喉咽惡性腫瘤（laryngopharynxcancer）原發(fā)于喉咽的惡性腫瘤較少見(jiàn)，約占全身惡性腫瘤的0.2%～0.3%，根據(jù)發(fā)生部位分為：梨狀窩癌、環(huán)狀軟骨后區(qū)癌（環(huán)后癌）及喉咽后壁癌，其中梨狀窩癌較多見(jiàn)，下咽后壁癌次之，環(huán)后癌最少見(jiàn)。

流行病學(xué)

原發(fā)于下咽部的惡性腫瘤少見(jiàn)。在原發(fā)性下咽惡性腫瘤中，絕大多數(shù)（約95%）為鱗狀細(xì)胞癌。國(guó)外資料（1989）統(tǒng)計(jì)，下咽癌的發(fā)病率為0.8/10萬(wàn)。上海市（1986）的統(tǒng)計(jì)資料顯示：男性的發(fā)病率為0.15/10萬(wàn)，女性為0.02/10萬(wàn)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在收治病例統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，下咽惡性腫瘤占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，占全身惡性腫瘤的0.2%。上海第一醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉研究所（1983）根據(jù)病理資料分析發(fā)現(xiàn)，下咽癌占耳鼻咽喉腫瘤的1.9%。

下咽癌多發(fā)生在梨狀窩，其次為下咽后壁，環(huán)后區(qū)最少。梨狀窩癌和下咽后壁癌多發(fā)生在男性，而環(huán)后癌則多發(fā)生在女性。下咽癌的好發(fā)年齡為50～70歲。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

下咽癌的發(fā)生于其他頭頸部惡性腫瘤有共同的危險(xiǎn)因素。

1、吸煙飲酒

飲酒在喉咽癌患者中更為普遍，具體機(jī)制尚不明確，一方面可能與直接致癌有關(guān)，另一方面可能增加煙草的致癌因素。

2、遺傳因素

喉咽癌可發(fā)生于有惡性腫瘤家族史的家系。

3、營(yíng)養(yǎng)因素

4、感染因素

人類乳頭瘤病毒（HPV）可能與頭頸部腫瘤發(fā)生有關(guān)。

癥狀

早期癥狀為喉咽部異物感，吞咽梗塞感。腫瘤增大，表面發(fā)生潰爛時(shí)，可引起吞咽疼痛，并出現(xiàn)同側(cè)反射性耳痛，常伴有進(jìn)行性吞咽困難，流涎及痰中帶血。腫瘤累及喉腔，則引起呼吸困難、聲嘶。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頸部腫塊，喉咽癌晚期時(shí)患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的出血。頸部檢查注意喉體是否膨大，活動(dòng)度是否受限，會(huì)厭前間隙及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)是否腫大。

并發(fā)癥

1、傷口、肺部感染：應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果選用全身應(yīng)用足量敏感抗生素。

2、咽瘺：采用喉瓣、胸大肌皮瓣、頸部皮瓣等修復(fù)。注意加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、細(xì)胞學(xué)檢查

頸淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可確定轉(zhuǎn)移癌，有利于及時(shí)尋找和發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

2、病理檢查

病理檢查是腫瘤確診的依據(jù)，因此一旦發(fā)現(xiàn)下咽的病變應(yīng)及時(shí)活檢。活檢可在間接喉鏡或直接喉鏡下進(jìn)行，而有反復(fù)出血或呼吸困難者在取活檢時(shí)應(yīng)慎重。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、喉鏡檢查、CT等可以作出診斷，喉鏡下的病理組織活檢是喉咽癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。喉咽腫瘤的TNM分期如下：

1、T，即原發(fā)腫瘤

T_x：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估。

T₀：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。

T_is：原位癌。

T₁：腫瘤局限于下咽的一個(gè)解剖亞區(qū)（梨狀窩、下咽后壁、環(huán)后區(qū)）并且最大徑≤2cm。

T₂：腫瘤侵犯超過(guò)下咽的一個(gè)解剖亞區(qū)或鄰近解剖區(qū)，或最大徑＞2cm，但≤4cm，無(wú)半喉固定。

T₃：腫瘤最大徑>4cm或半喉固定。

T_4a：腫瘤侵犯甲狀/環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管或中央?yún)^(qū)軟組織。

T_4b：腫瘤侵犯椎前筋膜，包繞頸動(dòng)脈或累及縱隔結(jié)構(gòu)。

2、N，即區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N_x：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。

N₀：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N₁：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm。

N₂：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm，但≤6cm；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤6cm；或雙側(cè)或?qū)��?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤6cm。

N_2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm，但≤6cm。

N_2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤6cm。

N_2c：雙側(cè)或?qū)��?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤6cm。

N₃：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑>6cm。

3、M，即遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M_x：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估。

M₀：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M₁：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4、臨床分期

Ⅰ期：T₁N₀M₀。

Ⅱ期：T₂N₀M₀。

Ⅲ期：T₃N₀M₀；T₁N₁M₀；T₂N₁M₀；T₃N₁M_0。

_ⅣA期：T₁N₂M₀；T₂N₂M₀；T₃N₂M₀；T_4aN₀M₀；T_4aN₁M₀；T_4aN₂M₀。

鑒別診斷

1、咽炎及咽神經(jīng)癥

早期表現(xiàn)為咽痛和異物感，易被誤診為咽炎及咽神經(jīng)癥，應(yīng)對(duì)有相應(yīng)癥狀的患者進(jìn)行間接喉鏡檢查，必要時(shí)行纖維喉鏡檢查，以免漏診。

2、頸淋巴結(jié)核

部分患者早期初發(fā)癥狀為頸部腫塊，易被誤診為頸淋巴結(jié)核，因此對(duì)有頸部腫塊的患者應(yīng)詳細(xì)檢查咽喉部，必要時(shí)查纖維喉鏡、影像學(xué)檢查及腫塊穿刺活檢，以明確診斷。

治療

（一）治療

綜合采用手術(shù)、放療及化療等治療措施，根據(jù)腫瘤侵犯范圍采取不同的治療措施。

1、手術(shù)治療

由于喉咽癌鄰近喉部，因此喉功能的保留是喉咽癌手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

（1）單純的咽部分切除術(shù)

適應(yīng)證較為局限，僅適用于少數(shù)T₁期下咽后壁癌等，可由頸咽側(cè)或會(huì)厭谷入路暴露腫瘤，以裂層皮片或人工組織修補(bǔ)創(chuàng)面。

（2）保留喉功能的下咽癌切除術(shù)

建立在對(duì)下咽癌生物發(fā)展規(guī)律不斷的深入理解和術(shù)式選擇理念的轉(zhuǎn)變上。絕大多數(shù)的下咽癌發(fā)展多有規(guī)律可循，因而對(duì)癌腫的安全切緣更有方向性。在保證切緣的情況下，喉功能區(qū)（環(huán)杓關(guān)節(jié)區(qū)）和喉軟骨支架在考慮是否行喉功能保留手術(shù)時(shí)更為重要，無(wú)論T分期，只要上述兩點(diǎn)滿足皆可考慮行保喉手術(shù)。

①梨狀窩外側(cè)壁癌

根據(jù)腫瘤不同的原發(fā)部位和侵犯范圍，分別選擇于梨狀窩外側(cè)壁、會(huì)厭谷、梨狀窩尖或食管入口等處切開(kāi)黏膜，進(jìn)入咽腔，沿梨狀窩外側(cè)壁后緣縱行切開(kāi)，充分暴露腫瘤。直視下將患側(cè)受累的甲狀腺、甲狀軟骨板后1/3，梨狀窩外側(cè)壁及部分前壁和下咽后壁一并切除。

②梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌

咽側(cè)入路進(jìn)入咽腔。如聲門(mén)旁間隙飽滿，緊貼甲狀軟骨內(nèi)側(cè)已有腫瘤累及，聲帶固定或活動(dòng)受限較重，可于喉室、室?guī)�前緣或�?huì)厭根進(jìn)入喉腔，再?gòu)暮砬粋?cè)將患側(cè)半喉包括聲帶、喉室、室?guī)А⒙曢T(mén)旁間隙與梨狀窩腫瘤整塊切除；如聲門(mén)旁間隙受累較輕、聲帶活動(dòng)正�；蜉p度受限，則可保留聲帶切除喉室、室?guī)Ш吐曢T(mén)旁間隙，或視情況僅切除聲門(mén)旁間隙，保留聲帶、喉室及室?guī)У酿つぃ�切開(kāi)患側(cè)環(huán)后區(qū)或梨狀窩內(nèi)側(cè)壁后部黏膜，將梨狀窩腫瘤與受累的部分喉組織整塊取下。

③下咽后壁癌

咽側(cè)入路視野暴露充分，操作空間較大，適用于大多數(shù)下咽后壁癌的切除。將腫瘤深部與椎前筋膜分離。再自腫瘤下極向上分離，注意探查食管入口有無(wú)累及。如腫瘤累及該側(cè)梨狀窩，可于腫瘤下極向上沿腫瘤深面緊貼環(huán)狀軟骨表面向上分離。

④環(huán)后癌

完整顯露腫瘤后，于其外側(cè)垂直切開(kāi)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁黏膜，下達(dá)梨狀窩尖和頸段食管，深至環(huán)狀軟骨表面。但環(huán)后癌的手術(shù)不易勉強(qiáng)行保喉手術(shù)，一旦探查環(huán)狀軟骨受侵犯宜行全喉切除術(shù)，或喉氣管瓣成形術(shù)。

A、全喉咽部分切除術(shù)：適用于絕大多數(shù)環(huán)后癌及部分梨狀窩內(nèi)側(cè)壁T₃病變，肺功能差者可能無(wú)法耐受術(shù)后誤吸者也可考慮該術(shù)式。不同于喉癌的全喉切除術(shù)，依據(jù)喉的解剖亞區(qū)的劃分及雙側(cè)的相對(duì)獨(dú)立引流，可以保留喉的前半或健側(cè)半制作喉瓣修補(bǔ)咽壁缺損。

B、全喉全下咽切除：下咽的環(huán)周受累較為少見(jiàn)，但下咽的多中心病灶可造成切除后的環(huán)周缺損。晚期的下咽癌可向頸段食管侵犯，需要切除部分頸段食管，甚至全食管剝脫。

C、上消化道的重建：保留及不保留喉功能的下咽癌切除術(shù)均涉及上消化道的重建。下咽及食管的常用修復(fù)材料有：喉氣管瓣、胸大肌肌皮瓣、結(jié)腸上徙、游離空腸、胃上提、胸三角皮瓣、頸闊肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸鎖乳突肌骨膜瓣等。

D、頸淋巴結(jié)的處理：N₀的病例需要行患側(cè)側(cè)Ⅱ、Ⅲ區(qū)的擇區(qū)性頸清掃，N₊的患者需行患側(cè)的擇區(qū)性或根治性頸清掃，對(duì)環(huán)后癌及下咽后壁癌還需探查氣管旁及咽后淋巴結(jié)。

2、放化療

對(duì)于T_is及T₁患者可考慮行放療，且效果不亞于手術(shù)治療。絕大多數(shù)病例，放療是作為手術(shù)的輔助手段，可在手術(shù)前或手術(shù)后。

（二）預(yù)后

下咽癌在頭頸部腫瘤中屬于比較難治，療效較差的腫瘤。如腫瘤能早期發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是單純手術(shù)或是單純放療，其療效都較好。但因下咽位置隱蔽，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期腫瘤，故此預(yù)后較差。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其根治機(jī)會(huì)將下降30%～50%。下咽癌中以梨狀窩癌治療效果最好。有報(bào)道稱女性手術(shù)后療效明顯較男性為佳。單純放療，下咽癌的5年生存率為10%～20%、；單純手術(shù)5年生存率為30%～40%；而綜合治療者其5年生存率可達(dá)到40%～60%。由此可見(jiàn)，綜合治療的生存率明顯優(yōu)于單純放療和單純手術(shù)，故此應(yīng)積極提倡有計(jì)劃的綜合治療。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）執(zhí)行耳鼻喉科一般手術(shù)護(hù)理常規(guī)。

（2）心理護(hù)理：喉咽癌由于預(yù)后不良，手術(shù)創(chuàng)傷較大，再加上患者擔(dān)心手術(shù)后喪失講話功能，思想顧慮一般較重，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待患者，詳細(xì)介紹手術(shù)有關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，做好術(shù)前宣教，緩解患者的緊張恐懼情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，促進(jìn)刀口一級(jí)愈合。

（3）進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)手術(shù)耐受力，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。

（4）加強(qiáng)口咽、鼻咽部衛(wèi)生，預(yù)防上呼吸道感染。手術(shù)前3日用漱口水漱口。有口鼻咽部疾患者需積極治療原發(fā)病。

（5）術(shù)前訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便、下床的技巧和有效的咳痰方法。

（6）術(shù)前1日備皮，備皮范圍上起面頰顴骨弓，下至雙側(cè)乳頭水平（包括上臂2/3，剃盡腋毛），剃去胡須及汗毛。行胃或結(jié)腸代下咽食管者，備皮范圍上起面頰顴骨弓，下至恥骨聯(lián)合上，剃去陰毛，清潔臍部。

（7）行結(jié)腸代下咽食管者，術(shù)前3日行腸道準(zhǔn)備，進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食。每日番瀉葉代茶飲；慶大霉素、滅滴靈口服，預(yù)防腸道感染；術(shù)前1日及當(dāng)日晨清潔灌腸，保持腸道清潔，減少術(shù)后細(xì)菌感染。清潔灌腸期間，注意觀察患者生命體征的變化。為防止患者發(fā)生虛脫，可靜脈輸液。

（8）術(shù)前1日晚酌情給予鎮(zhèn)靜劑，保證充分睡眠。術(shù)前30分鐘給予基礎(chǔ)麻醉劑。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后設(shè)專人護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。做好病情記錄，每15～30分鐘記錄1次直至生命體征平穩(wěn)。保持病床的清潔平整，按時(shí)翻身，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

（2）臥位：術(shù)后取平臥位，頭墊枕前傾30°～35°角，禁止左右擺動(dòng)，減輕頸前刀口張力，以利于傷口愈合。術(shù)后3～5天改為半臥位，仍然保持頭前傾位。

3、飲食護(hù)理

喉咽癌患者手術(shù)中切除了喉咽的病變部分，為了保護(hù)手術(shù)切口，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，因此，鼻飼流質(zhì)飲食成為術(shù)后患者的首選飲食方式。

（1）喉咽癌患者術(shù)后常規(guī)禁食24小時(shí)，在此期間行胃腸引流，將胃液引出。密切觀察胃液的顏色、量及性質(zhì)并記錄。引流液正�？捎�24小時(shí)后行鼻飼流質(zhì)飲食。鼻飼開(kāi)始應(yīng)先選用易消化的米汁、蛋羹等，若患者胃部無(wú)不適，則可鼻飼勻漿膳。在兩餐之間可喂入蔬菜汁、鮮果汁或雞湯、排骨湯，以補(bǔ)充纖維素、無(wú)機(jī)鹽和微量元素。

（2）胃上提或結(jié)腸上徙代下咽食管者，在經(jīng)胃管行胃腸引流的同時(shí)，應(yīng)經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一般術(shù)后2～3天病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)，腸鳴音出現(xiàn)或肛門(mén)排氣后，可先經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管注入溫?zé)釤o(wú)菌鹽水，若病人無(wú)腹脹、腹痛現(xiàn)象，次日開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，滴注要素膳。滴注時(shí)應(yīng)先從等滲溶液低流速輸注，滴速過(guò)快可致腹脹、腹瀉。以后根據(jù)先增容量、再增濃度的原則逐日增加。要素膳需隨用隨配，在調(diào)制及使用過(guò)程中應(yīng)注意保持器皿和管道的清潔衛(wèi)生，防止污染。由于每日滴注要素膳持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此為保證要素膳注入腸內(nèi)的溫度適宜，可用帶雙孔瓶塞的保溫瓶保持恒溫。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意定期復(fù)查血生化各項(xiàng)指標(biāo)，以指導(dǎo)用量。當(dāng)病人頸部吻合口愈合后可改為鼻飼流質(zhì)飲食。若術(shù)中采用胃上提胃咽吻合術(shù)，則胃上提后呈細(xì)長(zhǎng)狀，注入勻漿膳時(shí)初次不要超過(guò)100ml，然后根據(jù)病人納入后的感覺(jué)逐漸增加鼻飼量。術(shù)后10～14天切口愈合，患者可經(jīng)口進(jìn)食。

4、呼吸道護(hù)理

加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理。

5、密切觀察患者呼吸情況

尤其對(duì)手術(shù)完畢剛返回病房的患者，安排專人護(hù)理，由于患者尚未完全清醒，咳嗽反射差，呼吸道分泌物易積存而引起阻塞。術(shù)后需增加吸痰頻率，特別是深吸痰頻率。如發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難時(shí)，首先進(jìn)行吸痰，判斷患者呼吸道是否通暢。如果呼吸道通暢，在吸入氧氣的情況下，血氧飽和度在95%以下，則提示肺內(nèi)氣體交換量不足或有其他并發(fā)癥（如哮喘持續(xù)狀態(tài)），應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

6、咽喉部手術(shù)缺損較大，需用胸大肌皮瓣修復(fù)頸部或咽腔者，常規(guī)皮下置引流管接負(fù)壓引流袋進(jìn)行吸引，以防血液潴留影響皮瓣成活。注意觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。

7、對(duì)結(jié)腸上徙者，注意觀察腹部切口是否有滲血滲液，及時(shí)調(diào)整腹帶的松緊度，一般腹帶保留5～7天。對(duì)此類患者，吸痰時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)腹部切口，避免吸痰刺激導(dǎo)致切口開(kāi)裂。

防治措施