心室間隔穿破是急性心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。發(fā)生在心肌梗死后1～7天，通常2～4天，發(fā)生率為1.0%～2.0%。由于對(duì)外科解剖和血流動(dòng)力學(xué)惡化過程的進(jìn)一步了解，在合適的時(shí)機(jī)選用合適的外科手術(shù)才能挽救患者的生命。

流行病學(xué)

發(fā)生在心肌梗死后，好發(fā)于女性和粗大的前降支單支病變，及第一次心肌梗死時(shí)。如果不及時(shí)手術(shù)，1周內(nèi)死亡率高達(dá)50%，6周內(nèi)87%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

急性心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

癥狀

心室間隔穿破的典型臨床表現(xiàn)是在心肌梗死后數(shù)日至兩周出現(xiàn)新的收縮期雜音，胸痛復(fù)發(fā)和血流動(dòng)力學(xué)突然惡化。雜音通常是收縮期的，位于胸骨左緣下方，可傳導(dǎo)至腋部。約半數(shù)患者伴有震顫。一部分患者在開始呈現(xiàn)雜音前感覺到劇烈胸痛。雜音出現(xiàn)的同時(shí)，臨床過程迅速惡化，伴有急性充血性心衰和心源性休克。心衰以右心衰竭為重，而肺水腫較二尖瓣乳頭肌斷裂引起的急性左心衰少見�；颊呙嫔�蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓降低，尿量減少，呼吸困難。約50%患者因病情嚴(yán)重短期內(nèi)可死于心力衰竭和休克。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)以及上述輔助檢查可以進(jìn)行診斷。

鑒別診斷

心室間隔穿破后需與心肌梗死后乳頭肌斷裂導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。兩者病史、臨床癥狀和體征相似，但急性二尖瓣關(guān)閉不全常引起肺水腫的臨床癥狀，產(chǎn)生的雜音常位于心尖區(qū)傳導(dǎo)到腋部，很少伴有震顫，心電圖檢查常顯示后外側(cè)心肌缺血征象，右心導(dǎo)管檢查在心室水平無左向右分流，肺毛細(xì)血管楔壓顯示左心房壓力增高，壓力曲線呈現(xiàn)高尖的V波。但也必須注意，心肌梗死后室間隔穿孔和二尖瓣乳頭肌斷裂可同時(shí)發(fā)生。

治療

（一）治療

由于心室間隔穿破造成急驟的血流動(dòng)力學(xué)惡化，嚴(yán)重威脅患者生命，常在發(fā)病后短期內(nèi)導(dǎo)致死亡。雖然早期手術(shù)死亡率較高，但尚能挽救一部分患者的生命。故一旦心肌梗死后室間隔穿孔診斷明確，應(yīng)行急癥手術(shù)。延遲手術(shù)可能會(huì)擴(kuò)大心肌梗死區(qū)，出現(xiàn)致命性心律失常和多器官功能衰竭。多器官功能衰竭可使患者的全身情況進(jìn)一步惡化。以前的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)需在心肌梗死后6周進(jìn)行，以便手術(shù)更安全，室間隔缺損修補(bǔ)更牢固，復(fù)發(fā)率更低，但僅有少數(shù)患者能等到這個(gè)時(shí)間。目前認(rèn)為需在24小時(shí)內(nèi)手術(shù)修補(bǔ)，只有以下極少數(shù)情況下才可推遲手術(shù)：①梗死灶小，室間隔缺損小，患者沒有心衰癥狀，冠狀動(dòng)脈病變不嚴(yán)重；②大面積心肌梗死伴心源性休克，但室間隔缺損較小，患者在室間隔穿孔前早已出現(xiàn)心衰，分流比例小于1.5∶1；③少數(shù)高齡患者，不能耐受手術(shù)。

心室間隔穿破病情危急，應(yīng)立即進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，暫時(shí)改善心臟排血功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。正性肌力藥物對(duì)這類患者改善心輸出量的作用不大，反而會(huì)增加心肌氧耗和引起心律失常�？焖賹⒒颊咿D(zhuǎn)移至手術(shù)室非常重要。

手術(shù)操作：心室間隔穿破縫補(bǔ)術(shù)需應(yīng)用體外循環(huán)，32～34℃低溫。由于患者近期有心肌梗死，通常伴有心源性休克因此妥善的心肌保護(hù)極為重要。應(yīng)采取順行和逆行灌注冷血停跳液保護(hù)心肌。阻斷主動(dòng)脈前避免插入左心引流管和搬動(dòng)心臟，以防附壁血栓脫落。

多支病變患者在室間隔修補(bǔ)前，應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。前降支梗死伴室間隔前部破裂或后降支梗死伴室間隔后部破裂者，可不必做旁路移植術(shù)。

心肌梗死后室間隔穿孔的外科修補(bǔ)主要采用David的梗死區(qū)隔離法。

1、室間隔前部破裂

室間隔前部破裂通常位于室間隔上半部分遠(yuǎn)端。自左心室心尖部心肌梗死區(qū)做切口，向心臟底部延長(zhǎng)，切口平行于左前降支，旁開1cm。在切口邊緣縫合數(shù)針牽引線，固定于無菌單，暴露室間隔，然后檢查梗死心肌范圍，確定破口位置。

左心內(nèi)膜補(bǔ)片修補(bǔ)完成后，用大針2-0Prolene縫線墊以長(zhǎng)條Teon氈片或牛心包片褥式加連續(xù)縫合關(guān)閉左室切口。手術(shù)過程中未做梗死心肌切除，破裂的室間隔及大部分梗死心肌被隔離于左室腔之外。

2、室間隔后部破裂

室間隔后部破裂通常位于后室間隔靠心底部。在左室后壁心尖與基底中點(diǎn)，后降支外側(cè)1～2mm，作一切口進(jìn)入左心室腔。切口應(yīng)靠近室間隔，避免損傷后乳頭肌。切口向心臟基底延長(zhǎng)至距二尖瓣環(huán)1cm以內(nèi)，注意不要傷及冠狀靜脈竇，同時(shí)向心尖和后乳頭肌基底延長(zhǎng)。在室間隔后部破裂時(shí)，心尖和后乳頭肌有不同程度的梗死。為了更好地顯露左心室腔及二尖瓣，在心尖部大針粗線縫合一針牽引縫線固定于胸骨切口上部，同時(shí)在心肌切口邊緣縫合數(shù)針牽引縫線固定于兩側(cè)手術(shù)單。

（二）預(yù)后

過去心室間隔缺血性穿破外科治療的早期死亡率達(dá)35%左右。近15年來由于采用左心室切口途徑和手術(shù)前后應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏支持心臟排血功能，早期手術(shù)死亡率已下降到25%以下。而David利用心肌梗死隔離技術(shù)修補(bǔ)心肌梗死后室間隔穿破44例，死亡率為4%，有心源性休克者為20%，術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的5例患者無一例死亡。術(shù)前右心室功能下降、心源性休克和腎衰竭是獨(dú)立的術(shù)后死亡率預(yù)測(cè)因素。術(shù)后5年生存率為75%～89%，心功能明顯改善。術(shù)后隨診約10%～25%的患者心室水平仍有殘余的左至右分流或心室間隔破口縫后再次破裂，分流量較多者需再次施行手術(shù)。以心內(nèi)補(bǔ)片修復(fù)后室間隔破裂并隔開梗死區(qū)。將三角形心包片分別縫于二尖瓣瓣環(huán)，室間隔和左室后壁上，左室后壁和心外膜用Teflon氈條或牛心包片固定作連續(xù)褥式縫合。

日常護(hù)理

1、注意休息，防寒保暖，預(yù)防感冒。

2、合理飲食，宜吃清淡容易消化的食物,營(yíng)養(yǎng)需豐富,多吃纖維含量高的食品。

3、家人應(yīng)多與患者溝通，多鼓勵(lì)和安慰患者，關(guān)心和照顧病人的情緒，幫助其更好的恢復(fù)。

4、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，戒煙酒。

防治措施