流行病學(xué)

目前認(rèn)為DLB僅次于阿爾茨海默�。ˋD），在神經(jīng)變性病所致的癡呆中居第二位。DLB發(fā)病年齡在50～85歲之間，平均發(fā)病年齡是75歲，男女比例為4:1。一項(xiàng)基于人群資料的系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示，在65歲以上老年人中DLB的患病率為0～5%，占所有癡呆的0～30.5%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

DLB的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。多為散發(fā)，偶有家族遺傳性發(fā)病。DLB典型的病理改變?yōu)槁芬仔◇w，路易小體的主要成分是α-突觸核蛋白和泛素等，這些異常蛋白的沉積可能導(dǎo)致神經(jīng)元功能紊亂和凋亡。

1、α-突觸核蛋白基因突變

α-突觸核蛋白是一種由140個(gè)氨基酸組成的前突觸蛋白，以新皮質(zhì)、海馬、嗅球、紋狀體和丘腦含量較高，基因在第4號(hào)染色體上。正常情況下α-突觸核蛋白二級(jí)結(jié)構(gòu)為α螺旋。研究證明，α-突觸核蛋白基因突變可導(dǎo)致蛋白折疊錯(cuò)誤和排列混亂。纖維狀呈凝團(tuán)狀態(tài)的α-突觸核蛋白積聚物，與其他蛋白質(zhì)一起形成了某種包涵物，即通常所說(shuō)的路易小體。α-突觸核蛋白基因有4個(gè)外顯子，如209位的鳥嘌呤變成了腺嘌呤，即導(dǎo)致氨基酸序列53位的丙氨酸被蘇氨酸替代，破壞了蛋白的α螺旋，而易于形成β片層結(jié)構(gòu)，后者參與了蛋白質(zhì)的自身聚集并形成淀粉樣結(jié)構(gòu)。

2、Parkin基因突變

泛素-蛋白水解酶系統(tǒng)存在于真核細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，主要包括泛素和蛋白水解酶兩種物質(zhì)，它們能高效、高選擇性地降解細(xì)胞內(nèi)受損傷的蛋白，避免異常蛋白的沉積，因此發(fā)揮重要的蛋白質(zhì)質(zhì)量控制作用。在此過(guò)程中，受損蛋白必須要和泛素結(jié)合才能被蛋白水解酶識(shí)別，該過(guò)程稱為泛素化。泛素化需要多種酶的參與，其中有一種酶稱為底物識(shí)別蛋白（parkin蛋白或E3酶），該酶由Parkin基因編碼。如果Parkin基因突變導(dǎo)致底物識(shí)別蛋白功能損害或喪失，則上述變異的α-突觸核蛋白不能被泛素化降解而在細(xì)胞內(nèi)聚集，最終引起細(xì)胞死亡。

癥狀

臨床表現(xiàn)可歸結(jié)為3個(gè)核心癥狀：波動(dòng)性認(rèn)知障礙、視幻覺(jué)和帕金森綜合征。

1、波動(dòng)性認(rèn)知障礙

認(rèn)知功能損害常表現(xiàn)為執(zhí)行功能和視空間功能障礙，而近事記憶功能早期受損較輕。視空間功能障礙常表現(xiàn)得比較突出，患者很可能在一個(gè)熟悉的環(huán)境中迷路，比如在吃飯的間隙去洗手間，出來(lái)后可能無(wú)法找到回自己餐桌的路。相對(duì)于AD漸進(jìn)性惡化的病程，DLB的認(rèn)知功能具有波動(dòng)性�；颊叱３霈F(xiàn)突發(fā)而又短暫的認(rèn)知障礙，可持續(xù)幾分鐘，幾小時(shí)或幾天，之后又戲劇般地恢復(fù)。比如一個(gè)患者在和別人正常對(duì)話，突然沉默不語(yǔ)，兩眼發(fā)直，幾小時(shí)后突然好轉(zhuǎn)�；颊弑救藢�(duì)此可有特征性的主觀描述“忽然什么都不知道了，如同墜入云里霧里”，在此期間患者認(rèn)知功能、定向能力、語(yǔ)言能力、視空間能力、注意力和判斷能力都有下降。DLB患者這種認(rèn)知功能的波動(dòng)本質(zhì)上是注意力和警覺(jué)程度的波動(dòng)，患者及家屬常常不會(huì)主動(dòng)提供相應(yīng)的病史，可詢問(wèn)家屬是否存在間斷性白天睡眠過(guò)多或發(fā)作性言語(yǔ)混亂等情況。

2、視幻覺(jué)

50%～80%的患者在疾病早期就有視幻覺(jué)。視幻覺(jué)的內(nèi)容活靈活現(xiàn)，可以是痛苦恐怖的印象，也可以是愉快的幻覺(jué)，以至患者樂(lè)意接受。早期患者可以分辨出幻覺(jué)和實(shí)物，比較常見的描述包括在屋子內(nèi)走動(dòng)的侏儒和寵物等。視幻覺(jué)常在夜間出現(xiàn)。聽幻覺(jué)、嗅幻覺(jué)也可存在，出現(xiàn)聽幻覺(jué)時(shí)患者可能拿著未連線的電話筒暢聊，或者拿著親友的照片竊竊私語(yǔ)。后期患者無(wú)法辨別幻覺(jué)，對(duì)于旁人否定會(huì)表現(xiàn)得很激惹。

3、帕金森綜合征

主要包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高和靜止性震顫。與經(jīng)典的帕金森病相比，DLB患者的肌強(qiáng)直較運(yùn)動(dòng)緩慢和震顫更嚴(yán)重，且常為雙側(cè)對(duì)稱性且癥狀較輕。

4、其他癥狀

有睡眠障礙、對(duì)抗精神病類藥物過(guò)度敏感、自主神經(jīng)功能紊亂和性格改變等�？焖賱�(dòng)眼期睡眠行為障礙被認(rèn)為是DLB最早出現(xiàn)的癥狀�；颊咴诳焖賱�(dòng)眼期睡眠會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)和夢(mèng)囈。DLB患者對(duì)抗精神病類藥物極度敏感，這類藥物會(huì)加重運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知障礙，導(dǎo)致全身肌張力增高，重者可出現(xiàn)抗精神藥物惡性綜合征而危及生命。自主神經(jīng)功能紊亂常見的有體位性低血壓、性功能障礙、便秘、尿潴留、多汗、少汗、暈厥、眼干口干等。自主神經(jīng)紊亂可能由于脊髓側(cè)角細(xì)胞損傷所致。性格改變常見的有攻擊性增強(qiáng)、抑郁等。

并發(fā)癥

可伴有自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀及抑郁、性欲減退、睡眠障礙、納差、周身乏力疼痛等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

DLB沒(méi)有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，因此檢查的目的是鑒別診斷。需要進(jìn)行的檢查有：血常規(guī)、甲狀腺功能、維生素B₁₂水平、梅毒抗體、萊姆病抗體、HIV抗體檢查等。

診斷要點(diǎn)

2005年McKeith等對(duì)DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，具體如下：

1、診斷DLB必須具備的癥狀

（1）就總體病程而言認(rèn)知功能進(jìn)行性下降，以致明顯影響社會(huì)或職業(yè)功能。

（2）認(rèn)知功能以注意、執(zhí)行功能和視空間功能損害最明顯。

（3）疾病早期可以沒(méi)有記憶損害，但隨著病程發(fā)展，記憶障礙越來(lái)越明顯。

2、三個(gè)核心癥狀

如果同時(shí)具備以下三個(gè)特點(diǎn)之二則診斷為很可能的DLB，如只具備一個(gè)，則診斷為可能的DLB。

（1）波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，患者的注意和警覺(jué)性變化明顯。

（2）反復(fù)發(fā)作的詳細(xì)成形的視幻覺(jué)。

（3）自發(fā)的帕金森綜合征癥狀。

3、提示性癥狀

具備一個(gè)或一個(gè)以上的核心癥狀，同時(shí)還具備一個(gè)或一個(gè)以上的提示性癥狀，則診斷為很可能的DLB；無(wú)核心癥狀，但具備一個(gè)或一個(gè)以上的提示性癥狀可診斷為可能的DLB。

（1）REM期睡眠障礙。

（2）對(duì)抗精神病類藥物過(guò)度敏感。

（3）SPECT或PET提示基底節(jié)多巴胺能活性降低。

4、支持證據(jù)（DLB患者經(jīng)常出現(xiàn)，但是不具有診斷特異性的癥狀）

（1）反復(fù)跌倒、暈厥或短暫意識(shí)喪失。

（2）自主神經(jīng)功能紊亂（如直立性低血壓、尿失禁）。

（3）其他感官的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)。

（4）系統(tǒng)性妄想。

（5）抑郁。

（6）CT或MRI提示顳葉結(jié)構(gòu)完好。

（7）SPECT/PET提示枕葉皮層的代謝率降低。

（8）間碘芐胍（MIBG）閃爍掃描提示心肌攝取率降低。

（9）腦電圖提示慢波，顳葉出現(xiàn)短陣尖波。

5、不支持DLB診斷的條件

（1）腦卒中的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)。

（2）檢查提示其他可導(dǎo)致類似臨床癥狀的軀體疾病或腦部疾病。

（3）癡呆嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)帕金森綜合征的癥狀。

6、對(duì)癥狀發(fā)生順序的要求

對(duì)于路易體癡呆，癡呆癥狀一般早于或與帕金森綜合征同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于明確的帕金森病患者合并的癡呆，應(yīng)診斷為帕金森病癡呆。如果需要區(qū)別帕金森病癡呆和DLB，則應(yīng)參照“1年原則”，即帕金森癥狀出現(xiàn)1年內(nèi)發(fā)生癡呆，可考慮DLB，而1年后出現(xiàn)的癡呆應(yīng)診斷為帕金森性癡呆。

鑒別診斷

1、AD?

主要表現(xiàn)為進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，常因遺忘、虛構(gòu)使幻覺(jué)描繪含糊不清，精神行為異常，中晚期病人可有錐體外系癥狀，不易與DLB區(qū)分。DLB認(rèn)知障礙表現(xiàn)為波動(dòng)性，視幻覺(jué)內(nèi)容具體、生動(dòng)，患者可形象描述和深信不移；有明顯視覺(jué)受損，錐體外系表現(xiàn)較早出現(xiàn)，CT及MRI顯示彌漫性皮質(zhì)萎縮。???

2、帕金森�。≒D）?

部分PD患者晚期可出現(xiàn)癡呆，藥物治療中可產(chǎn)生視幻覺(jué)，臨床酷似DLB，但PD患者的癡呆癥狀多在發(fā)病數(shù)年后出現(xiàn)，以皮質(zhì)下癡呆為特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)障礙突出，用左旋多巴癥狀消失。DLB患者早期有波動(dòng)性認(rèn)知障礙，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為強(qiáng)直、少動(dòng)，很少出現(xiàn)典型的靜止性震顫；對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)通常較差。???

3、血管性癡呆?

常有明確的卒中史及神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，病情呈階梯性進(jìn)展，神經(jīng)影像學(xué)清晰提示梗死性或出血性病灶，易與DLB鑒別。???

4、克-雅病（CJD）?

以癡呆及錐體外系受損為特征，病情進(jìn)展較快，錐體外系體征多樣，可有肌陣攣及癲癇發(fā)作，典型腦電圖改變有助于診斷。???

5、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）?

出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙前PSP與DLB較難鑒別，PSP癡呆為皮質(zhì)下癡呆，癥狀無(wú)波動(dòng)性，視幻覺(jué)少見。

治療

（一）治療

目前尚無(wú)特異性治療方法，用藥主要是對(duì)癥治療。對(duì)于改善認(rèn)知，目前療效比較肯定的是膽堿酯酶抑制劑，可作為首選藥物，多奈哌齊對(duì)改善視幻覺(jué)有一定作用，卡巴拉汀對(duì)改善淡漠、焦慮、幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)有效。同時(shí)，膽堿酯酶抑制劑對(duì)改善運(yùn)動(dòng)障礙也有一定效果。美金剛對(duì)于臨床整體情況和行為障礙有輕度緩解作用。對(duì)于患者的REM期睡眠障礙可在睡前給予小劑量氯硝西泮。

由于DLB患者對(duì)抗精神病類藥物極度敏感，因此當(dāng)患者出現(xiàn)顯著的精神癥狀時(shí)應(yīng)首先考慮膽堿酯酶抑制劑和（或）減少帕金森病藥物的用量。如確需使用抗精神病藥物，可謹(jǐn)慎選用新型非典型抗精神病藥物如奧氮平、利培酮、喹硫平等，需從極小劑量開始使用并密切觀察不良反應(yīng)。經(jīng)典抗精神病藥物如氟哌啶醇和硫利達(dá)嗪可用于AD，但禁忌用于DLB。選擇性5-HT受體再攝取抑制劑對(duì)改善情緒有一定作用。

左旋多巴有可能加重視幻覺(jué)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)障礙影響日常生活能力時(shí)，可酌情從最小劑量、緩慢增量給藥。多巴胺受體激動(dòng)劑的治療效果常不如左旋多巴明顯。

（二）預(yù)后

本病預(yù)后不佳。壽命預(yù)期為5～7年，較AD短�；颊咦罱K死因常為營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、摔傷、壓瘡等。

日常護(hù)理

1、重視病前調(diào)護(hù)，預(yù)防或減緩癡呆的發(fā)生

老年癡呆是緩慢發(fā)生的疾病，多數(shù)病人說(shuō)不出明顯的發(fā)病日期，而且目前尚無(wú)特效藥物治療。因此應(yīng)積極防治導(dǎo)致癡呆的各種危險(xiǎn)因素，如不良的生活方式和飲食習(xí)慣、情緒抑郁、環(huán)境污染等。老人在離退休后，應(yīng)積極參加社會(huì)活動(dòng)，廣交朋友，培養(yǎng)興趣，從事力所能及的腦力和體力活動(dòng)，與子女生活在一起，不脫離家庭，不脫離社會(huì)。

2、一般護(hù)理

做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持病床清潔、干燥，常用物品置于顯眼和靠近的地方，以利患者隨時(shí)使用；病室要保持整齊、安靜，注意安全，防止跌倒引|起外傷。防治各種感染，特別是慢性肺部及尿路感染；保持口腔清潔衛(wèi)生，必要時(shí)做口腔特殊護(hù)理；注意加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，以防褥瘡的發(fā)生。

3、調(diào)整起居

（1）起居應(yīng)有規(guī)律，按時(shí)起床和就寢、進(jìn)餐，使之生活接近正常規(guī)律。保證充足、高質(zhì)量的睡眠，特別是精神興奮型患者，更應(yīng)注意，每天應(yīng)保證有6至8小時(shí)的睡眠，夏天盡量午睡。失眠者可給予小劑量的安眠藥，衣著宜適中，室溫宜偏涼。抑郁型大多喜臥多寐，應(yīng)調(diào)整睡眠，白天多給一些刺激，鼓勵(lì)病人做一些有益、有趣的手工活動(dòng)及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

（2）維持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，減少感染的機(jī)會(huì)。長(zhǎng)期臥床者要定期翻身、拍背，預(yù)防褥瘡等護(hù)理。對(duì)病情較重的病人，要協(xié)助料理生活，照顧營(yíng)養(yǎng)飲食、衣著冷暖和個(gè)人衛(wèi)生。

4、飲食護(hù)理

飲食宜清淡，饑飽適宜，不可吃刺激性食物，忌煙酒、咖啡、濃茶，多吃蔬菜，尤其對(duì)那些形體肥胖者。一日三餐應(yīng)定量、定時(shí)，盡量保持病人平時(shí)的飲食習(xí)慣，對(duì)吞咽有困難者應(yīng)給以緩慢進(jìn)食，不可催促，以防噎食及嗆咳。對(duì)少數(shù)食欲亢進(jìn)、暴飲暴食者，要適當(dāng)限制食量，以防止其因消化吸收不良而出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。

5、情志調(diào)理

此病易受憂郁、悲傷、憤怒等不良情緒的影響，所以應(yīng)掌握病人的心態(tài)，用良好的語(yǔ)言表情、態(tài)度和行為去影響病人，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，幫助病人調(diào)整不良心態(tài)，促進(jìn)疾病恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。此外，病人家庭和睦、子女孝順對(duì)病人的情緒有良好影響。

6、生活自理能力訓(xùn)練

人的大腦、軀體、四肢的功能都是用則進(jìn)、不用則退。對(duì)輕度癡呆的老人，要督促患者自己料理生活，鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，使患者與周圍環(huán)境有一定接觸，培養(yǎng)對(duì)生活的興趣，活躍情緒，減緩精神衰退。對(duì)中、重度癡呆老人，家屬要幫助病人料理個(gè)人生活，訓(xùn)練生活自理能力，延緩智能衰退如梳洗、進(jìn)食、疊衣被、如廁，并要求其按時(shí)起床等。

防治措施

尚無(wú)有效的預(yù)防方法，對(duì)癥處理是臨床醫(yī)療護(hù)理的重要內(nèi)容。早期診斷、早期治療，則或會(huì)減緩癡呆不可逆進(jìn)程。