胸腔積液是心臟病的常見表現(xiàn)，當(dāng)基礎(chǔ)心臟病嚴重到足以引起充血性心力衰竭時，大多數(shù)患者將會產(chǎn)生漏出性胸腔積液。心包疾病較少見，但是無論是急性或慢性心包疾病也可以引起胸腔積液，甚至在沒有心力衰竭的情況下也可發(fā)生。心包疾病原因不同，胸腔積液可呈漏出液或滲出液。

流行病學(xué)

發(fā)病率仍未清楚，決定于所檢查的人群。對住院的充血性心力衰竭患者常規(guī)X線胸片檢査發(fā)現(xiàn)，58%～73%患者有胸腔積液。對CCU患者的超聲檢查則有半數(shù)患者有胸腔積液。如用敏感的CT技術(shù)，充血性心力衰竭患者高達87%有胸腔積液。早期研究尸解發(fā)現(xiàn)死于心力衰竭的患者90%有胸腔積液。88%的積液是雙側(cè)的，8%和4%僅表現(xiàn)是右側(cè)或左側(cè)積液。

心包疾病引起胸腔積液決定于其病因，各種病因的心包疾病常規(guī)X線檢查約35%有胸腔積液。僅37%為雙側(cè)積液，大多數(shù)（60%）為左側(cè)積液。胸內(nèi)惡性腫瘤、結(jié)核病和結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等均可累及心包和胸膜，引起心包和胸腔積液。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、充血性心力衰竭引起的胸腔積液

臟層胸膜對正常的胸液吸收作用不大。但是，對充血性心力衰竭的患者，臟層胸膜對胸液的產(chǎn)生和再吸收可能起重要的作用。

2、心包疾病引起的胸腔積液

心包疾病患者胸腔積液的機制還不清楚。某些患者的疾病可能波及心包和胸膜，如結(jié)核性心包炎，系由于心包和胸膜均為間皮心包所覆蓋。同時累及心包和胸膜在心包腫瘤中約占1/3。而較難解釋的是那些單一左側(cè)胸腔積液的患者，其病因多為特發(fā)性或急性炎癥性心包疾病。左側(cè)積液可能代表機體對鄰近炎癥的交感反應(yīng)或淋巴管引流的損害。

癥狀

1、充血性心力衰竭引起的胸腔積液

有典型的充血性心力衰竭表現(xiàn)，呼吸困難、端坐呼吸和水腫。較少有胸膜炎性疼痛。如積液量大，呼吸困難更加明顯。體征有頸靜脈怒張，肺部啰音，收縮期第3心音奔馬律和外周水腫。肺基底叩診濁音、震顫減弱，可聞支氣管呼吸音。

2、心包疾病引起的胸腔積液

心包炎患者有明顯胸痛以及呼吸困難。典型者可聞及心包摩擦音，如有低血壓，心率快，奇脈則要警惕心臟壓塞。如心包炎是系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)時，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有基礎(chǔ)疾病的其他表現(xiàn)。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、充血性心力衰竭引起的胸腔積液

由于充血性心力衰竭引起的胸液為漏出液，蛋白低（胸液/血清蛋白比<0.5），LDH不高，細胞數(shù)<1.0×10⁹，大多為淋巴細胞和間皮細胞。必須注意的是，如病程中強烈利尿可引起假性滲出液。

2、心包疾病引起的胸腔積液

心包炎產(chǎn)生的積液多為滲出液。一般來說，心包液和胸液性質(zhì)相同，檢查胸液可能發(fā)現(xiàn)病因。如胸液涂片發(fā)現(xiàn)惡性細胞或抗酸桿菌，心包液和胸液ANA升高提示紅斑狼瘡。心力衰竭本身可伴有心包積液，但和胸腔積液相比較少發(fā)生，失代償心衰約20%有心包積液，為漏出液。

診斷要點

鑒別診斷

治療

1、充血性心力衰竭引起的胸腔積液

心力衰竭的治療包括利尿、減少后負荷和洋地黃藥物。如基礎(chǔ)心臟疾病處理成功的話，胸腔積液會自行吸收。

2、心包疾病引起的胸腔積液

心包疾病導(dǎo)致的積液取決于基礎(chǔ)心包疾病的治療。漿膜炎癥經(jīng)抗感染治療或結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療對心包和胸腔積液均有效。但是，如果有心臟壓塞可能時，應(yīng)馬上行心包引流，以防危及生命。惡性心包疾病多是晚期腫瘤的表現(xiàn)，需要局部治療控制積液的產(chǎn)生，心包硬化術(shù)可用四環(huán)素及其衍生物或博來霉素，可預(yù)防75%患者積液再發(fā)。也可心包開窗把心包液引流入胸腔或腹腔。癥狀明顯的縮窄性心包疾病也可能需要行心包切除術(shù)。

日常護理

患者要遵醫(yī)囑服用藥物，同時注意補充營養(yǎng)和休息，遵醫(yī)囑定期復(fù)查，評估治療效果。

1、用藥護理

遵醫(yī)囑服用藥物，不要擅自停藥或更換藥物，以免影響藥物療效，用藥過程中還需觀察藥物不良反應(yīng)。

2、飲食護理

應(yīng)加強營養(yǎng)，進食高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量的食物，以增強機體抵抗力，同時飲食宜清淡、易消化。

3、生活管理

（1）急性期和高熱期要臥床休息，胸痛時取患側(cè)臥位，呼吸困難時取半坐臥位。癥狀緩解后可適當(dāng)活動，避免勞累或受涼。

（2）保持呼吸道通暢，有痰者需積極排痰。

（3）合理安排休息，逐漸增加活動量，避免過度勞累。

4、病情監(jiān)測

（1）注意觀察胸痛及呼吸困難程度、體溫變化。

（2）接受胸腔穿刺抽液的患者，需觀察其呼吸、脈搏、血壓的變化，注意穿刺點有無滲血或滲液。

防治措施