化膿性脊柱炎（pyogenicspondylitis），又名脊柱化膿性骨髓炎，是指脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，也包括椎間盤，硬膜外間隙和鄰近軟組織的感染。在使用抗生素以前，脊柱感染的發(fā)病率和死亡率都很高，近年來隨著抗生素的應(yīng)用，這一情況已大大改善，基于受累椎體不同，其臨床表現(xiàn)各異。早期X線檢查無特殊表現(xiàn)，且起病緩慢者常被錯(cuò)認(rèn)為脊椎結(jié)核而延誤診治。

流行病學(xué)

化膿性脊柱炎在臨床上已很少見，發(fā)病率占全部骨髓炎的2%～4%。多發(fā)生于青壯年，男性多于女性，兒童和老人也可發(fā)病，但甚少。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

病原菌以金黃色葡萄球菌為主，其他如鏈球菌、白色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。大部分為血源性感染，因脊椎靜脈系統(tǒng)有位于硬膜及脊椎周圍無瓣膜的靜脈叢，屬腔靜脈、門靜脈、奇靜脈外的獨(dú)立系統(tǒng)，但又與上、下腔靜脈有許多交通支直接聯(lián)系，脊椎靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流緩慢，可以停滯，甚至逆流。因此任一靜脈系統(tǒng)內(nèi)有細(xì)菌栓子均可到達(dá)脊椎內(nèi)。脊椎感染細(xì)菌到達(dá)椎體中心或邊緣再向椎弓擴(kuò)展，也可先有椎弓感染再向前擴(kuò)展到椎管和椎體。到椎管內(nèi)可產(chǎn)生神經(jīng)根和脊髓受壓癥狀，造成根性神經(jīng)痛和截癱。也可穿破硬脊膜產(chǎn)生腦膜炎。椎體感染形成膿腫，像脊椎結(jié)核一樣向周圍軟組織擴(kuò)散，在頸椎可產(chǎn)生咽后壁膿腫、頸部膿腫及上縱隔膿腫；在腰椎可產(chǎn)生腰大肌膿腫；在骶椎可產(chǎn)生盆腔、肛旁和坐骨肛門窩膿腫。少數(shù)可波及內(nèi)臟，如心包炎、肺膿腫和膿胸等。

化膿性脊柱炎演變過程：①椎間隙變窄；②軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化，鄰近椎體密度增加；③椎體骨板進(jìn)行性不規(guī)則；④椎間隙呈氣球樣改變。

少數(shù)為創(chuàng)傷如子彈貫通傷所造成的繼發(fā)感染；或醫(yī)源性的感染如腰穿、椎間盤吸引術(shù)后的感染、椎間盤手術(shù)后的感染等，近幾年來較多見。

除了血源性感染與外傷或入侵式感染外，還可有局部蔓延，如椎旁部化膿性炎癥（椎旁膿腫等）由外向內(nèi)侵蝕達(dá)椎管外，也可因盆腔內(nèi)炎癥、或泌尿生殖系統(tǒng)炎癥通過盆腔靜脈而達(dá)脊椎上靜脈（兩者之間無瓣膜）或靜脈竇形成感染。

癥狀

血源性脊柱炎大多系敗血癥的并發(fā)癥，或機(jī)體有其他感染病灶如癤、癰或扁桃體炎等。視起病緩急，臨床上一般分為三期。

1、急性期

以兒童和青少年為多見，起病急，有全身中毒癥狀和局部癥狀。主要表現(xiàn)為敗血癥中毒癥狀，如寒戰(zhàn)高熱、神志不清、譫妄、昏迷、頸項(xiàng)強(qiáng)直以及惡心、嘔吐等。有酸中毒、失水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。有全身炎癥表現(xiàn)，白細(xì)胞數(shù)增高，可達(dá)20×10⁹/L以上，其中中性粒細(xì)胞多超過85%，并可出現(xiàn)幼稚型，血培養(yǎng)陽性，繼之貧血、血沉加快。有腰痛、腎區(qū)叩擊痛、骶棘肌痙攣，神經(jīng)根受壓時(shí)有放射性疼痛至兩側(cè)腹股溝和下肢等。急性期1個(gè)月內(nèi)X線片無明顯變化，核素掃描可見局部濃聚現(xiàn)象，有助于早期診斷。

2、亞急性期

以青壯年為多見，細(xì)菌有一定活力，毒性不高。患者有抵抗力，全身中毒癥狀輕微，有低熱。全身和局部體征不明顯，但有腰痛、骶棘肌痙攣和脊椎僵硬，活動(dòng)不便，甚至不能起床。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞輕度增高，血培養(yǎng)可陽性或陰性，血沉快。X線片示椎體骨質(zhì)增生，但輪廓無改變。

3、慢性期

病程長，可能由急性轉(zhuǎn)化而來，也可由于全身抵抗力強(qiáng)，細(xì)菌毒力低所致。全身和局部癥狀輕微，體溫大多正常，局部疼痛，脊柱活動(dòng)受限，可能有小死骨，為脊椎慢性骨髓炎。早期膿腫在胸椎可引起癱瘓，在腰椎有神經(jīng)壓迫癥狀。有時(shí)因軟組織膿腫穿破至皮膚外而形成竇道、慢性竇道，久治不愈。

并發(fā)癥

1、感染擴(kuò)散

做好局部制動(dòng)是首要的�？梢允寡装Y局限，防止炎癥向脊柱前方破壞。如果局部不穩(wěn)定，可導(dǎo)致炎癥遷延不愈。要反復(fù)強(qiáng)調(diào)制動(dòng)的重要性，并協(xié)助其調(diào)整舒適的體位。同時(shí)，有效的使用抗生素也是重要一項(xiàng)措施。

2、壓瘡

引起壓瘡的主要原因是壓力，并與持續(xù)的時(shí)間長短有關(guān)。患者由于腰部疼痛往往強(qiáng)迫臥于某一姿勢，時(shí)間一長很容易發(fā)生壓瘡。我們加強(qiáng)對(duì)局部受壓部位皮膚的觀察，協(xié)助其每2小時(shí)側(cè)臥與仰臥交替翻身，在骨突處，尤其是大轉(zhuǎn)子及尾骶部墊一波浪形水墊，以保護(hù)受壓的皮膚，必要時(shí)給予周林頻譜儀照射，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。

3、神經(jīng)根受壓

密切觀察雙下肢感覺活動(dòng)情況，詢問患者有無下肢麻木、酸痛，必要時(shí)按醫(yī)囑予甘露醇、甲基強(qiáng)的松龍靜脈用藥及口服甲鈷胺片等營養(yǎng)神經(jīng)治療。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血沉（ESR）

是辨別、評(píng)價(jià)和臨床監(jiān)測椎間隙感染的最好的實(shí)驗(yàn)室檢查。遺憾的是ESR不能確定診斷，只能提示炎性進(jìn)程，如同大多數(shù)X線發(fā)現(xiàn)一樣。在兒童脊椎骨髓炎患者中有71%～97%血沉升高，37%的成人骨髓炎患者，血沉超過100mm/h，67%超過50mm/h。然而，手術(shù)后ESR通常是升高的（約為25mm/h），一般術(shù)后4周常常降至近乎正常。因此，如術(shù)后ESR持續(xù)升高4周不降，并伴有臨床表現(xiàn)，則表明有持續(xù)性感染。

2、C反應(yīng)蛋白

C反應(yīng)蛋白升高是感染的重要早期指征，C反應(yīng)蛋白的敏感性較強(qiáng)，可明顯升高。如果感染消除，檢測值迅速恢復(fù)正常，這是這一檢查的真正價(jià)值。

3、白細(xì)胞升高

主要為中性粒細(xì)胞升高。在嬰兒和體弱患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能下降。膿液、病灶深處肉芽組織、竇道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)以及急性期的血培養(yǎng)結(jié)果可呈陽性。血培養(yǎng)陽性是有意義的，陽性結(jié)果常見于伴有發(fā)熱的敗血癥活動(dòng)期，得到陽性結(jié)果后常足以對(duì)骨髓炎作出診斷并進(jìn)行治療，但是這種情況較少。

4、穿刺活檢

對(duì)于診斷不清的病變，進(jìn)行穿刺活檢是確認(rèn)感染和鑒別病原的最佳方法，有利于敏感抗生素的應(yīng)用。但是，穿刺活檢技術(shù)不是百分之百的可靠，如果在活檢之前進(jìn)行了抗生素的治療或在疾病發(fā)作和活檢之間間隔了較長的時(shí)間，則活檢可能為陰性結(jié)果。

診斷要點(diǎn)

依據(jù)病史和有全身感染中毒癥狀及背部蜂窩織炎、背部疼痛，并出現(xiàn)截癱和局部棘突壓痛等，一般不難診斷。但對(duì)起病緩慢，無上述典型表現(xiàn)，早期尚無X線明顯改變者，很難與脊柱結(jié)核或其他脊柱炎進(jìn)行區(qū)別，故常被誤診為結(jié)核性脊柱炎。

鑒別診斷

1、脊椎結(jié)核

為慢性進(jìn)行性破壞性病變，病程長，慢性消耗體質(zhì)，胸腰段多見，一般有肺結(jié)核史。椎體呈破壞性改變，椎間隙狹窄，椎體塌陷，并有椎旁膿腫等軟組織陰影，也可見死骨，骨質(zhì)增生不多。

2、強(qiáng)直性脊椎炎

全身和局部癥狀沒有化膿性脊椎炎那么劇烈，疼痛范圍廣，從腰骶椎開始，類風(fēng)濕因子陽性，血清黏蛋白和抗“O”增高。

3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

有雙側(cè)對(duì)稱性，累及四肢手足關(guān)節(jié)，發(fā)病隱襲痛，晨僵硬，腰部偶可伴發(fā)，但癥狀輕微。類風(fēng)濕因子多為陽性，全身無明顯炎癥反應(yīng)。X線片示軟骨下骨質(zhì)疏松細(xì)小囊變，關(guān)節(jié)間隙狹窄。

4、風(fēng)濕癥

十分多見，且易伴有腰背部癥狀及發(fā)熱，但有以下特點(diǎn)，如游走性關(guān)節(jié)痛；侵犯多關(guān)節(jié)，且較表淺；對(duì)阿司匹林類藥物反應(yīng)敏感；全身中毒癥狀較輕；血培養(yǎng)陰性，抗“O”試驗(yàn)多陽性。

治療

（一）治療

1、非手術(shù)治療

（1）脊柱感染的傳統(tǒng)治療方法：是采用臥床休息和制動(dòng)，目前仍然是主要方法�？刹捎密|干夾克式支具。對(duì)癥治療，增加營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)失衡。

（2）脊柱感染應(yīng)用抗生素治療：是首要的治療手段，在急性期，全身使用抗生素，做血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以選擇合適的抗生素，直到癥狀消失后再繼續(xù)使用，何時(shí)停止抗生素治療并無固定的期限，有學(xué)者建議用抗生素直到血沉正常才停藥。靜脈注射抗生素常持續(xù)6周，然后改口服，根據(jù)血沉的情況來決定是否停藥。

2、手術(shù)治療

若有膿腫可進(jìn)行引流，以盡早解除脊髓受壓，防止供應(yīng)脊髓的血管發(fā)生血栓而致脊髓軟化，造成不可逆的癱瘓。若有竇道和死骨形成，等病情穩(wěn)定后再作徹底的處理。

（二）預(yù)后

即使沒有作出明確診斷，大多數(shù)脊柱感染于發(fā)病后9～24個(gè)月內(nèi)，癥狀和放射性影像都可好轉(zhuǎn)。感染復(fù)發(fā)和一段時(shí)期內(nèi)免疫功能減弱均可能發(fā)生，并可發(fā)生遲發(fā)性并發(fā)癥，如：后突畸形、脊髓病和癱瘓等。當(dāng)感染已經(jīng)控制而骨質(zhì)仍軟弱，或雖在痊愈進(jìn)程中但感染組織周圍形成的骨質(zhì)還不夠牢固時(shí)，發(fā)生上述并發(fā)癥的危險(xiǎn)性最大。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理支持：因?yàn)樵摬≡缙谠\斷困難，病程長，腰部疼痛，活動(dòng)受限使患者十分痛苦等�；颊呔�有不同程度的精神緊張，情緒煩躁，對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)憂、失去信心等心理反映。針對(duì)這些心理特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情，用通俗易懂的語言把疾病有關(guān)的知識(shí)及診療措施向患者講清楚，并糾正他們對(duì)疾病的錯(cuò)誤估計(jì)，以消除顧慮和恐懼，提高患者同疾病作斗爭的心理能力。并做好家屬的工作，使患者能安心住院治療。對(duì)于手術(shù)病人我們還采用系統(tǒng)化規(guī)范的術(shù)前干預(yù)，指導(dǎo)病人提前練習(xí)各種手術(shù)、麻醉體位，可以減輕病人由于環(huán)境陌生及知識(shí)缺乏造成的焦慮，這些對(duì)緩解患者心理壓力，主動(dòng)配合治療起著重要的作用。

（2）營養(yǎng)評(píng)估與指導(dǎo)：患者發(fā)熱，炎癥侵潤，機(jī)體消耗大，營養(yǎng)差，不利于治療與恢復(fù)，因此合理的營養(yǎng)供給很重要。應(yīng)每天觀察患者的進(jìn)食情況，鼓勵(lì)其多進(jìn)食，以高熱量，高蛋白，高維生素的食物為主，以補(bǔ)充機(jī)體的消耗。必要時(shí)少量多次輸新鮮血以糾正貧血或輸入白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

（3）各項(xiàng)血標(biāo)本檢驗(yàn)：化驗(yàn)血沉、血常規(guī)等各項(xiàng)血標(biāo)本，正確抽取，及時(shí)查看結(jié)果；同時(shí)做好體溫的監(jiān)測，38℃以上每天測量四次，39℃以上每4小時(shí)測量一次，觀察其動(dòng)態(tài)變化，以保證提供正確的治療依據(jù)。

（4）預(yù)防病理性骨折：制動(dòng)，絕對(duì)臥床休息能保持脊柱的穩(wěn)定性，可以使炎癥局限，同時(shí)預(yù)防骨折的發(fā)生。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）病情觀察：術(shù)后密切觀察生命體征、傷口、引流液，重視患者的主訴。每班觀察雙下肢的感覺活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

（2）切口引流管的護(hù)理：術(shù)后病灶內(nèi)放置一直徑約5mm，質(zhì)地較硬的硅膠管，末端接一負(fù)壓引流瓶。及時(shí)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，甚至氣味，并做好記錄。更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，注意觀察傷口有無紅腫，有無滲出液，若傷口滲出較多，及時(shí)通知醫(yī)生換藥。保持引流通暢至關(guān)重要，每1小時(shí)擠捏引流管，翻身時(shí)防止滑脫、受壓，在硅膠管前端5cm處用2cm的寬膠布固定于身體側(cè)以防止滑脫。

（3）疼痛護(hù)理：患者出現(xiàn)劇烈腰痛，腰肌痙攣，不敢活動(dòng)，如何給予處理是控制疼痛的關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)正確判斷疼痛的存在和程度�？梢圆捎弥庇^模擬標(biāo)尺法，根據(jù)病人的主觀感覺從0～10給疼痛記分，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：無疼痛0～1、輕度疼痛1～3，中度疼痛3～7，重度疼痛7～10。對(duì)疼痛程度在3分以上的患者，指導(dǎo)采用松弛療法、分散注意力，并用暗示等心理治療的方法幫助減輕疼痛。同時(shí)使用藥物止痛，一般先用作用緩和的止痛藥口服，再予作用較強(qiáng)的止痛藥口服，最后予注射用止痛藥，使疼痛程度降到最低。

（4）抗生素應(yīng)用與觀察：該類患者使用抗生素的時(shí)間較長，因此在護(hù)理中首先嚴(yán)格按藥物的半衰期給藥，這是保證藥物達(dá)到最佳療效的關(guān)鍵。青霉素和頭孢類抗生素間隔6～8小時(shí)給藥，最好給患者留置靜脈針，以減少重復(fù)穿刺帶來的痛苦，粉劑抗生素用50ml的針筒，生理鹽水作為溶媒，配至30ml，用靜脈微量泵20分鐘左右推完，若溶媒太少會(huì)增加靜脈的刺激，引起局部疼痛，增加發(fā)生靜脈炎的可能性；其次，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，對(duì)老年人及肝腎功能不全的患者在長期使用抗生素的過程中尤其要注意�；颊咻^常見的是胃腸道反應(yīng)，如靜推抗生素時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐。要告知患者使用抗生素前避免空腹，可減輕或減少胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。

（5）體位護(hù)理：制動(dòng)、絕對(duì)臥床休息對(duì)保持脊柱的穩(wěn)定性非常重要，同時(shí)也可以使炎癥局限。首先告知患者制動(dòng)的重要性，使其深刻了解，取得配合。術(shù)后平臥6小時(shí)后，每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，翻身時(shí)扶著肩胛部及髖部軸向翻身，保持脊柱一直線。側(cè)臥位時(shí)將下腿伸直上腿屈曲，兩腿之間墊一軟枕，以增加舒適感。待切口疼痛好轉(zhuǎn)后，患者可在床上自由翻身。一般要求臥床休息3個(gè)月。

防治措施