先天性巨細(xì)胞病毒感染（congenitalcytomegalovirusinfection）是一種先天性病毒感染性疾病，感染特點(diǎn)是在受損器官組織出現(xiàn)巨細(xì)胞包涵體改變。如在出生時有癥狀者，則為宮內(nèi)感染，生后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)癥狀者多為宮內(nèi)或圍產(chǎn)期感染，稱為巨細(xì)胞包涵體�。–ID）。

流行病學(xué)

1、流行情況

血清流行病學(xué)研究顯示，HCMV感染非常普遍：在發(fā)達(dá)的英、美等國家，社會經(jīng)濟(jì)水準(zhǔn)為中上等人群的HCMV抗體陽性率在40%～60‰，在社會經(jīng)濟(jì)水準(zhǔn)較低人群中則超過80%。在發(fā)展中國家，80%的兒童在3歲前感染，至成人期感染率幾乎達(dá)到100%，我國HCMV（人巨細(xì)胞病毒）感染狀況與之相似。

2、傳染源

感染者是唯一傳染源，HCMV可存在于感染的鼻咽分泌物、尿、宮頸及陰道分泌物、乳汁、精液、眼淚和血等各種體液中。無論有無癥狀，原發(fā)感染尤其是先天感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排病毒數(shù)年之久；再發(fā)感染者亦可間歇排病毒較長時間。因此，在HCMV感染高發(fā)地區(qū)，人群中始終存在相當(dāng)數(shù)量的傳染源。

3、傳播途徑

（1）母嬰傳播

母親無論是原發(fā)性或再發(fā)性感染都可通過下列兩種途徑將HCMV傳播給其子女。

①宮內(nèi)傳播：宮內(nèi)感染可發(fā)生在妊娠早、中、晚三期中任一時間。

②經(jīng)產(chǎn)道傳播：新生兒在娩出時，攝入被HCMV污染的母親宮頸陰道分泌物而被感染。

③母乳傳播：楊學(xué)磊等從16例母乳中檢出HCMV病毒75%，又發(fā)現(xiàn)純母乳哺養(yǎng)兒尿HCMV陽性率高達(dá)57.7%。顯著高于非母乳喂養(yǎng)兒的20%。提示經(jīng)母乳傳播的存在。方峰等前瞻性觀察47例嬰兒中，發(fā)現(xiàn)圍生期感染和生后感染分別占23.4%和34%。這些嬰兒都是母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主，推測前組系經(jīng)產(chǎn)道和母乳傳播，后組主要是母乳傳播所致。

（2）水平傳播

①家屬內(nèi)傳播：家庭內(nèi)父母或兄姐們有產(chǎn)毒性感染，可使與之密切接觸的易感兒發(fā)生水平傳播。

②集體機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播：從日托中心的玩具和環(huán)境中可以檢出HCMV病毒。幼兒們?nèi)狈α己玫男l(wèi)生習(xí)慣，故在日托中心中相互傳播較為常見。

③醫(yī)源性傳播：HCMV可以通過醫(yī)療措施輸注血液、血制品（包括全血、血漿、白細(xì)胞和血小板等成分）、器官和骨髓移植而傳播。

臨床類型和分類

1、根據(jù)感染來源分類

（1）原發(fā)感染

初次感染外源性HCMV。

（2）再發(fā)感染

包括內(nèi)源性潛伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株。

2、根據(jù)原發(fā)感染時間分類

（1）先天感染

于出生后14天內(nèi)（含14天）證實(shí)存在HCMV感染，為先天感染。

（2）圍生期感染

出生后14天內(nèi)證實(shí)無HCMV感染，而于生后第3～12周內(nèi)有HCMV感染證據(jù)，通常經(jīng)產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得。

（3）生后感染或獲得性感染

在出生12周后經(jīng)密切接觸；輸血制品或移植器官等水平傳播途徑獲得。

3、根據(jù)臨床征象分類

（1）癥狀性感染

病變累及2個或2個以上器官或系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天感染和免疫缺陷者；病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)。

（2）無癥狀感染

有HCMV感染證據(jù)但無癥狀和體征，或者無癥狀但有病變臟器體征和（或）功能正常。后者又稱亞臨床型感染。

病因與發(fā)病機(jī)制

病毒感染

人巨細(xì)胞病毒（HCMV）為雙鏈線狀DNA病毒，該病毒可激活小膠質(zhì)，使其發(fā)生形態(tài)變化并移至損傷的神經(jīng)細(xì)胞附近，釋放細(xì)胞毒物質(zhì)（如蛋白酶、細(xì)胞因子、活化的氧、氮中介體等），誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞間接死亡。

CMV可阻止病毒感染細(xì)胞凋亡，為病毒的持續(xù)感染和傳播提供條件，同時使神經(jīng)發(fā)育受損，當(dāng)病毒增殖達(dá)高峰時才出現(xiàn)星形膠質(zhì)和神經(jīng)元的凋亡；CMV感染可誘導(dǎo)未感染細(xì)胞的凋亡，可能通過間接機(jī)制誘導(dǎo)未感染的大腦細(xì)胞凋亡。有研究顯示，鼠CMV可抑制神經(jīng)干細(xì)胞的克隆及DNA合成，還可抑制神經(jīng)干細(xì)胞的分化，使其分化所產(chǎn)生的神經(jīng)絲和巢蛋白減少，隨著病毒感染的滴度增加，神經(jīng)干細(xì)胞的數(shù)量也趨向減少。另外，腦組織發(fā)生最重要的過程之一是神經(jīng)細(xì)胞的遷移，而CMV感染可擾亂神經(jīng)細(xì)胞的遷移，從而導(dǎo)致腦發(fā)育的異常。

癥狀

CMV感染的靶細(xì)胞與宿主年齡密切相關(guān)，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要為先天性感染。CMV一旦侵入人體，將長期或終生存在于體內(nèi)，在絕大多數(shù)免疫正常個體，常呈無癥狀感染，但在免疫功能低下的個體、胎兒和幼小嬰兒可出現(xiàn)明顯病變，較大兒童多無癥狀。先天性宮內(nèi)感染可致宮內(nèi)死胎、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和各種先天畸形，新生兒常在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡，存活兒神經(jīng)性損害為不可逆。

臨床表現(xiàn)可遲至數(shù)月至數(shù)年才出現(xiàn)，常見視神經(jīng)萎縮、感覺神經(jīng)性耳聾和神經(jīng)肌肉功能障礙，如肌張力減退、痙攣狀態(tài)，癱瘓和癲癇發(fā)作等。約90%留有智力障礙、神經(jīng)缺陷、語言表達(dá)障礙和學(xué)習(xí)困難等后遺癥。

并發(fā)癥

實(shí)驗室檢查

1、血清學(xué)檢查

主要是血清抗CMV-IgM和IgG檢查。檢測方法有放射免疫法（RIA）、間接熒光免疫試驗（IFAT），酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）。前兩者敏感性和特異性最佳，但ELISA試劑穩(wěn)定、操作簡單，臨床上較常用。

（1）抗CMV-IgM

是原發(fā)感染或活動性感染的標(biāo)志。在原發(fā)感染后兩周左右即可檢出，6～8周達(dá)高峰，持續(xù)12～18周。在臍血或早期新生兒血中檢出，表明有先天感染，一般檢出率不高。

（2）抗CMV-IgG

患兒出現(xiàn)臨床癥狀后兩到三周可檢出，而且抗體可持續(xù)終身。一份血清標(biāo)本陽性，表明過去或現(xiàn)在已感染CMV，當(dāng)IgG陽轉(zhuǎn)是診斷原發(fā)感染的可靠指標(biāo)，雙份血清抗體滴度≥4倍增高是活動性感染的標(biāo)志，但不能區(qū)別原發(fā)感染和再發(fā)感染。必須注意的是，在嚴(yán)重免疫缺陷者，可出現(xiàn)假陰性。

2、病原學(xué)檢查

（1）病毒分離

是診斷活動性HCMV感染的金標(biāo)準(zhǔn)，最可靠，特異性最強(qiáng)，采用小瓶培養(yǎng)技術(shù)檢測。尿標(biāo)本內(nèi)病毒含量高且較穩(wěn)定，唾液、腦脊液及乳汁等均可進(jìn)行病毒分離，但由于CMV復(fù)制慢，分離病毒常規(guī)需觀察5周。利用免疫標(biāo)記技術(shù)檢測病毒抗原可縮短培養(yǎng)物中病毒檢出的時間。

（2）CMV標(biāo)志物檢測

在各種組織或脫落細(xì)胞標(biāo)本中檢測CMV包涵體病毒抗原或病毒顆粒和病毒基因。

（3）組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查

用光學(xué)顯微鏡在樣本中直接尋找上述標(biāo)志物陽性率不高，陰性不能排除CMV感染。將尿沉渣或組織固定，做超薄切片后在電鏡下查找病毒顆粒。缺點(diǎn)是不易與其他皰疹病毒鑒別。

（4）分子生物學(xué)檢測

①用特異性克隆CMV-DNA轉(zhuǎn)錄物作探針進(jìn)行DNA/DNA和RNA/RNA雜交試驗檢測病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽性表明活動性感染。

②用FQ-PCR技術(shù)體外擴(kuò)增特異性CMV基因片段檢出微量的CMV，可在血、尿標(biāo)本中進(jìn)行定量檢查，這兩種方法能快速取得結(jié)果，重復(fù)性好，特異性及敏感性強(qiáng)。在新生兒期檢出病毒DNA是原發(fā)感染的證據(jù)。診斷新生兒先天性CMV感染的實(shí)驗室檢測方法較多，已從病原學(xué)的病毒分離和免疫學(xué)檢測抗原抗體進(jìn)入到對該病毒基因組進(jìn)行診斷的分子生物學(xué)階段。HCMV基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物HCMV-pp67mRNA檢測是近年發(fā)展起來的一種檢測方法，但熒光定量PCR法判定先天性HCMV感染的DNA臨界拷貝輸入目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

診斷要點(diǎn)

1、CMV感染

具有實(shí)驗室確診證據(jù)，包括：病毒分離陽性；檢測出病毒抗原；檢測CMV-mRNA；血中CMV-IgM抗體陽性。上述四項之一即可確診CMV感染。CMV感染在新生兒出生后14天內(nèi)證實(shí)，為宮內(nèi)感染所致，即先天性感染。在出生后3～12周內(nèi)證實(shí)，為圍產(chǎn)期感染。出生后12周后才發(fā)現(xiàn)感染為生后感染。

2、CMV病

確診CMV病，需要有CMV感染的相關(guān)癥狀、體征以及CMV感染實(shí)驗室證據(jù)，并排除其他病因。受損超過兩個或兩個以上器官系統(tǒng)為CID。僅集中損害某一器官或系統(tǒng)，稱為某一器官或系統(tǒng)CMV病。

鑒別診斷

應(yīng)注意與弓形體病、全身性單純皰疹、先天性風(fēng)疹綜合征等鑒別。智力低下、運(yùn)動障礙、腦性癱瘓等癥狀一般在較大嬰兒才能被發(fā)現(xiàn)。鑒別診斷依靠病毒學(xué)和血清學(xué)檢測。腦電圖不能提供診斷依據(jù)，主要評價腦功能損傷程度。

治療

（一）治療

1、抗病毒治療

對免疫抑制者是有益的，而免疫正常個體的無癥狀感染或輕癥疾病無需抗病毒治療�？笴MV藥物應(yīng)用指征包括：

（1）符合臨床診斷或確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)，并有較嚴(yán)重或易致殘的CMV疾病，包括間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤膽型肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎（可累及黃斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患兒。

（2）移植后預(yù)防性用藥。

（3）有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天感染者，早期應(yīng)用可防止聽力和中樞神經(jīng)損傷的惡化。

2、藥物治療

包括更昔洛韋（GCV）、膦甲酸鈉（PFA）、纈更昔洛韋（VGCV）、高效價CMV免疫球蛋白等，可單獨(dú)使用也可聯(lián)合應(yīng)用。

3、非特異性治療

（1）降溫

對高熱者予降溫治療，使體溫盡量保持在38℃以下。

（2）積極預(yù)防和治療腦水腫

對有顱內(nèi)壓增高者應(yīng)及時脫水治療，以20%甘露醇，嚴(yán)重者可加速尿靜脈注射，與甘露醇交替使用，脫水治療時間視病情而定，一般2～5天，必要時還可加地塞米松分次靜脈注射。

（3）控制驚厥

可使用苯巴比妥、地西泮等藥物鎮(zhèn)靜，控制驚厥發(fā)作。

4、高壓氧治療

高壓氧對腦微循環(huán)、微血管具有調(diào)節(jié)作用，使微血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞活躍，可改善腦缺氧、腦水腫和降低顱內(nèi)壓，腦組織血氧含量增加，有利于缺氧損害腦細(xì)胞功能恢復(fù)，降低后遺癥的發(fā)生率，只要無禁忌證均可進(jìn)行高壓氧治療，療程2～4周。

（二）預(yù)后

先天感染新生兒腦脊液內(nèi)檢出CMV-DNA提示神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后。先天性巨細(xì)胞病毒感染患兒病死率高，存活者常遺留永久性的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如小頭畸形、智力低下、發(fā)育及運(yùn)動障礙、耳聾等。但也有一些宮內(nèi)感染的嬰兒能夠存活而無明顯后遺癥。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者多有緊張、恐懼、焦慮等心理狀態(tài)，一旦發(fā)生并發(fā)癥，患者很難承受心理壓力。家屬要給予患者充分的關(guān)懷與鼓勵，寬容與理解，與患者多進(jìn)行交流與溝通，滿足必要的精神需求，使患者處于接受治療的最佳生理和心理狀態(tài)。

2、用藥護(hù)理

患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時按量使用抗病毒藥物，不可自行停藥或增減藥量或增減藥量，以免引發(fā)不良事件。

3、飲食護(hù)理

患者往往食欲欠佳，攝入量減少，應(yīng)及時給予營養(yǎng)支持，以增加機(jī)體抵抗力。可從口進(jìn)食者應(yīng)給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素和纖維素豐富的飲食，提倡少量多餐，規(guī)律進(jìn)食，如雞蛋、牛奶、肉湯等，進(jìn)食的食品或飲食形式應(yīng)依據(jù)患者個體差異及平時的飲食習(xí)慣不同而進(jìn)行安排。不能經(jīng)口攝取足夠能量的患者可給予腸外靜脈高營養(yǎng)支持。

4、生活管理

感染患者的抵抗力低下，常并發(fā)細(xì)菌及真菌雜，應(yīng)有專人護(hù)理，保持室內(nèi)環(huán)境清潔，做好室內(nèi)消毒，消毒后注意開窗通風(fēng)，做好皮膚護(hù)理，及時更換床單及衣褲。加強(qiáng)對患者的口腔護(hù)理，防止口腔炎的發(fā)生。患者家屬應(yīng)加強(qiáng)自我保護(hù)意識，以防交叉感染。

5、復(fù)診須知

患者遵醫(yī)囑復(fù)診，在醫(yī)生安排下復(fù)查病原學(xué)、血液、腦電圖等相關(guān)檢查。如有不適，立即就診以免耽誤病情。

防治措施

對提供血制品的供體必須嚴(yán)格篩查，使用血清陰性血制品和器官是防止受體原發(fā)CMV感染的有效方法。減毒活疫苗能誘導(dǎo)身體產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答，減少發(fā)病率，疫苗不能防止感染的發(fā)生，且由于其潛在致癌性，大大限制了減毒活疫苗的推廣使用。關(guān)于CMV感染的母親或嬰兒是否能夠進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的問題，現(xiàn)在仍有爭議。