流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

多種原因可引起重復(fù)異位妊娠。

1、盆腔炎、輸卵管炎未得到及時控制

引起不同程度的輸卵管粘連、變形、瘢痕形成、蠕動障礙、管腔狹窄和內(nèi)膜損害等。輸卵管病變是重復(fù)異位妊娠的首要病因，追問病史，患者往往有人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、宮內(nèi)節(jié)育器等宮腔、盆腔操作史。

2、精神因素

過度緊張、恐懼可能引起輸卵管功能的異常而致異位妊娠。

3、其他

初次性交年齡小于18歲、多個性伴侶、不孕、吸煙、反復(fù)陰道沖洗等。

癥狀

重復(fù)（或再次）異位妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷與異位妊娠相似，并無特異之處，主要有停經(jīng)史、腹痛、陰道不規(guī)則出血、盆腔觸及包塊等。

1、停經(jīng)

除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6～8周停經(jīng)。有20%～30%患者無明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過期兩三日。

2、陰道出血

胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅，量少，一般不超過月經(jīng)量。少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。

3、暈厥與休克

由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

絨毛膜促性腺激素（HCG）測定：HCG升高，一般低于1000mU/ml。

診斷要點(diǎn)

對生育期年齡的婦女，有過異位妊娠病史者，出現(xiàn)停經(jīng)史、腹痛、陰道不規(guī)則出血、盆腔觸及包塊等異位妊娠癥狀及體征者，應(yīng)考慮有再次異位妊娠發(fā)生的可能。即使首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)治療，且同時做對側(cè)輸卵管結(jié)扎者，也仍需考慮再次發(fā)生異位妊娠的可能，因其與輸卵管結(jié)扎術(shù)后發(fā)生異位妊娠的機(jī)制相同，且在原有輸卵管慢性炎癥病理基礎(chǔ)上也更有可能。

鑒別診斷

治療

治療原則與異位妊娠相似。

1、藥物治療

同首次異位妊娠。

2、手術(shù)治療

開腹手術(shù)，因其創(chuàng)傷大，已很少采用。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而被廣泛使用，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)重復(fù)異位妊娠發(fā)生在同側(cè)，建議行該側(cè)輸卵管切除，如果患者無生育要求，建議同時行對側(cè)結(jié)扎術(shù)。3次及以上異位妊娠者，無論有無生育要求，建議切除患側(cè)、結(jié)扎對側(cè)輸卵管，結(jié)扎時盡量靠近宮角，以免發(fā)生間質(zhì)部妊娠，有生育要求者，術(shù)后可行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）對未確診孕婦，護(hù)士配合做好尿妊娠試驗(yàn)等檢查，以協(xié)助診斷。

（2）嚴(yán)密觀察生命體征并做好記錄，一般每10～15分鐘測一次血壓、脈搏、呼吸。

2、心理護(hù)理

了解病人既往面對疾病的反應(yīng)方式和能力；向病人及家屬講明手術(shù)的必要性，提供疾病及護(hù)理信息，減少病人及家屬顧慮及無助感；運(yùn)用溝通技巧，鼓勵病人傾吐，訴說心理痛苦及失落；指導(dǎo)病人正確面對疾病，以正常的心態(tài)接受妊娠失敗的現(xiàn)實(shí)；幫助病人分析可利用的家庭、社會支持系統(tǒng)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

3、保守護(hù)理

（1）囑病人絕對臥床休息，保持大便通暢，避免腹部增加壓力，并協(xié)助完成相應(yīng)的生活護(hù)理。

（2）指導(dǎo)病人攝取富含鐵蛋白和維生素的食物，如動物肝臟、魚肉、豆類、黑木耳、新鮮的蔬菜和水果等，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)病人的抵抗力。

（3）密切觀察病情的變化，如果腹痛突然加劇，或面色蒼白、脈搏加快等變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

4、手術(shù)護(hù)理

（1）迅速完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括備皮、配血、皮試、更換病人衣褲、建立靜脈通路等。

（2）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是注意陰道出血、腹腔內(nèi)出血及子宮收縮情況。

5、健康指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)病人注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血。

（2）指導(dǎo)保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意外陰清潔，勤洗浴、勤換衣，禁止性生活1個月，防止發(fā)生盆腔感染。

（3）指導(dǎo)避孕，強(qiáng)調(diào)性伴侶穩(wěn)定的重要性，囑再次妊娠最好在術(shù)后6個月。再次妊娠時要及時就醫(yī)，并不宜輕易終止妊娠。

防治措施

1、重視首次異位妊娠的及時合理治療

一旦高度懷疑異位妊娠，應(yīng)盡早行腹腔鏡探査，避免在破裂、出血量明顯增加后再手術(shù)，此時因出血多、手術(shù)時間延長等均可引起盆腔炎發(fā)生率增加。即使符合藥物治療的條件，對有生育要求的患者，亦建議盡早行腹腔鏡手術(shù)。因藥物治療所需時間長，輸卵管內(nèi)包塊可能長期壓迫輸卵管，可能造成輸卵管阻塞、粘連、功能障礙等，有報(bào)道，藥物保守治療，輸卵管內(nèi)病灶時間最長可達(dá)2年未吸收；手術(shù)時應(yīng)盡量吸盡盆腹腔內(nèi)積血，特別應(yīng)清除血凝塊，以減少粘連的發(fā)生；保留患側(cè)輸卵管時，采用“輸卵管外翻點(diǎn)狀止血法”，即在線型切開輸卵管、清除異位妊娠病灶后，將輸卵管（底部）外翻，在暴露管腔內(nèi)出血點(diǎn)的確切位置后，以雙擊電凝準(zhǔn)確止血，由于僅對出血部位行點(diǎn)狀準(zhǔn)確止血，避免了盲目電凝對輸卵管的嚴(yán)重?fù)p傷，易保留輸卵管的正常功能；腹腔鏡：相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡有直觀、微創(chuàng)的特點(diǎn)，術(shù)后患者再粘連發(fā)生率減少，可減少再次異位妊娠的概率。術(shù)中還可在盆腹腔內(nèi)注入抗生素、防粘劑，以減少術(shù)后粘連的發(fā)生；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用有效抗生素，并適時輔以適當(dāng)?shù)闹兴�、理療以提高治療效果�?/p>

2、選擇合適的再次妊娠的時機(jī)

首次異位妊娠處理后應(yīng)盡量徹底治療盆腔炎癥，并避孕一段時間后再考慮懷孕，避孕時間為6個月，準(zhǔn)備再次妊娠前，應(yīng)先對輸卵管進(jìn)行再評估。

3、輸卵管的再評估

首次異位妊娠后3個月，可對輸卵管進(jìn)行再評估，方法有腹腔鏡探查及子宮輸卵管碘油造影，后者因準(zhǔn)確率僅60%～70%，多建議直接行腹腔鏡探査術(shù)進(jìn)行再評估，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸卵管病變（如粘連、阻塞等）即可予以解除。