非結(jié)核分枝桿菌（NTM）指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌）和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，NTM廣泛存在于自然界，是一種條件致病菌，健康人呼吸道中可以有某些類型NTM寄生。非結(jié)核分枝桿菌病則是指人類感染NTM并引起相關(guān)組織或臟器的病變，常累及皮膚、淋巴結(jié)、肺部及全身播散性病變，其中最常見(jiàn)的是非結(jié)核分枝桿菌肺病，由于其臨床表現(xiàn)、胸部影像表現(xiàn)酷似結(jié)核病，且痰中可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，經(jīng)常被誤診為肺結(jié)核。本字段以介紹非結(jié)核分支桿菌肺病為主。

流行病學(xué)

由于各國(guó)地理、環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，世界各地NTM病的發(fā)生率差異很大，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)型國(guó)家報(bào)告較多，而發(fā)展中國(guó)家則較少，海洋型氣候國(guó)家多于內(nèi)陸型氣候的國(guó)家，潮熱、沿�；蛘訚傻貛�為多。NTM肺病的致病菌在世界各國(guó)的分布情況也不一致，美國(guó)、英國(guó)、荷蘭等地以堪薩斯分枝桿菌為主，日本、澳大利亞、中國(guó)以鳥(niǎo)胞內(nèi)分枝桿菌為主，墨西哥以Ⅳ群快速生長(zhǎng)分枝桿菌為主。我國(guó)在1990年及2000年結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查中，NTM占總分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性菌株率分別4.9%和11.1%，十年間有明顯增加，在地域分布上南方高于北方，沿海地區(qū)高于內(nèi)地，農(nóng)村高于城鎮(zhèn)。

NTM肺病好發(fā)人群為HIV/AIDS患者、酗酒及（或）嗜煙男性，肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、塵肺、腫瘤、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素患者。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

NTM廣泛存在于自然界，20世紀(jì)50年代初才確定其致病性，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)NTM有150余種，其中37種已有病例報(bào)告。1959年Runyon根據(jù)細(xì)菌在試管內(nèi)培養(yǎng)時(shí)菌落形態(tài)、產(chǎn)色以及光照對(duì)其的影響、培養(yǎng)溫度和生長(zhǎng)速度將其分為四群，而B(niǎo)ergy細(xì)菌鑒定手冊(cè)則根據(jù)生長(zhǎng)速度（固體培養(yǎng)基上7日內(nèi)是否可見(jiàn)菌落）將其分為緩慢生長(zhǎng)菌及快速生長(zhǎng)菌。

1、Ⅰ群

光產(chǎn)色菌：緩慢生長(zhǎng)菌，在固體培養(yǎng)基上，菌落不見(jiàn)光時(shí)為淡黃色，光照后變?yōu)辄S色或橙色。本群主要有堪薩斯分枝桿菌、猿猴分枝桿菌、海分枝桿菌，前兩種均可引起肺部病變，后者常經(jīng)皮膚感染。

2、Ⅱ群

暗產(chǎn)色菌：緩慢生長(zhǎng)菌，培養(yǎng)基上無(wú)光時(shí)菌落產(chǎn)生黃色或紅色。本群主要有蘇爾加分枝桿菌、戈登分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌和瘰疬分枝桿菌，后者常侵犯淋巴結(jié)。

3、Ⅲ群

不產(chǎn)色菌：緩慢生長(zhǎng)菌，光照與否，菌落均不產(chǎn)生色素，亦可呈灰白色或淡黃色。本群有鳥(niǎo)胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）、瑪爾摩分枝桿菌、土分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌、嗜血分枝桿菌等，其中MAC是免疫功能低下者最常見(jiàn)的非結(jié)核分枝桿菌肺病的致病菌。

4、Ⅳ群

快速生長(zhǎng)分枝桿菌：培養(yǎng)基上3～5天內(nèi)即可有肉眼可見(jiàn)的菌落，多數(shù)1周內(nèi)即生長(zhǎng)很旺盛。主要有偶然分枝桿菌、龜分支桿菌、膿腫分支桿菌、恥垢分支桿菌、母牛分枝桿菌等，主要侵犯皮膚、軟組織，偶也可以引起肺部病變。

（二）發(fā)病機(jī)制

NTM是一種廣泛存在于自然界中的條件致病菌，主要存在于各種水源、土壤及氣溶膠中。吸入含菌氣溶膠可能是NTM肺病的主要感染方式，人與人間的傳播及動(dòng)物與人間的傳播均未獲得確切證據(jù)，目前認(rèn)為人的感染是從外界環(huán)境中獲得的。近年來(lái)NTM引起的院內(nèi)感染不容忽視，主要由消毒滅菌不嚴(yán)格或差錯(cuò)，手術(shù)器械或注射器污染導(dǎo)致創(chuàng)口感染、敗血癥，致病菌主要是快速生長(zhǎng)分枝桿菌。

癥狀

NTM肺病臨床癥狀和體征，與感染的NTM種類有關(guān)。NTM肺病的臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核病也十分相似，多呈慢性經(jīng)過(guò)，由于NTM的致病力弱，其病變程度及臨床癥狀較結(jié)核病輕�？┭�較多見(jiàn)，也可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛。

由堪薩斯分枝桿菌引起的肺病可同時(shí)侵犯皮膚、淋巴結(jié)、骨關(guān)節(jié)、腦膜、泌尿生殖系統(tǒng)，也可引起全身播散。由瘰疬分枝桿菌引起的肺病常合并有淺表淋巴結(jié)和腸系膜淋巴結(jié)病變。感染偶然、膿腫、龜分枝桿菌等NTM，則可引起局部膿腫。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、對(duì)硝基苯甲酸（PNB）生長(zhǎng)試驗(yàn)

結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群在含有PNB培養(yǎng)基上生長(zhǎng)受抑制，而大多數(shù)NTM菌種對(duì)一定濃度的PNB有耐受性，所以PNB生長(zhǎng)考慮為NTM。

2、28℃生長(zhǎng)試驗(yàn)、耐熱觸酶試驗(yàn)

可用于分枝桿菌群的鑒定。

3、苦味酸培養(yǎng)基生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)、5%NaCl培養(yǎng)基生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)

菌群鑒定被歸為NTM菌群的分枝桿菌，通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行生長(zhǎng)速度、色素產(chǎn)生情況、菌落形態(tài)特征等生長(zhǎng)特征的觀察，以及在各種鑒別培養(yǎng)基上的生長(zhǎng)情況，包括苦味酸培養(yǎng)基生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)、5%NaCl培養(yǎng)基生長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)等進(jìn)一步NTM的菌種鑒定。

4、基因測(cè)序

近年來(lái)以分子生物學(xué)手段進(jìn)行基因測(cè)序方法對(duì)菌種進(jìn)行鑒定更為準(zhǔn)確迅速。

診斷要點(diǎn)

2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)會(huì)分會(huì)頒布了《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南》，制定了非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有呼吸系統(tǒng)和（或）全身性癥狀，經(jīng)放射影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肺內(nèi)病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，符合以下條件之一者結(jié)合放射影像學(xué)和臨床做出NTM肺病的診斷：①痰NTM培養(yǎng)3次均為同一致病菌。②痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌，1次抗酸桿菌（AFB）涂片陽(yáng)性。③支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)1次陽(yáng)性，陽(yáng)性度++以上。④支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)1次陽(yáng)性，AFB涂片陽(yáng)性度++以上。⑤支氣管肺組織活檢物NTM陽(yáng)性。⑥肺活檢見(jiàn)與NTM改變相似的肉芽腫，痰或支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)陽(yáng)性。

鑒別診斷

非結(jié)核分枝桿菌肺病主要與肺結(jié)核進(jìn)行鑒別。NTM肺病的病理改變、臨床癥狀、胸部影像表現(xiàn)乃至病理均酷似結(jié)核病，而且痰涂片抗酸染色在形態(tài)上也難與結(jié)核分枝桿菌區(qū)別，二者的鑒別須經(jīng)菌種鑒定才能確定。在臨床上常誤診為結(jié)核病而接受抗結(jié)核治療。因此，臨床上對(duì)于可疑者應(yīng)積極進(jìn)行痰培養(yǎng)及菌種鑒定以獲得正確診斷。

治療

（一）治療

近年出現(xiàn)了一些新抗生素，其中一些對(duì)NTM病有效。如利福類中的利福布丁（RFB）、苯惡嗪利福霉素1648（KRM-1648），氟喹諾酮類（FQ）的莫西沙星（MFX），新大環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素（CTM）、阿奇霉素（ATM），另外還有頭霉素類的頭孢西�。–XT）、頭孢美唑（CMZ），碳青霉烯類的亞胺培南/西司他丁（IPM），烷酮類抗生素利奈唑胺等，四環(huán)素的衍生物甘胺酰環(huán)素，酮內(nèi)酯類藥物如泰利霉素。最近也發(fā)現(xiàn)了對(duì)NTM有活性的老一代抗生素。如磺胺類中的磺胺甲噁唑（SMZ）及其加增效劑的復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP/SMZ/SMZco），四環(huán)素類的多西環(huán)素（又稱強(qiáng)力霉素，DCC）和米諾環(huán)素（MOC），氨基糖苷類的妥布霉素（TOB）和阿米卡星（AMK），和抗麻風(fēng)藥氯法齊明等。

1、NTM病的治療原則

（1）目前對(duì)NTM病化療方案和療程沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同的NTM種屬用藥的種類和療程有所不同。

（2）根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史結(jié)合NTM種屬特點(diǎn)，選擇4～5種藥聯(lián)合治療，強(qiáng)化期共6～12個(gè)月，鞏固期12～18個(gè)月；在抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療18～24個(gè)月，至少12個(gè)月。

（3）藥敏試驗(yàn)結(jié)果有局限性，因?yàn)轶w外藥敏試驗(yàn)有時(shí)與體內(nèi)實(shí)際情況不一致，臨床醫(yī)生必須根據(jù)治療效果來(lái)評(píng)估藥敏試驗(yàn)的狀況，選擇用藥。

（4）不建議對(duì)疑似NTM肺病進(jìn)行診斷性或經(jīng)驗(yàn)性治療。

（5）對(duì)于肺病病變及肺內(nèi)病變，如病灶局限，應(yīng)盡量手術(shù)清創(chuàng)治療或進(jìn)行病變部位的切除。

2、治療方法

（1）緩慢生長(zhǎng)NTM病

①M(fèi)AC病：A、對(duì)MAC肺病的治療方案：核心藥物包括ATM（500mg，每日1次）或CTM（500mg，每日2次）和EMB［15mg/（kg·d）］，當(dāng)肺內(nèi)空洞性病變或伴有支氣管擴(kuò)張癥時(shí)可加用RFP600mg，每日1次，或RFB150～300mg/d，每日一次；AMK［10～15mg/（kg·d）］，莫西沙星（400mg/d）。CTM與RFB聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)肝功能。B、預(yù)防播散性MAC的治療方案：當(dāng)成人AIDS患者CD4⁺T細(xì)胞計(jì)數(shù)少于50μl時(shí)應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性化療，包括ATM（1200mg，每周1次）或CTM（500mg，每日2次），EMB［15mg/（kg·d）］。

免疫機(jī)制正常者應(yīng)該接受至少18～24個(gè)月的治療，AIDS患者終身服藥，除非其經(jīng)抗病毒治療后，CD4⁺T細(xì)胞維持在100/μl以上一年。

CTM+RFB方案對(duì)于兒童淋巴結(jié)炎有效。

②堪薩斯分枝桿菌病：堪薩斯分枝桿菌為光產(chǎn)色菌，是引起NTM病的第二位主要病原菌�？八_斯分枝桿菌肺病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是INH（300mg，每日1次）、RFP（600mg，每日1次）、EMB（15mg/kg，每日1次），療程18個(gè)月，痰菌陰轉(zhuǎn)后至少12個(gè)月。對(duì)不能耐受INH的患者，應(yīng)用RFP和EMB治療，最初3個(gè)月加或不加SM治療。

如分離菌株對(duì)RFP耐藥，推薦以體外敏感的克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、鏈霉素和磺胺甲噁唑?yàn)榛�礎(chǔ)組成新的化療方案。亦可用INH（900mg，每日1次，加維生素B₆（吡哆醇，500mg/d）、EMB［25mg/（kg·d）］。注：該劑量不是一個(gè)安全的劑量，必須密切監(jiān)督該藥物的眼毒性反應(yīng)）和SMZ（3.0g/d）18～24個(gè)月。該治療方案可和SM或AMK聯(lián)用，每日用藥或每周用藥5次，連用2～3個(gè)月，然后間歇使用SM或AMK至少6個(gè)月。

③海分枝桿菌�。罕憩F(xiàn)為肢體皮疹，尤其在肘、膝以及手足背部，可能發(fā)展至淺潰瘍和瘢痕形成，也有肺部感染的報(bào)告。主要采取外科清創(chuàng)治療，對(duì)微小損傷可單純醫(yī)學(xué)觀察�？山邮艿幕�療方案：DCC（100mg，口服，每日2次）加SMZco（TMP160mg/SMZ800mg，每日2次）；或RFP（600mg/d）加EMB［15mg/（kg·d）］；總療程至少3個(gè)月。最近研究表明，CTM（500mg/d）單藥治療海分枝桿菌可能有效。

④瘰疬分枝桿菌�。篘TM淋巴結(jié)炎中瘰疬分枝桿菌感染占第二位，也有肺部感染的報(bào)告。對(duì)局部病變手術(shù)清除。藥物治療可用CTM加CLO，伴或不伴EMB和INH、RFP、SM加環(huán)絲氨酸（CS）等化療方案均可考慮使用，療程據(jù)病情而定。

⑤潰瘍分枝桿菌�。簼�瘍分枝桿菌可引起B(yǎng)airnsdale潰瘍�；�療方案為RFP加AMK（7.5mg/kg，每12小時(shí)1次或每日2次）或EMB加SMZco每日3次，亦可使用RFP加CTM，療程4～6周，需進(jìn)行手術(shù)清除。術(shù)后化療可防止復(fù)發(fā)和病灶擴(kuò)散。

⑥蟾蜍分枝桿菌病：在加拿大、英國(guó)等國(guó)家，蟾蜍分枝桿菌是引起NTM肺病的第二位主要病原菌。對(duì)蟾蜍分枝桿菌的治療應(yīng)包括CTM、RFP和EMB，可加用SM（強(qiáng)化期使用）和氟喹諾酮（最好選用莫西沙星），療程應(yīng)維持痰菌陰轉(zhuǎn)后12個(gè)月。

⑦其他：蘇加分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、猿猴分枝桿菌、嗜血分枝桿菌和土地分枝桿菌引起的肺部或肺外播散型感染，在加拿大和歐洲的報(bào)道越來(lái)越多。AIDS患者，尤其易患播散型疾病，初始治療應(yīng)包含INH、RFP和EMB，加或不加SM、AMK。最佳療程仍未知，但至少18～24個(gè)月。也有建議對(duì)播散型猿猴分枝桿菌病與對(duì)播散型MAC病治療一樣，開(kāi)始即應(yīng)用CTM+EMB+CLO+SM或AMK四種藥物聯(lián)合治療。

（2）快速生長(zhǎng)NTM病

偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌均為快速生長(zhǎng)NTM，對(duì)傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物高度耐藥，但對(duì)某些抗生素敏感。

①膿腫分枝桿菌�。耗撃[分枝桿菌肺病在美國(guó)的發(fā)病率僅次于MAC和堪薩斯分枝桿菌肺病，膿腫分枝桿菌對(duì)傳統(tǒng)的結(jié)核藥物均耐藥，一般對(duì)CTM、AK、CXT、CLO敏感，有時(shí)對(duì)亞胺培南和利奈唑胺敏感。對(duì)于嚴(yán)重的骨、軟組織和皮膚病，需使用CTM（1000mg/d）、AK［10～15mg/（kg·d）］、CXT（12g/d）或亞胺培南（500mg每日2次至每6小時(shí)1次），重癥者至少4個(gè)月的強(qiáng)化治療，任何治療方案必須包括對(duì)感染傷口的外科清創(chuàng)術(shù)或異物切除�？筛鶕�(jù)臨床好轉(zhuǎn)情況和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，在鞏固期，考慮改用兩藥聯(lián)合口服治療，如CTM加FQ。膿腫分枝桿菌肺病的起始方案包括CTM、AK、CXT或亞胺培南，鞏固期使用CTM加FQ，但是肺病的療效不及肺外疾病，手術(shù)聯(lián)合多藥化療治療局限性膿腫分枝桿菌肺病，可能是唯一的治愈方案，藥物治療雖不能根治，但可控制癥狀并防止病灶進(jìn)展。目前一些新的抗生素可能對(duì)膿腫分枝桿菌有效，如利奈唑胺（600mg每日2次）長(zhǎng)期使用，甘氨酰環(huán)素類抗生素如替加環(huán)素有一定的效果，泰利霉素在體外有效，但缺乏臨床療效的數(shù)據(jù)。

②偶然分枝桿菌病：治療時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，至少兩種藥物聯(lián)合治療，肺病的療程應(yīng)在痰菌轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月，肺外疾病治療應(yīng)外科清除感染部位，同時(shí)用AMK+CXT+丙磺舒2～6周，然后口服TMP/SMZ或DCC2～6個(gè)月。建議試用新大環(huán)內(nèi)酯類治療。

③龜分枝桿菌病：該菌在體外對(duì)妥布霉素、CTM、ATM、利奈唑胺、亞胺培南、AK、CLO、DCC和CIP敏感，對(duì)CXT耐藥。外科清除有助于對(duì)皮下膿腫的治療�？梢栽囉肅TM加上其他藥敏試驗(yàn)顯示為敏感的藥物。肺病的療程在痰菌轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月，肺外疾病在清創(chuàng)后至少4～6個(gè)月。

（3）預(yù)防性治療

對(duì)于HIV/AIDS患者，NTM是重要的機(jī)會(huì)感染的病原菌，可以考慮預(yù)防性試用抗生素，以減少發(fā)生播散性MAC病的概率�？蛇x用藥物主要有RFB（300mg/d）、ATM（1200mg/周）和CTM（1000mg/d），ATM或CTM即可以單用，也可以與RFB聯(lián)合試用。所有CD4⁺<50/μl的患者均需進(jìn)行預(yù)防性治療。

（二）預(yù)后

目前尚無(wú)治療NTM的特效藥物，故NTM病的治療困難，預(yù)后不佳。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

該病的臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核的十分相似，會(huì)有咯血等癥狀，因此患者常常會(huì)產(chǎn)生恐懼害怕等不良情緒，家屬應(yīng)該加強(qiáng)與患者的溝通，在與患者溝通過(guò)程中應(yīng)表現(xiàn)出富有愛(ài)心、保持熱情，耐心、細(xì)心傾聽(tīng)患者的傾訴或困惑，使患者保持積極樂(lè)觀開(kāi)朗的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，解除思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。

2、用藥護(hù)理

患者遵醫(yī)矚用藥，避免因擅自停止或增減藥量而引起不良事件的發(fā)生。用藥期間要注意藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

3、飲食護(hù)理

建議患者在日常生活中食用溫?zé)�、�?xì)軟、易消化的食物。忌煙酒，避免辛辣刺激性食品，伴有高熱者，機(jī)體消耗甚大，應(yīng)進(jìn)食高能量、高蛋白且易于消化的食物�？蛇m當(dāng)多吃水果，以增加水分和維生素。食材一定要清洗干凈，注意衛(wèi)生，以免發(fā)生新的感染。該病有一定的傳染性，建議患者的餐具與家人的分開(kāi)清洗，并做好消毒措施。

4、生活管理

日常生活中可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行體育鍛煉，以增強(qiáng)集體的抗病能力。保持室內(nèi)衛(wèi)生清潔，空氣新鮮流通，做好個(gè)人衛(wèi)生。

5、復(fù)診須知

患者遵醫(yī)囑復(fù)診，根據(jù)醫(yī)生安排復(fù)查胸部X線等相關(guān)檢查。復(fù)診時(shí)攜帶相關(guān)的病歷資料。

防治措施