高原肺水腫（highaltitudepulmonaryedema，HAPE）是初入高原低氧環(huán)境或重返高原或從高原進(jìn)入更高海拔者由于急速暴露于高原低氧環(huán)境，加之某些誘發(fā)因素，使肺動(dòng)脈壓升高，肺血容量增加，肺循環(huán)障礙和微循環(huán)內(nèi)液體漏至肺間質(zhì)和肺泡而引起的一種高原特發(fā)病。與一般心源性急性肺水腫臨床表現(xiàn)相似。發(fā)病多在海拔高度3000m以上，尤其在海拔4000～5000m地區(qū)發(fā)病人數(shù)增多。

流行病學(xué)

一般發(fā)病率在0.5%～1%之間，也有高低不同的報(bào)道。發(fā)病率可能與進(jìn)入高原的速度、勞動(dòng)強(qiáng)度，到達(dá)高原海拔的高度以及環(huán)境季節(jié)氣候等因素相關(guān)。另外呼吸道感染可能是本病的附加因素，進(jìn)入高原低氧環(huán)境前后患上呼吸道感染，易誘發(fā)高原肺水腫，特別是伴發(fā)熱時(shí)的癥狀：頭痛、心悸、氣促、咳嗽、咽痛、鼻塞等常常使缺氧加重而誘發(fā)高原肺水腫。還存在有個(gè)體易感性或家族易感性等先天性易感因素。

臨床類型和分類

1、輕型

中等體力勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳白色泡沫痰，一側(cè)下肺野濕啰音，呼吸40Ω，血象基本正常。

2、中型

輕體力勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、咳大量白色泡沫痰；雙下肺或一側(cè)肺野大量濕啰音；呼吸>25/min，心率>110/min；胸片示云絮狀陰影>1/2肺野；肺ZO值30/min，心率>120/min，常伴心律失常；胸片示雙側(cè)>1/2肺野，多中央型對(duì)稱云霧狀陰影；肺ZO值30～35Ω。

4、極重型

呈瀕死狀態(tài)，面色灰白、呼吸微弱，口鼻有大量自溢性泡沫，且滿肺野粗濕啰音及痰鳴音，心音微弱，血壓下降，常伴有高原肺水腫、心功能不全及繼發(fā)肺部感染。胸片示一側(cè)全肺或雙側(cè)肺野云霧狀陰影，心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出；肺ZO值<30Ω，血象高低不一。

病因與發(fā)病機(jī)制

高原肺水腫主要系高原低氧引起，或者低氧加上炎性介質(zhì)使肺毛細(xì)血管壁通透性增加，及肺毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p壞，加之肺動(dòng)脈高壓等綜合因素，使高原肺水腫呈現(xiàn)一種高蛋白高滲出性肺水腫。目前，高原肺水腫發(fā)病機(jī)制主要有：

1、肺動(dòng)脈壓升高及血流動(dòng)力學(xué)改變

因高原低氧造成的缺氧引起肺小動(dòng)脈收縮及肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及損傷，最終造成肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈阻力增高，致使肺泡毛細(xì)血管通透性增加，液體漏出而發(fā)生肺水腫。

2、液體潴留及液體轉(zhuǎn)運(yùn)失調(diào)

由于機(jī)體受高原低氧的影響，抗利尿激素分泌增加，同時(shí)RAAS活性增加，以及心鈉素分泌下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝障礙，鈉水潴留使血管內(nèi)液體量增加，血漿白蛋白被稀釋，血漿膠體滲透壓降低，微血管濾過(guò)壓升高，誘發(fā)肺水腫。

3、炎癥損傷

炎性損傷可造成肺毛細(xì)血管通透性增高及肺毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，致使毛細(xì)血管通透性增高，這在高原肺水腫發(fā)生過(guò)程中有重要影響�，F(xiàn)代研究認(rèn)為，高原肺水腫患者肺毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷，首先是由于肺動(dòng)脈高壓的機(jī)械損傷，隨后炎性反應(yīng)介入其中，大量的炎性細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）聚集以及其分泌的大量炎性介質(zhì)參與了肺毛細(xì)血管的漏出，最終導(dǎo)致肺水腫。

癥狀

高原肺水腫多在進(jìn)入高原低氧環(huán)境后1～3天發(fā)病，約有2/3患者在進(jìn)入高原后3日內(nèi)發(fā)病，少數(shù)人延至10日發(fā)病。與一般急性心源性肺水腫表現(xiàn)相似，常在急性輕癥高原病癥狀基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重，臨床有呼吸困難、不能平臥、發(fā)紺、咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫痰、兩肺布滿濕性音。

1、癥狀

所有患者均有不同程度的咳嗽，咳痰，開始為干咳或少量黏痰，隨后咳出白色、粉紅色或血性泡沫痰。大多數(shù)患者同時(shí)伴有頭痛、頭暈、心慌胸悶、氣促等癥狀，較重者則有呼吸急促及精神驚慌不安表現(xiàn)。

2、體征

高原肺水腫患者的體溫在37～39℃之間，脈搏在81～121次/分之間，呼吸在20～40次/分之間，血壓常在正常范圍。物理檢查的突出表現(xiàn)是肺部濕啰音，輕者雙肺或一側(cè)肺尖可聞及細(xì)濕啰音，重者雙肺布滿粗濕性啰音，常伴以痰鳴音，時(shí)常被哮鳴音掩蓋。心臟聽診可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，部分患者三尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)有I～Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音�；颊呖诖�、耳垂、顏面部出現(xiàn)不同程度的發(fā)紺，極少數(shù)重癥患者有頸靜脈怒張、肝臟腫大及雙下肢水腫等表現(xiàn)。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

大約50%以上患者的白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞輕度增高。血紅蛋白和血細(xì)胞比容可輕度增高，與血液濃縮有關(guān)。動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為顯著的低氧血癥、呼吸性堿中毒及肺內(nèi)分流等氣體交換異常。

診斷要點(diǎn)

1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)推薦，高原肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1、近期進(jìn)入高原（一般指海拔3000m以上）出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難，胸悶壓塞感、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，全身乏力或活動(dòng)能力減低。

2、一側(cè)或雙側(cè)肺野出現(xiàn)濕啰音或喘鳴，中央性發(fā)紺，呼吸過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速。

3、胸部X線可見以肺門為中心向單側(cè)或兩側(cè)肺野呈片狀或云霧狀浸潤(rùn)陰影，呈彌漫性、不規(guī)則性分布，亦可融合成大片狀陰影，心影多正常，但亦可見肺動(dòng)脈高壓及右心增大征象。

4、經(jīng)臨床及心電圖檢查排除心肌梗死、心力衰竭等其他心肺疾病，并排除肺炎。

5、經(jīng)臥床休息、吸氧等治療或轉(zhuǎn)入低海拔地區(qū)，癥狀迅速好轉(zhuǎn)，X線征象可于短期內(nèi)消失。

鑒別診斷

本病易與肺炎或肺部感染混淆。肺炎常有高熱，中毒癥狀明顯，白細(xì)胞數(shù)增高，有黃色或鐵銹色痰；而高原肺水腫，白細(xì)胞增高不顯著，有典型白色或粉紅色泡沫痰，肺部陰影等X線典型特征。

治療

（一）治療

1、持續(xù)吸氧

對(duì)嚴(yán)重缺氧者可以高流量持續(xù)吸氧（10L/min），一般不超過(guò)24小時(shí)，然后改為低流量持續(xù)吸氧2～4L/min，以免產(chǎn)生氧中毒。

2、藥物治療

（1）氨茶堿注射液：5～6mg/kg稀釋于10%～50%葡萄糖40ml內(nèi)，10～15分鐘內(nèi)勻速地靜脈注射，一般每日用2次，可降低患者肺動(dòng)脈高壓，也降低腔靜壓，強(qiáng)心利尿，減少回心血量，降低體循環(huán)阻力，從而具有改善心功能的作用。

（2）地塞米松注射液：10mg稀釋于10%～50%葡萄糖20ml內(nèi)，10分鐘內(nèi)勻速地靜脈注射，每日2次，療程不超過(guò)3天。

（3）利尿劑：輕癥可給予氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯片口服，每次20～25mg，3次/天，每次290mg，3次/天；重癥多采用呋塞米注射液20mg，加入10%～50%葡萄糖10ml內(nèi)靜脈注射，重癥者可1小時(shí)1次。注射，重癥者可1小時(shí)1次。

（4）對(duì)重癥患者還可采用降低肺動(dòng)脈高壓的藥物，如酚妥拉明、肼屈嗪、硝苯地平，甚至使用硝普鈉，運(yùn)用恰當(dāng)能使臨床癥狀、體征明顯改善，療效滿意。但有一定的不良反應(yīng)，血壓下降者要慎用，硝苯地平對(duì)體循環(huán)影響要小一些，大體應(yīng)用方法：硝苯地平片口服10～20mg，2次/日，或10～20mg舌下含服。

（二）預(yù)后

高原肺水腫屬于急性重型高原病，具體預(yù)后和分型相關(guān)，正確治療后療效滿意。

日常護(hù)理

注意休息，防寒保暖，避免感冒發(fā)生。

防治措施

高原肺水腫的預(yù)防十分必要，進(jìn)入高原前必須行嚴(yán)格健康檢查，患有嚴(yán)重心血管疾病或呼吸道疾病不宜進(jìn)入高原。進(jìn)入高原前應(yīng)充分了解高原氣候、環(huán)境等特點(diǎn)，正確對(duì)待高原低氧引起的高原病，消除對(duì)高原低氧環(huán)境的恐懼心理十分重要。注意急進(jìn)高原的上升速度，建議開始時(shí)每天上升300m高度，以后每?jī)商煸僭黾?00m高度對(duì)大多數(shù)人來(lái)講是較為安全的。進(jìn)入高原后，要遵循高原人“早吃好、午吃飽，晚吃少”的進(jìn)食原則，以及注重睡眠質(zhì)量，在進(jìn)入高原一周內(nèi)遵循減少和避免劇烈運(yùn)動(dòng)并逐步增加活動(dòng)量的原則，避免過(guò)度疲勞，若以往有發(fā)生高原肺水腫史，再次發(fā)生的可能性較高，可預(yù)防性用藥和低流量持續(xù)吸氧。

預(yù)防用藥：①地塞米松：在進(jìn)入高原低氧環(huán)境前一天口服，5mg/次，3次/天，進(jìn)入高原低氧環(huán)境后繼續(xù)用2天。②乙酰唑胺片口服，250mg/次，3次/天。③硝苯地平片在進(jìn)入高原前一天口服或舌下含化，10～20mg/次，2次/天。