流行病學

其男女比例大致為3：1，且多發(fā)于20～35歲的男性青年。

臨床類型和分類

最常采用Hawkin分型。

1、Ⅰ型

距骨頸無位移骨折。

2、Ⅱ型

距骨頸移位骨折，伴有距下骨折半脫位或全脫位。

3、Ⅲ型

距骨頸移位骨折，伴有距下關(guān)節(jié)及脛距關(guān)節(jié)半脫位或全脫位。

4、Ⅳ型

距骨頸移位骨折，合并脛距、距下及距舟關(guān)節(jié)的半脫位或全脫位。

病因與發(fā)病機制

墜落傷、重物砸傷、車禍傷或運動傷等導致踝關(guān)節(jié)過度背伸距骨頸撞擊脛骨遠端前緣，產(chǎn)生距骨頸骨折，隨著背伸暴力的持續(xù)增加，將產(chǎn)生距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻的半脫位或脫位。

癥狀

無移位的距骨頸骨折可存在足踝背部較為明顯的腫脹，壓痛以內(nèi)、外踝前方、下方為劇。Ⅱ型以上骨折除增加相應的關(guān)節(jié)脫位畸形外，Ⅲ型、Ⅳ型骨折還可見到脫位的距骨體壓迫內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)皮膚，嚴重者可造成皮膚缺血、壞死，開放骨折的發(fā)生率也有所增加。

并發(fā)癥

1、早期并發(fā)癥

主要為皮膚壞死和繼發(fā)感染。手術(shù)中不應勉強閉合傷口，可考慮減張植皮或延期3～5天再閉合傷口。無論手術(shù)與否，均可能發(fā)生皮膚壞死，一旦皮膚壞死造成距骨外露，多需轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

2、晚期并發(fā)癥

（1）距骨缺血壞死（ANT）

距骨缺血壞死的原因主要有酗酒、高脂血癥、高尿酸血癥、閉塞性脈管炎等，還可因系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、哮喘、腎病等疾病而使用皮質(zhì)激素引起，但距骨嚴重的骨折脫位是其最常見的原因之一。

50%的距骨頸骨折可發(fā)生缺血壞死，HawkinsI型骨折壞死率為0～13%；Ⅱ型壞死率為20%～50%；Ⅲ型壞死率為30%～100%。

距骨缺血壞死無創(chuàng)診斷的最敏感方法為MRI，X線片一般在缺血壞死1～3個月后顯示骨密度增高及囊性改變，而骨折愈合期或死骨的血管重建期均可使同位素掃描呈現(xiàn)陽性。而早期進行MRI檢查，局灶或彌漫性低信號區(qū)可提示距骨缺血壞死。

（2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

常繼發(fā)于距骨缺血壞死之后，也可因距骨復位不良等原因而發(fā)病。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以距下關(guān)節(jié)多見，踝關(guān)節(jié)次之。對后者可選用第二代人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中短期療效肯定。患者關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是多數(shù)醫(yī)生的首選治療方法。

（3）距骨畸形愈合

發(fā)生率約為25%，偶可見到距骨頸骨折術(shù)后距下關(guān)節(jié)仍然脫位等嚴重畸形，距骨的內(nèi)翻成角畸形最為常見，該畸形改變足內(nèi)側(cè)縱弓，限制踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動，同任何距骨體的旋轉(zhuǎn)畸形一樣，均因大大增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率而嚴重影響療效。

實驗室檢查

診斷要點

根據(jù)癥狀體征和相關(guān)輔助檢查即可診斷。

鑒別診斷

距骨頸骨折與距骨體骨折鑒別：由于骨折線走行的不同，距骨頸、體骨折常易混淆，區(qū)別的方法應著重觀察側(cè)位距下關(guān)節(jié)面的骨折線位置，若骨折線涉及距下關(guān)節(jié)面則為距骨體骨折。

治療

1、Ⅰ型骨折

骨折無移位，僅需將踝關(guān)節(jié)置于中立位，短腿石膏前后托固定6～8周，去石膏后立即開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，待X線顯示骨折愈合后，再開始負重行走。

2、Ⅱ型骨折

首先行麻醉下的閉合手法或撬撥復位。其方法為跖屈前足使距骨頭與距骨體成一直線，再內(nèi)翻或外翻跟骨復位距下關(guān)節(jié)。復位時應注意距骨頭頸的軸線位于距骨體軸線水平內(nèi)收20°的位置上。由于距骨上無肌肉附著，一旦復位成功骨折端將較為穩(wěn)定。應用短腿石膏前后托固定8～10周。閉合復位位置不滿意時，應盡早切開復位內(nèi)固定。原因為良好的復位不僅利于骨折生長，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，而且即使發(fā)生距骨體缺血壞死，多數(shù)也能在適當延長不負重期后，得以緩解甚至恢復，常能獲得較好的結(jié)果。

3、Ⅲ型骨折

閉合復位治療Ⅲ型骨折極少成功，但仍可一試。首先應通過全麻或腰麻使肌肉放松，再于跟骨上橫穿1枚斯氏針準備牽引。復位時先極度背伸踝關(guān)節(jié)，再外翻跟骨，由后向前推擠距骨體進入踝穴，最后通過內(nèi)翻跟骨而復位距下關(guān)節(jié)。一旦成功應用石膏固定12周，以利于血供恢復。

Ⅲ型骨折手術(shù)治療預后較差，治療方法的選擇分歧較大。既往報道由于距骨缺血壞死率可達70%～100%，且多數(shù)繼發(fā)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，有少數(shù)作者對Ⅲ型骨折首選Ⅰ期兩關(guān)節(jié)融合術(shù)，并認為早期關(guān)節(jié)融合術(shù)可促進距骨血管再生，改善血供。多數(shù)作者選擇切開復位內(nèi)固定術(shù)，他們建議手術(shù)中行內(nèi)踝（偶見外踝）截骨術(shù)。

4、Ⅳ型骨折

Ⅳ型骨折是少見且極為嚴重的骨折，愈后差。治療仍應首選切開復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中固定距骨頸骨折除可用空心鈦釘外，亦可選用2枚可吸收釘固定，隨后糾正距舟關(guān)節(jié)脫位，再用2枚科氏針固定舟骨和距骨頭，術(shù)后4周拔針。

切開復位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)入路的選擇。距骨骨折的手術(shù)入路主要有前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)及前外側(cè)4種。對于復雜的距骨頸骨折，通常需采用前內(nèi)側(cè)加前外側(cè)雙側(cè)入路進行復位，并在距骨頸外側(cè)放置4至5孔指骨接骨板固定，才能獲得滿意的療效。

日常護理

1、心理護理

骨折的部位會有明顯的腫脹、壓痛，患者可能會因此有煩躁易怒的情緒，此時家屬要盡力的安慰患者，緩解患者的不良情緒�；颊咦约阂部梢酝ㄟ^和醫(yī)務人員的交流來了解自己的疾病，保持樂觀的心態(tài)，積極的配合治療。

2、用藥護理

患者要嚴格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應，常見的不良反應包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應時要及時告知醫(yī)生。

3、飲食護理

飲食可以多吃一些富含高蛋白，高鈣飲食。比如瘦肉，蛋類，奶類，排骨湯。貝類食品比如牡蠣，花蛤等。也需要新鮮水果蔬菜補充維生素，也可以補充鈣片和維生素D，促進骨折愈合。

4、生活管理

患者在傷口愈合期間，要注意多休息，不可過度勞累，可以在醫(yī)生允許的情況下適量運動，但要注意避免再度損傷。

5、復診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復診或定期復診，復診時攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施