化膿性頜骨骨髓炎（pyogenicosteomyelitisofthejaws）是以化膿性炎癥過(guò)程為主的頜骨骨髓炎，主要發(fā)生在成人及兒童的牙源性化膿性頜骨感染，治療原則與一般炎癥治療相同。急性化膿期病情發(fā)展快，全身感染癥狀重，應(yīng)及時(shí)給予有效的抗感染治療，以防止病情惡化，膿腫形成后應(yīng)盡早切開(kāi)引流。慢性頜骨骨髓炎主要采用手術(shù)清除死骨和病因牙的治療。

流行病學(xué)

化膿性顱骨骨髓炎約占各類(lèi)頜骨骨髓炎的90%以上，多發(fā)生于青壯年，主要發(fā)生在成人及兒童的牙源性化膿性頜骨感染。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

可分為兩種類(lèi)型

1、中央型化膿性頜骨骨髓炎

中央型骨髓炎是指感染起于骨髓質(zhì)，再向四周擴(kuò)散。

2、邊緣型化膿性頜骨骨髓炎

邊緣型骨髓炎是指感染由骨皮質(zhì)到骨髓質(zhì)的炎癥破壞過(guò)程。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、頜骨骨髓炎的微生物學(xué)與牙源性感染相似，草綠色鏈球菌和厭氧菌（如普雷沃菌、梭桿菌屬和消化鏈球菌）是骨髓炎的優(yōu)勢(shì)菌群，有時(shí)也能檢出金黃色葡萄球菌。

在成人及兒童的頜骨骨髓炎多為牙源性感染擴(kuò)散所致，如根尖周炎、牙周炎和智牙冠周炎的擴(kuò)散。其次，外傷開(kāi)放性骨折可造成細(xì)菌侵入。還有某些頜骨疾病繼發(fā)感染導(dǎo)致，如頜骨囊腫、腫瘤、石骨病、骨纖維異常增殖癥等。一般認(rèn)為頜骨具有較強(qiáng)的抗菌力和對(duì)細(xì)菌的自然屏障作用。然而，在機(jī)體抵抗力不佳、細(xì)菌毒力較強(qiáng)或頜骨的屏障被破壞的狀態(tài)下，可能發(fā)生感染。如在過(guò)度勞累、營(yíng)養(yǎng)極差和全身性疾�。ㄈ缣悄虿〉龋┑那闆r下，原有的牙齒感染會(huì)迅速擴(kuò)散，引起頜骨骨髓炎。

2、與頜骨的組織結(jié)構(gòu)、血液供應(yīng)等特點(diǎn)有關(guān)。

解剖因素導(dǎo)致下頜骨的骨髓炎發(fā)病率高出上頜骨的1倍。因?yàn)樯项M骨的骨皮質(zhì)較薄且疏松多孔，牙根尖周?chē)�的膿液易穿破骨皮質(zhì)引流出體外而不在頜骨內(nèi)擴(kuò)散，加之上頜骨的血運(yùn)豐富，不易發(fā)生血液循環(huán)營(yíng)養(yǎng)障礙和骨壞死。相反，下頜骨的骨皮質(zhì)厚而致密，根尖周膿腫不易穿破骨壁引流而向骨髓腔方向擴(kuò)散，發(fā)生骨髓炎。即使膿液穿出骨皮質(zhì)，也被下頜骨周?chē)鷱?qiáng)大的咀嚼肌所包繞而不易排出，長(zhǎng)期積聚的膿液侵蝕鄰近骨皮質(zhì)，造成更大的破壞。另外，下頜骨的血液供應(yīng)主要是下牙槽動(dòng)脈，一旦血管栓塞，就會(huì)發(fā)生大面積的骨缺血、壞死，比上頜骨骨髓炎要嚴(yán)重得多。

癥狀

1、中央型化膿性頜骨骨髓炎

中央型骨髓炎是指感染起于骨髓質(zhì)，再向四周擴(kuò)散。

（1）急性期

發(fā)病急驟。牙源性骨髓炎者初起有牙痛史及頜骨劇痛，放射至耳顳部，但面部腫脹不明顯。有發(fā)熱和全身不適。隨著膿液在骨髓腔的擴(kuò)散，可出現(xiàn)多個(gè)牙松動(dòng)，齦溝溢膿和口臭。在下頜骨可出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)受壓的下唇麻木癥狀，還有骨膜炎造成的面部腫脹。繼而，膿液穿破骨皮質(zhì)，形成頜周蜂窩織炎，出現(xiàn)紅腫、疼痛、可凹性水腫、開(kāi)口困難等癥狀。區(qū)域淋巴結(jié)腫大，并有壓痛。間隙感染又可侵犯鄰近的骨皮質(zhì)，引起邊緣性頜骨骨髓炎。全身中毒癥狀明顯，高熱、脫水、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，可有核左移現(xiàn)象。當(dāng)拔牙或切開(kāi)使膿液引流后，全身及局部的急性炎癥得到緩解從而進(jìn)入炎癥慢性期。急性期大約10～14天。

（2）慢性期

病程可能相當(dāng)長(zhǎng)，有數(shù)周到數(shù)年之久。急性紅腫、發(fā)熱癥狀消退。因骨質(zhì)的破壞，有多個(gè)牙松動(dòng)和齦溝溢膿。在死骨及破壞灶相應(yīng)的口腔黏膜或面部可有不同程度的腫脹或瘺管，時(shí)而有膿及小死骨片排出，探針進(jìn)入瘺管可探到骨破壞灶或粗糙活動(dòng)的死骨塊。只要死骨存在，炎癥就不會(huì)消除，常伴有面部瘢痕、開(kāi)口受限、骨質(zhì)缺損畸形，也可能有病理性骨折。全身可有慢性胃炎、貧血等現(xiàn)象。如果瘺管阻塞、排膿不暢或全身機(jī)體衰弱，慢性炎癥會(huì)急性發(fā)作。炎癥的反復(fù)發(fā)作致使感染可蔓延到整個(gè)頜骨。

2、邊緣型化膿性頜骨骨髓炎

邊緣型骨髓炎是指感染由骨皮質(zhì)到骨髓質(zhì)的炎癥破壞過(guò)程�？梢栽�發(fā)于頜周間隙感染，如咬肌間隙、翼下頜間隙、顳下間隙的感染；也可繼發(fā)于中央性骨髓炎的感染擴(kuò)散。膿液多侵蝕下頜骨升支、下頜角、喙突及髁突等處的骨皮質(zhì)，一般破壞較淺，骨面有粗糙或破壞吸收，也有的出現(xiàn)小的骨髓質(zhì)破壞，嚴(yán)重者可形成下頜升支的大面積死骨。

邊緣性骨髓炎的急性期癥狀常被頜周蜂窩織炎的面部紅腫、疼痛和全身發(fā)熱等癥狀所掩蓋而不被注意。當(dāng)頜周間隙膿腫切開(kāi)并探查骨面時(shí)，才發(fā)現(xiàn)骨面粗糙或有破壞。對(duì)于膿腫切開(kāi)后仍長(zhǎng)期流膿不止的，應(yīng)懷疑骨髓炎的存在。慢性期患區(qū)局部（如腮腺咬肌區(qū)）腫脹、硬、壓痛、輕度充血，可有開(kāi)口受限，在皮膚或黏膜表面可見(jiàn)瘺管。全身可無(wú)明顯不適。炎癥可急性發(fā)作。

并發(fā)癥

后期可在內(nèi)眥、鼻腔及口腔穿破溢膿。若拖延日久，可致消瘦、貧血、身體衰弱。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

骨髓炎急性期，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞的比率增高并伴隨核左移；而在慢性期，血細(xì)胞檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)可無(wú)明顯增加。

2、其他

外周血中的C反應(yīng)蛋白水平及血清降鈣素原可以反映炎癥的進(jìn)展程度。血沉升高對(duì)感染也有提示作用，但不具有特異性。

診斷要點(diǎn)

頜骨骨髓炎的診斷，應(yīng)結(jié)合病史，臨床癥狀，局部檢查及X線攝片等方面來(lái)進(jìn)行綜合分析。首先應(yīng)檢查口腔有無(wú)智齒冠周炎等病灶牙；局部有無(wú)外傷史；有無(wú)全身感染性疾病史，身體其他部位及內(nèi)臟器官有無(wú)化膿性病灶等來(lái)確定感染來(lái)源是牙源性、外傷性或血源性。

1、在急性炎癥期，全身及局部癥狀一般較明顯，應(yīng)仔細(xì)了解病員的自覺(jué)癥狀、疼痛與腫脹的部位，齦袋溢膿及牙松動(dòng)的情況。首先明確是中央性還是邊緣性。中央性骨髓炎病變區(qū)面部腫脹、口內(nèi)牙齦紅腫、齦袋溢膿，牙極度松動(dòng)，下頜骨可有下唇發(fā)麻，上頜骨可伴上頜竇化膿體征，頜骨X線照片容易明確診斷。邊緣性骨髓炎在急性期雖可借頜周間隙膿腫切開(kāi)引流術(shù)時(shí)探查骨面確定，但此時(shí)可能僅有局部骨膜溶解，難以發(fā)現(xiàn)明顯體征，最終還靠間隙感染切開(kāi)引流后膿液是否終止，局部腫脹及肌受累癥狀能否消失，治療后炎癥有無(wú)反復(fù)得以初步診斷。盡管如此亦難確診，因急性邊緣性骨髓炎所導(dǎo)致的骨膜溶解及骨密質(zhì)破壞的壞死物可隨切開(kāi)引流的膿液排除。因此急性期邊緣性骨髓炎的診斷對(duì)治療方法選擇無(wú)多大意義。

2、慢性骨髓炎的診斷依據(jù)有急性炎癥病史；有經(jīng)久不愈的膿瘺；并可從瘺孔探查骨面，發(fā)現(xiàn)有骨面粗澀或有活動(dòng)死骨；X線照片可以確定頜骨壞死病變的程度，死骨是否分離，死骨的數(shù)目、形狀、大小和所在部位、有無(wú)病理性骨折等。確診對(duì)確定中央性骨髓炎的手術(shù)方法與范圍有參考價(jià)值。邊緣性骨髓炎骨質(zhì)破壞的程度較輕，X線片示密質(zhì)骨密度減低，表面不光滑，骨小梁排列不齊，有小區(qū)域的點(diǎn)片狀密度減低的透光影，后前位片可見(jiàn)骨膜增厚并被掀起；而增生型邊緣性骨髓炎可見(jiàn)骨膜增厚，骨密質(zhì)增生，骨小梁及髓腔消失，增生嚴(yán)重者可形成包殼狀。

鑒別診斷

1、牙槽膿腫

牙源性頜骨骨髓炎的早期應(yīng)與牙槽膿腫鑒別。前者炎癥廣泛，不僅牙痛，還有頜骨劇痛，多個(gè)牙松動(dòng)，全身中毒癥狀嚴(yán)重。而牙槽膿腫主要局限為單個(gè)牙的腫痛。

2、上頜竇癌

慢性期的頜骨骨髓炎，X射線診斷在上頜骨應(yīng)注意與上頜竇癌的早期相鑒別，除非合并感染，后者一般不出現(xiàn)膿性的瘺管。

3、頜骨中心性鱗狀細(xì)胞癌

在下頜骨頜骨中央型骨髓炎須與頜骨中心性鱗狀細(xì)胞癌相鑒別，后者的病變過(guò)程以瘤性的組織增生及正常組織的迅速被破壞為特征，病變可迅速侵及軟組織而造成大范圍的組織破壞。

4、骨肉瘤及骨化性纖維瘤

骨質(zhì)增生型的邊緣性骨髓炎因局部組織較硬且無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，應(yīng)與骨肉瘤及骨化性纖維瘤等相鑒別。成骨型骨肉瘤呈進(jìn)行性生長(zhǎng)，無(wú)自限性，X射線片上可見(jiàn)有放射狀的骨針影像。必要時(shí)應(yīng)做活體組織病理學(xué)檢查。骨化性纖維瘤在X射線片上表現(xiàn)為頜骨局限性膨脹、界限清楚、圓形、密度低，其內(nèi)可見(jiàn)鈣化陰影。

治療

頜骨骨髓炎治療包括抗生素、手術(shù)和支持治療。采用藥物與手術(shù)、全身與局部綜合性治療才能取得好的效果。急性炎癥早期以大劑量抗生素控制感染和全身支持療法為主，并應(yīng)及早拔除病牙引流及膿腫切開(kāi)引流。手術(shù)可去除病因，阻斷骨髓炎的進(jìn)展。對(duì)慢性骨髓炎來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療很關(guān)鍵。應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)手術(shù)摘除死骨、刮治病灶，消除病源，并注意促進(jìn)愈合、減少骨缺損和病理性骨折。

1、抗生素的應(yīng)用

在急性骨髓炎早期還未能取得細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈途徑給予大劑量的廣譜抗生素，使抗生素在血清中維持較高的濃度。目前，許多口腔致病菌對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥，不建議單獨(dú)使用青霉素，應(yīng)采用青霉素類(lèi)抗生素加酶抑制劑、三代頭孢菌素加酶抑制劑或碳青霉烯類(lèi)進(jìn)行治療。必須及早取得膿液或分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)和改進(jìn)抗生素的種類(lèi)和劑量。

2、全身支持療法

靜脈滴注輸液，可減輕中毒癥狀，注意水、電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸血，還要注意營(yíng)養(yǎng)。有全身疾病，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、白血病等者需同時(shí)治療。

3、手術(shù)治療

（1）消除病源

及早拔除病源牙，從拔牙創(chuàng)口引流膿液，減輕頜骨內(nèi)的壓力，可以減輕疼痛，避免膿液在骨髓腔內(nèi)再擴(kuò)散，如有其他病源，如頜骨腫瘤等，應(yīng)在急性炎癥控制后，手術(shù)切除腫瘤，以免感染復(fù)發(fā)。

（2）軟組織的膿腫切開(kāi)引流

可以緩解癥狀，減少全身并發(fā)癥，避免膿液再返回侵犯骨皮質(zhì)。

（3）骨髓炎的死骨摘除和病灶刮治術(shù)

①適應(yīng)證：急性炎癥已消退，骨髓炎已到局限期，死骨已形成，可進(jìn)行手術(shù)。大約是在發(fā)病后2個(gè)月左右。過(guò)早手術(shù)，病變不局限，不易刮凈，感染會(huì)擴(kuò)散或復(fù)發(fā)�？筛鶕�(jù)以下指征，判斷病情以指導(dǎo)手術(shù)。

A、在反復(fù)腫脹、有硬結(jié)或瘺管的部位，還可通過(guò)瘺管探到死骨或破壞灶。

B、能查到多個(gè)松動(dòng)牙，溢膿，有時(shí)還能見(jiàn)到浮動(dòng)的死骨塊。

C、X線片能顯示破壞灶及死骨的部位和范圍。

②手術(shù)方法

A、口內(nèi)進(jìn)路：適合于上、下牙槽骨及近口腔部位的頜骨病變手術(shù)。先拔除病牙，作梯形黏骨膜瓣切開(kāi)，翻瓣，不宜過(guò)大，以暴露病變?yōu)槎�。摘除死骨，刮除病變，修整�?chuàng)面，使其口大底小，填塞碘仿紗條，1～2周更換一次，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，防止傷口過(guò)早閉合。

B、口外進(jìn)路：適合于升支或頜骨體的大面積病變。在下頜角下1.5cm處做切口，切開(kāi)皮膚、皮下、頸闊肌，達(dá)下頜角處，切開(kāi)咬肌并翻起肌瓣暴露病區(qū)，摘除死骨，刮凈病區(qū)。修整骨腔成口大底小的碟形創(chuàng)面，過(guò)氧化氫液沖洗，用咬肌填蓋創(chuàng)面，不留死腔。對(duì)于可能尚殘留感染的創(chuàng)面，應(yīng)填碘仿紗條，1～2周更換一次，注意使其保持口大底小，讓肉芽組織由下向上地生長(zhǎng)，以防死腔發(fā)生，若手術(shù)時(shí)病變已十分局限且無(wú)感染滲出，可立即縫合創(chuàng)口。

（4）頜骨的切除和重建

如果頜骨感染區(qū)域很廣泛或死骨摘除和病灶刮除手術(shù)無(wú)法控制感染，可考慮切除頜骨的感染區(qū)域，同期或延期行頜骨重建。

4、高壓氧治療

局部水腫，炎癥區(qū)供血不足，則必然影響骨修復(fù)過(guò)程。高壓氧治療中，氧分壓增大，大量氧氣溶于血液，可以輕易地輸送到血供差的組織，消除局部缺氧，防止炎癥擴(kuò)散。可以加速壞死組織的溶解，使病變與正常組織分離。還可激活骨修復(fù)過(guò)程，加快新骨的形成和鈣化。還可提高白細(xì)胞的殺菌能力，縮短修復(fù)時(shí)間，促進(jìn)骨愈合。

日常護(hù)理

1、注意休息

為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，保證患者有足夠的休息及睡眠。

2、治療護(hù)理

頜骨骨髓炎的急性期，根據(jù)感染微生物的種類(lèi)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑使用足量、有效的抗生素控制感染；同時(shí)注意觀察高熱及全身中毒情況，必要時(shí)給予輸注新鮮血、血漿蛋白等支持療法。進(jìn)行引流的患者密切觀察引流量及膿液性質(zhì)。需進(jìn)行手術(shù)治療者，按照手術(shù)常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

3、營(yíng)養(yǎng)支持

進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或軟食。高熱失水者給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。

4、口腔護(hù)理

對(duì)因病理性骨折或摘除死骨術(shù)后用鋼絲或夾板固定頜骨的患者，做好口腔護(hù)理，可采用口腔沖洗法，漱口液或生理鹽水邊沖洗邊吸引，并鼓勵(lì)患者在沖洗時(shí)，用舌頭自潔牙齒的舌側(cè)面，以達(dá)到徹底沖洗口腔的目的。也可用兒童牙刷為患者清潔牙齒的唇側(cè)面。

5、輔助療法

為加速創(chuàng)口愈合，改善局部血運(yùn)及張口度，術(shù)后患者可配合理療及熱敷，以達(dá)到減輕疼痛、使腫脹消退和促進(jìn)炎癥局限的目的。

6、心理護(hù)理

給予患者充分的同情及理解。鼓勵(lì)患者說(shuō)出心理感受，對(duì)焦慮的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹認(rèn)識(shí)患同種疾病的恢復(fù)期患者，通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法增強(qiáng)患者的信心，恢復(fù)自信，積極配合治療。

7、健康教育

（1）固定頜骨的結(jié)扎絲及夾板去除后，告訴患者逐漸練習(xí)張閉口運(yùn)動(dòng)，直至功能恢復(fù)。練習(xí)時(shí)要有耐心和毅力。勿吃堅(jiān)硬食物，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，以利身體恢復(fù)。

（2）盡快處理病灶牙。

（3）注意口腔衛(wèi)生。

（4）定期復(fù)査。

防治措施

及時(shí)治療智齒冠周炎、根尖周炎等牙源性感染，對(duì)預(yù)防發(fā)生頜骨骨髓炎有積極意義。若已形成骨髓炎，在急性期應(yīng)予徹底治療，以免轉(zhuǎn)為慢性。