結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至骨組織�？梢砸�起骨破壞和一系列的癥狀，并導致患者生活質(zhì)量的嚴重下降。結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率雖然較低，但總體上呈上升趨勢，且直腸癌比結(jié)腸癌更容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。

流行病學

骨是結(jié)直腸癌少見的轉(zhuǎn)移部位，其發(fā)生率約6%～10.4%。骨轉(zhuǎn)移癌多發(fā)生于50歲以下青壯年，男性多于女性，男女之經(jīng)2:1。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、轉(zhuǎn)移部位：由于腫瘤轉(zhuǎn)移的級聯(lián)效應，結(jié)直腸癌通常首先轉(zhuǎn)移至肝臟或肺，再由后者轉(zhuǎn)移至骨，一般不會直接發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移部位通常呈多發(fā)性，多見于脊柱，尤以腰、骶椎為著，其次為骶髂部、骨盆及肋骨，肩胛骨、四肢長骨及顱骨轉(zhuǎn)移較為少見，可能與腫瘤細胞主要經(jīng)直腸下端、盆腔和脊柱之間的血管交通支及Batson椎靜脈叢進行轉(zhuǎn)移有關。

2、大多數(shù)骨骼轉(zhuǎn)移發(fā)生在中軸骨的紅骨髓，此處血流豐富。由于血液豐富、緩慢，腫瘤細胞易于停留在這些部位，腫瘤干細胞將在這里形成轉(zhuǎn)移灶。腫瘤和轉(zhuǎn)移部位本身的生物學行為是另一重要因素，骨轉(zhuǎn)移的紅骨髓腔為一血竇，腫瘤干細胞易停留此處，導致產(chǎn)生轉(zhuǎn)移性病灶。當腫瘤干細胞到達骨轉(zhuǎn)移部位時，局部釋放出TGF-α、TGF-β、EGF、TNF、IL-1、GM-CGF等細胞因子激活破骨細胞，使破骨細胞增生，骨組織破壞增加，使腫瘤的生長空間增大。腫瘤細胞逐漸生長成軟組織腫塊，導致轉(zhuǎn)移處的骨組織出現(xiàn)破壞塌陷、骨折和腫瘤壓迫等。另外，腫瘤細胞還可通過刺激腫瘤相關的免疫細胞釋放破骨細胞激活因子，參與以上過程。由于骨破壞和骨吸收增加，骨修復下降，大約10%的病人出現(xiàn)高鈣血癥。

癥狀

骨轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌進展的晚期表現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)為嚴重的疼痛及骨相關事件（SRE），包括病理性骨折，神經(jīng)、脊髓壓迫及高鈣血癥等。疼痛的癥狀出現(xiàn)較早，開始不易發(fā)現(xiàn)，多為轉(zhuǎn)移部位的骨痛或放射性痛。病理性骨折是骨轉(zhuǎn)移的常見且嚴重的并發(fā)癥，以四肢骨、骨盆、椎體等承重骨多見。當腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱時可出現(xiàn)脊髓壓迫或神經(jīng)根壓迫癥狀。因腰骶椎轉(zhuǎn)移較多見，故易發(fā)生下肢牽涉及放射性疼痛，且逐漸呈持續(xù)性疼痛。

并發(fā)癥

病理性骨折以及壓迫脊髓引起的截癱是骨轉(zhuǎn)移最嚴重的并發(fā)癥。

實驗室檢查

1、血清CEA檢測

結(jié)直腸癌術后檢測血清CEA有助于鑒別遠處轉(zhuǎn)移。

2、血清堿性磷酸酶檢測

結(jié)直腸癌患者血清堿性磷酸酶（ALP）升高，反應骨代謝旺盛，提示骨轉(zhuǎn)移可能性。

3、骨吸收和形成的生化指標

骨吸收的生化指標尿吡啶酚（uPYD）、尿脫氧吡啶酚（uDPD），骨形成的生化指標血清骨特異性堿性磷酸酶（sBAP），可能對骨轉(zhuǎn)移的輔助診斷及早期發(fā)現(xiàn)有一定應用價值。

4、病理檢查

切取病理活檢是診斷骨轉(zhuǎn)移瘤最準確、最可靠的方法。在取材時應盡量取到軟組織浸潤部分和髓腔內(nèi)腫瘤部分，浸潤軟組織腫瘤部分具有最高的惡性程度，而髓腔內(nèi)腫瘤部分則趨于分化而有利于判斷其組織來源。閉合活檢（經(jīng)皮穿刺）包括抽吸及取芯兩種方法。前者適合于細胞成分豐富的腫瘤、骨髓腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。后者較有利于實質(zhì)性腫瘤，尤其是含纖維、骨或軟骨的腫瘤，能取到較多的腫瘤組織。切開活檢破壞腫瘤原有的屏障、包圍帶和軟組織間室，容易造成腫瘤污染。如果腫瘤位置較深，切開活檢十分復雜。靠近神經(jīng)、血管區(qū)的活檢有出血和被腫瘤污染的可能而影響保肢，不正確的切口會增加下一次手術的困難，甚至失去保肢的機會。因此，應優(yōu)先考慮閉合活檢。

5、其他

此外，Ⅰ型膠原蛋白、骨鈣素（BCP）和血尿鈣等不同程度的增高，可作為骨轉(zhuǎn)移的輔助診斷指標。

診斷要點

結(jié)合患者的病史，對可疑骨轉(zhuǎn)移的患者進行影像學檢查，骨轉(zhuǎn)移的診斷一般并不困難。影像學主要通過觀察到腫瘤對骨的直接侵犯或腫瘤侵犯引起的骨反應等表現(xiàn)對骨轉(zhuǎn)移作出診斷。常用的影像學檢查手段包括X線平片、CT、MRI、骨掃描、PET-CT等。

鑒別診斷

1、骨轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)性骨腫瘤

二者都可以在局部出現(xiàn)腫塊、疼痛、壓痛和肢體活動障礙，前者在岀現(xiàn)局部疼痛、腫塊之前已有原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)，后者無其他系統(tǒng)腫瘤病史，病理活檢有助于二者的鑒別。

2、病理性骨折與正常骨折

少數(shù)骨轉(zhuǎn)移癌以病理性骨折為首發(fā)癥狀，常無明顯誘因發(fā)生，而后者往往有明顯的局部外傷（如撞擊、跌倒）史。X線片檢查及全身檢查找到原發(fā)腫瘤有助于二者的鑒別。

3、骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松CT及X線表現(xiàn)為皮質(zhì)完整，小的密度疏松區(qū)；而骨轉(zhuǎn)移瘤皮質(zhì)不完整，破壞大小不等。

治療

（一）治療

骨轉(zhuǎn)移的治療多數(shù)是姑息性的，為準確制訂合理的治療方案，治療前應了解患者全身狀況、原發(fā)腫瘤以及轉(zhuǎn)移瘤的具體情況，如患者的年齡，一般情況、伴隨疾病等；結(jié)直腸原發(fā)腫瘤的病理類型、臨床分期、手術治療的徹底性，既往治療的效果、預期生存率等；肝、肺等其他臟器的轉(zhuǎn)移情況；骨轉(zhuǎn)移瘤所在的部位、數(shù)量的多少及有無合并癥；骨轉(zhuǎn)移瘤在影像學上的改變?nèi)鏧線片上顯示溶骨性破壞，邊界不清，則預示腫瘤預后差，如腫瘤邊緣清晰，有硬化帶，則說明腫瘤進展緩慢，預后相對較好。只有充分、詳細地全面評估，才能對骨轉(zhuǎn)移患者作出全面的判斷，制定出個體化治療方案。主要的治療方法包括放射治療、放射性同位素治療、介入治療、手術治療以及化學治療、鎮(zhèn)痛、二磷酸鹽藥物治療等。

1、放射治療

局部放療是治療骨轉(zhuǎn)移非常有效的方法。目的是消除或緩解疼痛、防止病理性骨折、改善患者的活動能力及功能狀態(tài)、延長生命。放射治療緩解疼痛率在85%以上，約一半患者疼痛完全消失，超過一半的患者在治療1～2周后就會感覺有效。但若治療后6周，疼痛仍無緩解，表示疼痛緩解的機會非常小。對于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病變，可以采用大野照射，甚至半身照射，療效優(yōu)于小野、多野的局部照射。骨轉(zhuǎn)移病變放療后可出現(xiàn)復發(fā)，再次治療的效果沒有首次治療的效果好，但是在仔細了解原先治療的情況下，在不造成脊髓損傷和其他重要臟器損傷時，仍然可以給予再次照射，能夠獲得明顯的疼痛緩解、改善患者生存質(zhì)量。

2、放射性同位素治療

臨床應用的放射性同位素包括⁸⁹Sr、¹⁵³SmEDTMP、Re-HEDP等等。¹⁵³Sm不僅對骨轉(zhuǎn)移癌患者姑息治療鎮(zhèn)痛效果明顯，而且對部分患者有消退腫瘤的作用。⁸⁹Sr在骨轉(zhuǎn)移癌的攝取量是正常骨的2～25倍，其物理半衰期長，進入骨轉(zhuǎn)移灶后，則與正常骨中的Sr一樣，不再代謝更新，至少可滯留在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)100天，因而絕大部分的輻射效應在此期間達到，所以療效較好。Re-HEDP對轉(zhuǎn)移性骨癌骨痛的止痛率為70%～90%，與⁸⁹Sr相比，治療骨轉(zhuǎn)移癌的鎮(zhèn)痛效果更為迅速，且維持時間更長，平均反應期為5.7個月，適合于患者一般情況較好，多發(fā)轉(zhuǎn)移但病灶小、廣泛、疼痛不是十分嚴重者。放射性核素治療后，出現(xiàn)新病灶的發(fā)生率較外照射者要少，但是副作用較大，一般為輕度至中度，個別可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如腮腺的放療反應和放療所致白血病等。

3、手術治療

手術治療在骨轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療中有一定的地位，尤其在骨轉(zhuǎn)移瘤引起病理性骨折、脊髓壓迫時有一定的療效。滿足以下條件，可以考慮行手術治療：①術前預計患者能存活4個月以上；②預計手術能有效地緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，而其他方法難以達到；③患者能夠耐受手術打擊，但一般不考慮單純手術治療。

對于骨折或有骨折風險者進行內(nèi)固定是有效的鎮(zhèn)痛和保持功能的方法，但鎮(zhèn)痛作用是暫時的。因此也可以采用外固定。對于孤立性骨轉(zhuǎn)移的骨折可進行手術切除后給予內(nèi)固定，而后給予放射治療。截肢是治療骨折的方法之一，僅用于以下情況：不用進行重建的肢端病灶；治療后并發(fā)癥，如不能控制的真菌感染；難以處理的頑固性疼痛。

對有脊髓壓迫癥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，在給予大劑量激素治療后，馬上進行MRI了解病情，盡快給予內(nèi)固定和放射治療；若癥狀明顯、病情發(fā)展迅速有手術條件者，應進行腫瘤切除減壓和固定，而后結(jié)合放療或放化療。在不完全性癱瘓者，放射治療后40%左右可以完全恢復，但完全癱瘓者，僅10%左右可以完全恢復。

4、介入治療

經(jīng)皮椎體成形術（PVP）是在影像設備引導下，經(jīng)皮將骨水泥注入骨轉(zhuǎn)移的部位，起到支撐作用，并具有控制疼痛及遏制腫瘤的作用，特別是對椎體骨，可防止腫瘤骨破壞后對脊髓及神經(jīng)根的壓迫。適合于不能接受放療的患者。

5、化學治療

結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在病程晚期，且?guī)缀醵己喜⑵渌�遠處轉(zhuǎn)移，患者多已接受過多療程化療，一般情況較差，此時化療效果常常不理想，因此需嚴格掌握化療的適應證。對于ECOG評分較好、預計生存時間較長的患者，可給予積極的全身化療。

6、藥物治療

疼痛的藥物治療應采取個體化按時給藥的原則。給藥途徑有口服，通過皮膚、直腸給藥，持續(xù)的皮下、靜脈內(nèi)注射和髓內(nèi)注射方式�？珊喜⑹褂每挂钟羲帯⑵べ|(zhì)類固醇和抗驚厥藥加強止痛療效。雙膦酸鹽類藥物可以通過抑制破骨細胞對骨組織的吸收起到降低骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生并發(fā)癥和鎮(zhèn)痛作用，因此已成為預防和治療骨轉(zhuǎn)移瘤造成的高鈣血癥及骨痛的標準治療藥物。

（二）預后

發(fā)生骨轉(zhuǎn)移雖然表明腫瘤已至晚期階段，但骨轉(zhuǎn)移很少直接威脅生命。有些患者經(jīng)過治療后可以獲得長期生存。但患者如同時發(fā)生肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移等，生存期將明顯縮短。若患者合并骨相關事件中的某些重要事件，如高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等，生存時間將進一步明顯縮短。高鈣血癥可能與骨轉(zhuǎn)移的預后有一定關系。因此，應對高鈣血癥者，適當給予降低血鈣的處理。

日常護理

1、用藥護理

患者要嚴格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應，常見的不良反應包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應時要及時告知醫(yī)生。

2、心理護理

此類患者由于疾病帶來的痛苦和經(jīng)濟壓力常常會有很嚴重的心理負擔，從而引發(fā)悲觀、抑郁、焦慮等不良情緒，此時家屬要盡力的安慰患者，給予患者足夠的關心和愛護，增強患者對抗疾病的信心。患者自己可以通過和醫(yī)務人員的交流來了解自己的疾病，保持樂觀的情緒，積極的配合治療。

3、飲食護理

患者盡量選擇清淡少油的食物，多吃新鮮的富含膳食纖維的水果蔬菜，如葡萄、蘋果、菠菜、芹菜、絲瓜等等，有利于促進腸道的蠕動，改善患者的腸道功能。

4、生活管理

患者要養(yǎng)成良好的生活習慣，如定時排便、縮短排便時間等。同時適量的活動，但要注意勞逸結(jié)合，不要過度勞累。

5、復診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復診或定期復診，復診時攜帶相關的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施