腦真菌性肉芽腫和膿腫是一種感染性疾病，起病多呈亞急性、慢性或隱匿性發(fā)展，多見于單核-吞噬細(xì)胞惡性腫瘤、糖尿病的患者。感染使腦膜局限性或廣泛性形成不規(guī)則的肉芽腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞或多核巨細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)頗似顱內(nèi)腫瘤，有高顱壓征和局灶神經(jīng)征。椎管內(nèi)感染表現(xiàn)為進行性脊髓橫貫性損害�？捎邪l(fā)熱，但常不明顯。

流行病學(xué)

近十余年來深部真菌感染呈持續(xù)增多趨勢。1980～1990年，美國醫(yī)院獲得性真菌感染由2‰增加至3.8‰。美國舊金山的資料顯示1980～1982年與1992～1993年相比，假絲酵母菌�。�念珠菌�。┌l(fā)生率由每年2.6/100萬升至72.8/100萬，隱球菌病由4.0/100萬升至65．5/100萬，曲霉病由8.4/100萬升至12.4/100萬，球孢子菌病由11.2/100萬升至15.3/100萬，組織胞漿菌病由13.9/100萬下降至7.1/100萬。侵襲性真菌感染流行病學(xué)發(fā)生改變的原因為侵襲性真菌感染的易感人群增多。越來越多的患者接受化療、器官移植、血管內(nèi)導(dǎo)管、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物、胃腸外營養(yǎng)、血液透析、腹膜透析等治療。艾滋病患者也為易感人群，易于發(fā)生各種真菌感染，從口咽部假絲酵母菌病到暴發(fā)性系統(tǒng)性真菌病。此外，患者生存期的延長，使其發(fā)生感染的危險期延長。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

屬深部真菌感染，因此凡能引起深部組織感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如隱球菌、曲霉菌、球孢子菌、類球孢子菌、諾卡菌、放線菌、莢膜組織胞漿菌、芽生菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德霉樣真菌、藻菌等，但以隱球菌和曲霉菌、放線菌多見。近年來，由近年來，由于抗生素、激素和免疫抑制劑在臨床上廣泛應(yīng)用，器官組織移植手術(shù)推廣，以及醫(yī)務(wù)人員對真菌病認(rèn)識的提高，真菌感染的發(fā)生率有增加趨勢。在自然界中真菌分布很廣泛，很多真菌是條件致病菌，寄生在人體中，當(dāng)人體抵抗力降低時它們乘虛而入，可侵犯肺、腦膜和腦、脊髓、皮膚、淋巴結(jié)、腸、肝、脾、腎上腺等臟器等。

（二）發(fā)病機制

真菌入侵腦的方式，常先從呼吸道吸入，形成肺部病灶，再由肺經(jīng)血行播散于全身器官和入顱。少數(shù)真菌（如曲霉菌、放線菌和芽生菌）可經(jīng)頭面部的口腔、鼻腔、鼻竇、眼眶、脊椎骨等處的病灶直接侵人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，個別病例可經(jīng)腰穿、手術(shù)植入而發(fā)生腦部真菌感染�；加袉魏�-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)惡性腫瘤、糖尿病等患者較易發(fā)生本病。

癥狀

病程多為亞急性、慢性或隱匿性發(fā)展，甚可遷延或反復(fù)發(fā)作達數(shù)十年之久，未經(jīng)治療者多死亡。

1、局部體征

頗似顱內(nèi)腫瘤，有高顱壓征和局灶神經(jīng)征，常伴因腦底蛛網(wǎng)膜粘連引起的交通性腦積水。

2、椎管內(nèi)感染

表現(xiàn)為進行性脊髓橫貫性損害。

3、全身癥狀

可有發(fā)熱，但常不明顯。

并發(fā)癥

少數(shù)較大的肉芽腫可產(chǎn)生相應(yīng)的顱內(nèi)壓增高征和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙，常并發(fā)腦積水。

實驗室檢查

腦脊液常規(guī)及生化檢査可發(fā)現(xiàn)壓力、蛋白和細(xì)胞計數(shù)增高，但非特異性。腦脊液涂片染色、培養(yǎng)和接種或腦組織和肉芽組織標(biāo)本的病理檢查，以發(fā)現(xiàn)病原菌。真菌皮膚試驗陽性反應(yīng)、其他器官組織發(fā)現(xiàn)真菌感染有輔助診斷價值，如皮膚竇道分泌物有黃色、奶油黃、棕色和有時為黑色的“硫黃顆粒”（可把分泌物稀釋于生理鹽水中，取沉積物過濾后尋找），則有可能為放線菌感染。

診斷要點

根據(jù)臨床表現(xiàn)，起病緩慢，病程較長伴有腦膜刺激癥、顱內(nèi)壓增高癥等改變，結(jié)合其他輔助檢查，可做出診斷，若腦脊液涂片找到真菌即可確診。

鑒別診斷

本病的臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查與結(jié)核性腦膜炎相似，故應(yīng)反復(fù)做腦脊液檢查和涂片，如查到真菌有助于鑒別診斷。

治療

（一）治療

以手術(shù)切除肉芽腫或膿腫為主，術(shù)后輔以藥物治療。

1、兩性霉素B

對隱球菌、球孢子菌、念珠菌等效果較好。劑量從0.25mg/kg開始，溶于5%葡萄糖溶液中靜脈點滴，逐漸增至1mg/kg，使3個月內(nèi)總劑量達2～4g。滴注速度應(yīng)緩慢、避光。由于本藥不易透過血-腦屏障，故常同時鞘內(nèi)給藥。方法：取兩性霉素B?0.25mg溶于等滲鹽水1ml內(nèi)，然后用5～10ml腦脊液再稀釋后緩慢、分次注入鞘內(nèi)。一般鞘內(nèi)給藥1次最大劑量為1mg，每周注射2次。應(yīng)用本藥前給予地塞米松和異丙嗪等，可減輕藥物反應(yīng)。

2、制霉菌素

對隱球菌、念珠菌等效果較好。劑量：成人200萬～400萬U/d，兒童每次12.5萬～25萬U，分2～4次口服。

3、克霉唑

對念珠菌、球孢子菌等有效。劑量成人每天50～60mg/kg，兒童每天20～60mg/kg，分3次口服。

4、曲古霉素

對隱球菌、芽生菌，念珠菌有效。劑量：20萬～40萬U/d，分3～4次口服。

5、5-氟胞苷

作用同兩性霉素B，但它能通過血-腦屏障，對肝、腎均有損害。劑量：每天100～200mg/kg，一般應(yīng)用6～8周。

6、抗生素

大劑量青霉素、林可霉素、氯霉素對放線菌感染有效。

7、酮康唑

對球孢子菌、組織胞質(zhì)菌有效。劑量：200～1200mg/d。

上述藥物應(yīng)用的期限和劑量視病情而定，并應(yīng)根據(jù)腦脊液常規(guī)、生化、涂片檢查和培養(yǎng)結(jié)果決定是否停藥。用藥期間要注意藥物的不良反應(yīng)，并調(diào)整全身情況，增強機體抵抗力，消除引起真菌感染的原因，這樣才易于提高治療效果。

（二）預(yù)后

如能采取及時有效的藥物治療，同時手術(shù)切除肉芽腫，預(yù)后良好。

日常護理

1、心理護理

手術(shù)的創(chuàng)傷與危險性，對于病人是一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激，直接影響病人的正常心理活動，表現(xiàn)為對手術(shù)不同程度的焦慮。即對疼痛、患病的惡性程度、術(shù)后意識與肢體功能，以及麻醉、手術(shù)成敗等失去安全感，擔(dān)心喪失社會和家庭角色，甚至擔(dān)心死亡。

（1）術(shù)前向病人講解手術(shù)步驟，以減輕焦慮。

（2）術(shù)前晩應(yīng)適當(dāng)給病人鎮(zhèn)靜，讓病人充分休息。

（3）在與病人交談之前，護士應(yīng)和負(fù)責(zé)醫(yī)生甚至主刀醫(yī)生溝通，以保證在某些特殊問題上所提供的信息是一致的。

2、飲食

無特殊禁忌，嘔吐者，予以甲氧氯普胺肌內(nèi)注射，并指導(dǎo)病人少量多餐，避免誘發(fā)嘔吐，保證胃腸營養(yǎng)的供給。

3、體位

無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者自由臥位，頭痛、嘔吐病人臥床時抬高床頭15^。～30^。以減輕顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

4、癥狀護理

加強巡視，注意觀察病人病情變化，如病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐頻繁等表現(xiàn)提示病情加重，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

防治措施

在臨床上正確地使用抗生素、激素和免疫抑制劑，對于器官組織移植和免疫功能低下的患者，也應(yīng)積極預(yù)防感染的發(fā)生。