流行病學(xué)

約3500名新生兒中有1例胎糞性腹膜炎患者。本病經(jīng)外科治療及全身營養(yǎng)護(hù)理。預(yù)后已有明顯改善，但目前病死率仍高達(dá)30%，是新生兒嚴(yán)重急腹癥之一。本病于1761年由Morgani首先報(bào)道。1943年Agerty等報(bào)告第1例術(shù)后存活的胎糞性腹膜炎患兒。1944年Neubauser描述了胎糞性腹膜炎X線表現(xiàn)。X線片發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有鈣化影。并將此作為該病的特征性診斷依據(jù)之一。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

胎糞性腹膜炎是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的病理過程，含有各種消化酶的無菌胎糞，通過腸道的穿孔溢入腹腔內(nèi)，引起嚴(yán)重的化學(xué)性和異物性腹膜反應(yīng)，雖有大量液體滲出，但胎兒并不發(fā)生電解質(zhì)失衡，因?yàn)槟阁w通過胎盤產(chǎn)生代償而維持平衡，因此，這種無菌性腹膜炎并不危及胎兒生命，妊娠繼續(xù)進(jìn)行。但因其導(dǎo)致胎兒腸梗阻，或穿孔愈合后形成的腸狹窄，可影響胎兒吞咽羊水，妊娠婦女可發(fā)生羊水過多。

導(dǎo)致胎兒腸穿孔的原因眾多，機(jī)械性因素包括腸閉鎖、腸狹窄、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等；腸壁局部血運(yùn)障礙性因素包括胎兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腸壁肌層缺損、腸系膜血管梗死，以及繼發(fā)性腸穿孔（胎兒闌尾炎、憩室炎、腸重復(fù)畸形或潰瘍穿孔）等；另有些病例的穿孔原因尚不清楚。在歐美，胎糞性腸梗阻伴有胰腺纖維囊性變是引起胎兒腸穿孔的常見原因，但在我國則罕見報(bào)道。

正常情況下，胎兒4個月時，末端回腸內(nèi)已有胎糞聚集，5個月時到達(dá)直腸，此時或以后發(fā)生腸穿孔均可引起胎糞外溢而發(fā)病。如果腸穿孔發(fā)生在早期，則有可能自行愈合。

癥狀

1、新生兒腸梗阻型

出生時腸穿孔已愈合，存在粘連與鈣化，但由于伴有腸閉鎖或腸狹窄等，出現(xiàn)新生兒腸梗阻癥狀，發(fā)生膽汁性嘔吐、腹脹。X線攝片顯示腸管擴(kuò)張和多個液平面，且有明顯的鈣化斑塊。

2、局限性氣腹型

出生時腸穿孔尚未愈合，但被纖維素粘連包裹著形成假性囊腫，內(nèi)有液體和氣體，可很快發(fā)展為局限性腹腔膿腫。臨床癥狀與膿腫大小、感染程度及膿腫是否與腸道相通有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、嘔吐，但尚能進(jìn)奶和排便，可出現(xiàn)腸梗阻或敗血癥癥狀，有腹壁紅腫等感染體征。腹部平片可見局限氣腹，膈下無氣體，有時在假性囊壁上或腹腔其他部位可見散在鈣化斑塊。

3、游離氣腹型

出生時腸穿孔仍存在，未能被粘連包裹，新生兒吞咽的氣體、奶汁及胃腸道內(nèi)分泌物進(jìn)入腹腔，迅速發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎及大量腹水，病情危重，嘔吐、拒食、便秘、體溫低下，呈中毒性休克，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，腹脹如球，觸之有捻發(fā)音，叩診濁音。腹部平片顯示巨大氣液平橫貫全腹，膈下大量積氣，肝臟下垂，全腹部不透明，僅見少量腸道氣體，鈣化斑塊可在腹腔任何部位。腹膜鞘狀突未閉者，可有陰囊或陰唇水腫，甚至鈣化斑塊。

4、腸粘連-可能伴發(fā)腸梗阻型

出生時腸穿孔早已愈合，雖遺留有鈣化灶及腹腔粘連，但無腸梗阻。部分病例可以終身無癥狀，僅在診斷其他疾病時由X線發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)鈣化斑塊。部分病例可在以后發(fā)生粘連性腸梗阻，由于粘連索帶所引起，多數(shù)發(fā)生在2～6月齡時，也有在2～3歲時發(fā)病。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)檢查

白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少或升高。

2、腹腔穿刺液檢查

腹膜炎型胎糞性腹膜炎并發(fā)腹水者行腹腔穿刺液檢查，腹水為滲出液，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

診斷要點(diǎn)

產(chǎn)前B超顯示母親羊水過多、胎兒腸道擴(kuò)張及胎兒腹腔內(nèi)鈣化斑塊，即可確診。如生后有腹膜炎或腸梗阻癥狀，腹部立側(cè)位片顯示有特征性的鈣化陰影存在，亦可確診。如果未見鈣化影，也不能否定診斷，機(jī)械性腸梗阻、游離氣腹及局限性氣腹均可提示診斷。

鑒別診斷

1、壞死性小腸結(jié)腸炎

于生后7～10天發(fā)病，多見于未成熟兒，主要癥狀有發(fā)熱、嘔吐、腹脹、便血。腹部X線片無鈣化斑可鑒別。

2、新生兒胃穿孔

病因不清，可能與新生兒胃酸偏高，胃內(nèi)壓增高及先天性胃壁發(fā)育缺陷有關(guān)�；純河谏�后2～3天內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)典型的新生兒腹膜炎的癥狀及體征，與腹膜炎型胎糞性腹膜炎極相似。X線片可見大量液氣腹，其穿孔率占90%～100%，胎糞性腹膜炎氣腹的出現(xiàn)率僅為50%左右，胃泡影多消失。

治療

（一）治療

如臨床表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，原則上應(yīng)盡可能采用非手術(shù)療法，如臨床表現(xiàn)為腹膜炎或完全性腸梗阻，應(yīng)及早手術(shù)治療；如腹膜炎有極度腹脹時，應(yīng)立即腹腔穿刺，常可抽到稠厚的綠色液和大量氣體，以緩解腹脹而改善呼吸窘迫，同時進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)方法依據(jù)局部病理和全身具體情況而定，如找到穿孔部位，多數(shù)情況下，縫合風(fēng)險(xiǎn)大且困難，可行穿孔近端腸管的造瘺，如伴有腸閉鎖等病變進(jìn)行相應(yīng)處理。如穿孔處未找到，可作單純腹腔引流術(shù)。如系局限性氣腹型，則以腹腔引流為主。如系粘連性腸梗阻，應(yīng)以單純分離松解粘連、解除梗阻為原則，對于鈣化斑塊不宜強(qiáng)行剝除，以免再發(fā)穿孔。如未能發(fā)現(xiàn)梗阻部位，可作捷徑吻合術(shù)。遇腸管粘連成團(tuán)而較局限者，情況允許可作腸切除術(shù)，亦可施行腸造瘺術(shù)。

（二）預(yù)后

胎糞性腹膜炎的死亡率甚高，雖近年來有所下降，但仍在30%～50%左右。絕大多數(shù)患兒因腸造瘺需要多次手術(shù)。一期腸吻合或保守治療成功者僅占5%～10%左右。一旦臨床治愈，一般并無癥狀。但因腹腔內(nèi)仍遺留有廣泛粘連，少數(shù)病例經(jīng)�；蚺紶栍姓尺B性腸梗阻的癥狀出現(xiàn)，多數(shù)病例均可隨年齡的增加而獲治愈。腹腔內(nèi)鈣化灶亦隨年齡的增長而逐漸吸收，鈣化影將不斷緊縮、變小、變淡以致最后全部消失。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）按小兒外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

（2）禁食，持續(xù)胃腸減壓，并注意引流物的性狀及量。

（3）恒溫箱保暖，防止發(fā)生硬腫癥。

（4）加強(qiáng)呼吸管理，取頭高側(cè)臥位，酌情給氧。

（5）有計(jì)劃及時輸液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善全身狀況，準(zhǔn)確記錄出入。

（6）病情觀察

①精神狀態(tài)，哭聲情況。

②生命體征，神志，尿量及四肢末梢循環(huán)情況。

③觀察有無脫水癥狀如皮膚黏膜千燥，彈性差，囟門凹陷等。

④消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐、排便、腸鳴音及腹部情況等。

⑤觀察有無硬腫癥發(fā)生。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）按小兒外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

（2）麻醉清醒后予半臥位，定時翻身、拍背。

（3）持續(xù)胃腸減壓，保持引流通暢，促進(jìn)其消化功能的恢復(fù)。

（4）靜脈輸入高營養(yǎng)物質(zhì)，預(yù)防低蛋白血癥及貧血；加強(qiáng)輸液管理，以免外滲導(dǎo)致組織壞死。

（5）注意觀察：精神狀態(tài)，生命體征，哭聲，尿量（必要時每小時尿量），消化道癥狀（惡心、嘔吐、排便等）及腹部情況等，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，警惕水、電解質(zhì)紊亂及腸道并發(fā)癥發(fā)生。

（6）術(shù)后4～5天，患兒胃腸功能恢復(fù)，可進(jìn)少量糖水；如無嘔吐，再進(jìn)流質(zhì)或母乳，應(yīng)從少量開始。

（7）預(yù)防感染，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

防治措施