了解高血壓常見(jiàn)病因、誘因和防治知識(shí)，及藥物的作用、副作用和注意事項(xiàng)；囑患者積極預(yù)防和控制高血壓危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、平衡心理；堅(jiān)持定時(shí)、定量服用降壓藥物；教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓，保證定期、定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓；指導(dǎo)患者定期復(fù)查。

防治措施