妊娠合并肺栓塞是產(chǎn)科靜脈血栓病的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是體靜脈或右心栓子脫落，隨血液循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起的肺循環(huán)障礙臨床綜合征，通常大多數(shù)患者于發(fā)病2小時(shí)內(nèi)死亡或猝死，絕大部分來(lái)不及搶救。只有從早期認(rèn)識(shí)，預(yù)防肺栓塞來(lái)減少死亡。

流行病學(xué)

手術(shù)產(chǎn)、早產(chǎn)、盆腔炎、胎膜早破以及產(chǎn)后大出血、肥胖等都是靜脈血栓和肺栓塞的重要誘因。近年來(lái)我國(guó)大城市的剖宮產(chǎn)率居高不下，而且有些醫(yī)院為預(yù)防產(chǎn)后出血在術(shù)后誤用靜脈滴注抗纖溶藥物如氨甲苯酸等，應(yīng)加以慎用，以防止靜脈血栓的形成，尤其在重度妊高征產(chǎn)婦可增加靜脈血栓和肺栓塞。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、栓子來(lái)源

（1）血栓：最常見(jiàn)的肺栓子為血栓。

（2）其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲(chóng)、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。

2、靜脈血栓形成的條件

（1）血流淤滯：為最重要條件，使已激活的凝血因子不易被循環(huán)中的抗凝物質(zhì)所抑制，有利于纖維蛋白的形成，促使血栓發(fā)生。常見(jiàn)于老年、久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的婦女。

（2）靜脈血管壁損傷：如外科手術(shù)、腫瘤、燒傷、糖尿病等。因組織損傷后易產(chǎn)生內(nèi)源性和外源性的活性凝血活酶。

（3）高凝狀態(tài)：見(jiàn)于腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、嚴(yán)重的溶血性貧血、脾切除術(shù)后伴血小板溶解、高胱氨酸尿癥、口服避孕藥物等。在反復(fù)發(fā)作深靜脈血栓DVT的患者中有凝血機(jī)制的異常，如血小板黏著性增加及壽命降低、第V及Ⅶ因子增加、抗凝血酶第Ⅲ因子缺乏、凝血因子Ⅰ異常、靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)纖溶酶原激活劑降低、纖維蛋白溶酶原及纖溶酶的抑制劑增高等。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、生理變化

（1）妊娠期血液凝集因子增加，纖維溶解活性降低，孕婦處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。

（2）妊娠期靜脈回流障礙：增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回流發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁發(fā)生改變，易形成血栓。

（3）孕酮的作用：可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下腔靜脈發(fā)生淤血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。

2、病理生理

肺血栓栓塞癥PTE發(fā)生后，肺血管被阻塞，隨之而來(lái)的神經(jīng)反射、神經(jīng)體液的作用可引起明顯的呼吸生理及血流動(dòng)力學(xué)的改變。

（1）呼吸系統(tǒng)的病理生理：①肺泡無(wú)效腔增加；②通氣受限；③肺泡表面活性物質(zhì)喪失；④低氧血癥；⑤低碳酸血癥。

（2）血流動(dòng)力學(xué)改變：發(fā)生PTE后，即引起肺血管床的減少，使肺毛細(xì)血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高，急性右心室衰竭，心率加快，心排血量猝然降低，血壓下降等。血流動(dòng)力學(xué)改變程度主要由血管阻塞程度、神經(jīng)體液因素、栓塞前心肺疾病狀態(tài)決定。

（3）神經(jīng)體液介質(zhì)的變化：新鮮血栓上面覆蓋有多量的血小板及凝血酶，其內(nèi)層有纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)內(nèi)具有纖溶酶原。當(dāng)栓子在肺血管網(wǎng)內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板脫顆粒，釋放各種血管活性物質(zhì)，如腺嘌呤、腎上腺素、核苷酸、組胺等。它們可以刺激肺的各種神經(jīng)，包括肺泡壁上的J受體和氣道的刺激受體，從而引起呼吸困難、心率加快、咳嗽、支氣管和血管痙攣、血管通透性增加。同時(shí)也損傷肺的非呼吸代謝功能。

癥狀

1、癥狀：無(wú)特異的臨床表現(xiàn)。多以起病突然，腦缺氧的一系列表現(xiàn)為主。

（1）起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的心血管虛脫，面色蒼白，出冷汗，衰弱，突然呼吸困難者，胸痛，咳嗽，暈厥，咯血。

（2）腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、淡漠、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。

（3）急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。

2、體征：大的動(dòng)脈栓塞可發(fā)生急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。

（1）心血管系統(tǒng)的主要體征有心動(dòng)過(guò)速，甚至有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣有第二音分裂、休克、發(fā)紺、中心靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大。

（2）肺部主要體征有呼吸快、濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實(shí)變的體征。

（3）心電圖有電軸右偏，T波倒置及右束支傳導(dǎo)阻滯。

（4）血?dú)夥治鲇蠵aO2及PaCO2均低的表現(xiàn)。

（5）X線胸片示有充血性肺不張或肺梗死，多在12～36h內(nèi)出現(xiàn)

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)及生化酶：乳酸脫氫酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）對(duì)診斷PTE是無(wú)意義的。當(dāng)有肺梗死時(shí)，血白細(xì)胞及血沉可增高。

2、可溶性纖維蛋白復(fù)合物（SFC），纖維蛋白降解物質(zhì)（FDP）及D-二聚體：SFC提示最近有凝血酶產(chǎn)生，F(xiàn)DP提示纖溶酶活動(dòng)。在PTE中的陽(yáng)性率為55%～75%。當(dāng)兩者均為陽(yáng)性時(shí)，有利PTE的診斷。

3、動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ?

4、D-二聚體：當(dāng)血栓形成，D-二聚體質(zhì)量濃度升高，是一項(xiàng)有前途的檢查方法，以D-二聚體＞500μg/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性僅為35.2%，故該法不能用來(lái)診斷血栓性疾病，只能除外該類疾病。

診斷要點(diǎn)

1、病史及臨床表現(xiàn)

對(duì)可疑患者應(yīng)追溯既往有無(wú)類似癥狀或靜脈炎，有無(wú)難產(chǎn)或產(chǎn)后臥床日久后新近起床史及產(chǎn)后感染史等詳細(xì)病史。了解其有無(wú)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀及體征。

2、輔助檢查

胸片、心電圖、血?dú)夥治觥⒎喂嘧�掃描或肺�?dòng)脈造影等檢查有助于診斷。

鑒別診斷

1、羊水栓塞

可以突發(fā)呼吸困難，紫紺等癥狀與肺栓塞相似，但羊水栓塞多發(fā)生于胎膜早破、宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)等，往往有休克及出血、血不凝固等表現(xiàn)，血涂片中可找到羊水中有形成分（鱗狀上皮細(xì)胞、黏液、毳毛等）。

2、妊娠合并妊高征性心臟病、心衰

患者可突然發(fā)生心悸、氣促、紫紺等癥狀與肺栓塞相同，但妊娠高血壓性心臟病者往往孕晚期有高血壓水腫及蛋白尿史，并出現(xiàn)左心衰表現(xiàn)，如患者有粉紅色泡沫痰、心率快，伴有肺底了音，心電圖ST段或T波改變，M型超聲下左心室充盈改變，產(chǎn)后妊髙征及心臟癥狀消失，心電圖正常。

3、急性肺栓塞與廣泛心肌梗死

前者有剖宮產(chǎn)、分娩或術(shù)后血栓形成史，呼吸困難顯著，吸氣性胸痛、肩痛，可出現(xiàn)疼痛前休克，常有胸膜摩擦感、胸腔積液體征，心電圖無(wú)特異性；廣泛心肌梗死有心絞痛、高血壓、糖尿病史，很少發(fā)生呼吸困難，疼痛與呼吸無(wú)關(guān)，疼痛發(fā)作后可出現(xiàn)休克，極少有胸膜摩擦感等體征。心電圖有特異性波形。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷。

治療

1、一般治療，本病發(fā)病急，須做急救處理。

（1）應(yīng)保持病人絕對(duì)臥床休息，高濃度吸氧。

（2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度，并可通過(guò)此途徑給藥。

（3）鎮(zhèn)痛：有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡5～10mg，皮下注射，休克者避免使用。

（4）抗休克：可靜脈內(nèi)注射阿托品，也可用異丙基腎上腺素、酚妥拉明（芐胺唑啉）。右旋糖酐可作為主選擴(kuò)容劑，而且還具有抗凝、促進(jìn)栓子溶解、降低血小板活性作用。

（5）解痙：可應(yīng)用氨茶堿類藥物。

2、抗凝療法

（1）肝素為孕期首選的抗凝藥物。肝素鈣（低分子肝素）是一種新型抗凝劑，亦可用于肺栓塞的治療，療效較好，應(yīng)用更方便。

①肝素并發(fā)癥：主要是出血，出血部位常見(jiàn)于皮膚插管處，其次胃腸道、腹膜后間隙或顱內(nèi)。在用肝素治療時(shí)，必須做PTT及凝血時(shí)間的監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)生出血，立即停用肝素，并用等量硫酸魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素。待出血停止后再用小劑量的肝素治療。

②肝素的禁忌證：2個(gè)月內(nèi)有腦出血，肝、腎功能不全，患有出血性疾病、活動(dòng)性消化性潰瘍，10天內(nèi)剛做過(guò)大手術(shù)（尤其是顱內(nèi)及眼科手術(shù)）及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

③孕婦因高凝狀態(tài)，肝素用量大，臨產(chǎn)、分娩時(shí)須停藥，尤其擬行剖宮產(chǎn)者，若術(shù)前48-72h仍用藥者，出血危險(xiǎn)性大。產(chǎn)后若無(wú)大的切口，子宮收縮良好，最早產(chǎn)后數(shù)小時(shí)可用肝素抗凝，產(chǎn)后1～2天再用藥更為安全。一般產(chǎn)后4～6周華法林或雙香豆素。

（2）維生素K拮抗劑：為常用的口服抗凝劑，也可用雙香豆素或雙香豆乙酯（新雙香豆素），華法林。雙香豆素、雙香豆乙酯（新雙香豆素）及華法林發(fā)揮治療需合用肝素?cái)?shù)天，直到口服抗凝劑作用，才停用肝素。華法林在妊娠6～11周應(yīng)用可引起“特發(fā)性胚胎病變”，包括有：鼻骨發(fā)育不良、骨骺發(fā)育不良、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，胎兒及新生兒出血及畸形。孕期任何時(shí)間用藥均可引起新生兒出血，此藥僅在產(chǎn)后給予。孕期使用雙香豆素亦可引起胎兒出血，不宜應(yīng)用。

3、溶栓治療

已成為目前治療的首選方法。一般在栓塞后5天內(nèi)用纖維蛋白溶解劑治療，效果較好，更適用于急性巨大肺栓塞，此時(shí)可與肝素同用，亦可待其療程結(jié)束后再用肝素。常用藥物有鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）和組織型阿替普酶（纖溶酶原激活劑）等。溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性胃腸道出血，2個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后等。相對(duì)禁忌證有10天內(nèi)的外科大手術(shù)、分娩，近期嚴(yán)重胃腸道出血，肝、腎功能衰竭，嚴(yán)重創(chuàng)傷，高血壓Ⅲ級(jí)及出血性疾病等。

4、外科治療

（1）肺栓子切除術(shù)：本手術(shù)仍可挽救部分病人的生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：①肺動(dòng)脈造影證明肺血管有50%或以上被阻塞，栓子位于主肺動(dòng)脈或左、右肺動(dòng)脈處；②抗凝和（或）溶栓治療失敗或有禁忌證；③經(jīng)治療后病人仍處于嚴(yán)重低氧血癥、休克、腎、腦損傷。

（2）腔靜脈阻斷術(shù)：主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)，以至危及肺血管床。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。腔靜脈阻斷術(shù)后，側(cè)支循環(huán)血管管徑可能增大，栓子可通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈，阻斷器材局部也可有血栓形成，因此術(shù)后須繼續(xù)抗凝治療。

日常護(hù)理

1、絕對(duì)臥床休息有效制動(dòng)：急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，要絕對(duì)臥床2周，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。

2、高流量氧氣吸入（6-8L/min），備氣管插管及時(shí)糾正低氧血癥。

3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，觀察病人臉色、神志及有無(wú)胸痛，及時(shí)做血?dú)夥治觯�凝血時(shí)間、凝血酶原等血液學(xué)檢查。

4、煩躁不安、胸痛劇烈者應(yīng)注意安全，按醫(yī)囑應(yīng)用安定、嗎啡等鎮(zhèn)靜止痛劑。

5、守護(hù)床邊，及時(shí)做好心理護(hù)理，及時(shí)按醫(yī)囑糾正心律失常，保持靜脈通道通暢。

6、配合醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行溶栓治療（如尿激酶、鏈激酶）或抗凝治療。

7、重癥病人做好手術(shù)治療準(zhǔn)備。

8、心理護(hù)理：溶栓后患者臨床上自覺(jué)癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動(dòng)的愿望，這時(shí)患者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。

9、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。

防治措施

1、通過(guò)臨床細(xì)致檢查，早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成，80%病人可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：

（1）剖宮產(chǎn)或難產(chǎn)手術(shù)應(yīng)做到操作輕柔細(xì)致，減少組織損傷，尤其要注意避免損傷血管而誘發(fā)血栓形成。在分娩過(guò)程中應(yīng)及時(shí)糾正脫水，保持水、電解質(zhì)平衡，防止血液凝固性增加。

（2）產(chǎn)后、手術(shù)后鼓勵(lì)病人盡可能多翻身及屈伸下肢，指導(dǎo)病人早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液回流，增強(qiáng)血液循環(huán)。

（3）必要時(shí)應(yīng)用預(yù)防性抗凝血療法。

2、藥物抗凝預(yù)防血栓形成

（1）小劑量肝素預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生有肯定效果。特別年齡40歲以上，肥胖、患腫瘤及靜脈曲張者，行盆腔、髖部等手術(shù)前，測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板。因肝素劑量低，不易有并發(fā)癥，不需做凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè)。

（2）口服抗凝劑：如醋硝香豆素（新抗凝片）、華法林（芐丙酮香豆素）常用于有DVT史、嚴(yán)重靜脈曲張者，作預(yù)防性抗凝。

（3）抗血小板制劑：雙嘧達(dá)莫，可抑制血小板集聚及粘連。非甾體類抗炎劑，如小劑量阿司匹林、引哚美辛即可抑制凝血酶A2，減少靜脈血栓形成。