兒童肱骨外髁骨折（thelateralcondylefractureofthehumerus）指由肘關(guān)節(jié)伸直位摔傷產(chǎn)生內(nèi)翻應(yīng)力使外髁撕脫，或產(chǎn)生外翻使橈骨頭直接撞擊外髁而骨折。主要表現(xiàn)為肘部外傷后肘部疼痛，肘關(guān)節(jié)處于微屈位，活動(dòng)明顯受限，肘外方腫脹，有明顯壓痛。常需手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。若處理不當(dāng)常發(fā)生各種畸形和并發(fā)癥，造成肘關(guān)節(jié)功能障礙。

流行病學(xué)

肱骨外髁骨折在兒童肘部骨折中較常見(jiàn)，其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折，占肱骨遠(yuǎn)端骨折的16.9%。好發(fā)于4～10歲兒童。

臨床類型和分類

1、Milch按骨折線位置分類

（1）Ⅰ型為骨折線經(jīng)過(guò)肱骨小頭骨骺進(jìn)入關(guān)節(jié)。

（2）Ⅱ型為骨折線經(jīng)過(guò)滑車進(jìn)入關(guān)節(jié)，肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因骨折線經(jīng)干骺端、骺板、骨骺進(jìn)入關(guān)節(jié)，故為Salter-HarrisⅣ型損傷。

2、按移位程度分類

（1）無(wú)移位。

（2）間隙小于2mm為輕度移位。

（3）間隙2～4mm為明顯移位。

病因與發(fā)病機(jī)制

肱骨外髁骨折通常為肘關(guān)節(jié)伸直位摔傷所致。摔傷可產(chǎn)生內(nèi)翻應(yīng)力使外髁撕脫，或產(chǎn)生外翻使橈骨頭直接撞擊外髁而骨折。

肱骨外髁骨折遠(yuǎn)端包括肱骨小頭、肱骨外上髁及伸肌和旋后肌的起點(diǎn)。肱骨小頭骨骺是肘關(guān)節(jié)最早出現(xiàn)的二次骨化中心，約1歲時(shí)出現(xiàn)，肱骨外上髁骨骺出現(xiàn)最晚，約12～13歲。在骨骼成熟時(shí)兩個(gè)二次骨化中心融合在一起。肱骨外髁骨折時(shí)，骨折線可經(jīng)肱骨外髁骨骺或向內(nèi)經(jīng)滑車溝進(jìn)入關(guān)節(jié)，此時(shí)肘關(guān)節(jié)可不穩(wěn)或脫位。

癥狀

肘部外傷后肘部疼痛，肘關(guān)節(jié)處于微屈位，活動(dòng)明顯受限，肘外方腫脹，有明顯壓痛，可捫到骨擦音和移位的骨塊，肘三角外形破壞�？砂榘l(fā)肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨頸骨折、尺骨鷹嘴骨折。

并發(fā)癥

常見(jiàn)的并發(fā)癥包括肘內(nèi)翻，外側(cè)骨刺形成，遲緩愈合（伴或不伴肘外翻），不愈合（伴或不伴肘外翻），外髁生長(zhǎng)障礙及魚(yú)尾狀畸形。

1、肘內(nèi)翻

肱骨外髁骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率約40%（其中包括真正的肘內(nèi)翻和外側(cè)骨刺形成所致內(nèi)翻外觀）。肘內(nèi)翻可能為畸形愈合、外髁骨骺過(guò)度生長(zhǎng)或綜合因素所致。因?yàn)閮H有冠狀面畸形，不伴過(guò)伸及旋轉(zhuǎn)畸形，肱骨外髁骨折所致肘內(nèi)翻不如肱骨髁上骨折所致嚴(yán)重，一般不需治療。少數(shù)情況下，畸形呈進(jìn)行性，尤其為生長(zhǎng)障礙和骨折不愈合所致者需手術(shù)治療。

2、外側(cè)骨刺形成

可見(jiàn)于手術(shù)治療和非手術(shù)治療患兒，可能與干骺端骨塊外移、骨膜撕裂有關(guān)。

3、延遲愈合和不愈合

是肱骨外髁骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥。延遲愈合是指輕度移位骨折經(jīng)固定6周仍不愈合或傷后2周以上3個(gè)月以下未經(jīng)治療者。一般手術(shù)固定可治愈，但傷后2、12周才就診者，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、骨壞死和魚(yú)尾狀畸形發(fā)生率高。不愈合是指?jìng)��?個(gè)月內(nèi)仍未愈合者。不愈合者臨床可表現(xiàn)為疼痛性不愈合，最少見(jiàn)；明顯外翻畸形；外翻畸形伴遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹。妨礙愈合因素包括外髁骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊暴露在關(guān)節(jié)液中；外髁血運(yùn)差；外固定不堅(jiān)強(qiáng)，骨塊受伸肌牽拉產(chǎn)生活動(dòng)從而影響愈合。

4、外髁生長(zhǎng)障礙

雖然外髁骨折線通過(guò)骺板的生發(fā)層，屬于Salter-HarrisⅣ型損傷，但生長(zhǎng)障礙少見(jiàn)。

5、魚(yú)尾狀畸形及骨壞死

常見(jiàn)，一般癥狀較輕。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

患兒多以肘關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限就診。診斷時(shí)應(yīng)注意以下要點(diǎn)：

1、有肘部外傷史。

2、肘部以外側(cè)為主的腫脹、壓痛及活動(dòng)障礙。

3、肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，可見(jiàn)骨折及其移位情況。

鑒別診斷

需與肱骨遠(yuǎn)端骨骺滑脫、肱骨髁上骨折、橈骨頸骨折或牽拉肘、感染相鑒別。仔細(xì)臨床檢查，壓痛位于肘關(guān)節(jié)外側(cè)。肱骨遠(yuǎn)端骨骺滑脫和外髁骨折側(cè)位片均可見(jiàn)后側(cè)干骺端骨塊，有時(shí)難于鑒別。正位片上肱骨遠(yuǎn)端骨骺滑脫，肱橈關(guān)系正常；外髁骨折，肱橈關(guān)系破壞，外髁向外移位。此外，肱骨遠(yuǎn)端骨骺滑脫多向后內(nèi)移位，而外髁骨折多為向后外移位。

治療

（一）治療

骨折有移位，間隙＞2mm者均需切開(kāi)復(fù)位、克氏針內(nèi)固定。手術(shù)取后外側(cè)切口，術(shù)中保護(hù)后側(cè)軟組織，避免損傷血供，術(shù)中以對(duì)齊關(guān)節(jié)面為準(zhǔn)。術(shù)后屈肘90°，石膏托固定4周。間隙＜2mm可行石膏托固定或經(jīng)皮克氏針固定。輕度移位者下列因素提示不穩(wěn)定：斜位片示間隙大于2mm；外側(cè)嚴(yán)重腫脹，外側(cè)淤血（提示肱橈肌腱膜撕裂）；觸診可及骨擦感。無(wú)移位者單純屈肘90°，前臂中立位石膏托外固定。傷后1、2、4周復(fù)查拍片。傷后4～6周去除石膏托、功能鍛煉。

（二）預(yù)后

對(duì)晚期患者可發(fā)生骨遲延愈合或不愈合，骨塊發(fā)生缺血性壞死，骨骺早閉及肘外翻畸形，以致發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

日常護(hù)理

1、非手術(shù)治療護(hù)理

（1）無(wú)移位的肱骨外科頸骨折，用三角巾懸?guī)Ч潭ㄈ�周。早期因患部疼痛、不適，可臥床休息數(shù)日。仰臥位時(shí)，頭部、肩部稍抬高，患肢下面墊枕使與軀干平行放置，避免前屈或后仰，以免引起疼痛或骨折移位。

（2）對(duì)手法復(fù)位外固定者應(yīng)密切觀察患肢端血循環(huán)情況。在無(wú)血運(yùn)障礙和局部壓迫癥狀時(shí)，囑患兒不要隨便松解夾板與石膏夾板。當(dāng)患兒外固定后，生活上很不方便，應(yīng)予以照顧。扶持患兒從床上坐起時(shí)，應(yīng)托扶背部及健側(cè)肩部，勿牽拉患肢，以免引起疼痛。

（3）注意指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能鍛煉，在外固定期間應(yīng)盡早進(jìn)行肘、腕、手指的功能活動(dòng)�？蛇M(jìn)行握拳，使上肢肌肉緊張，逐漸進(jìn)行練習(xí)肩關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。但外展骨折禁忌患肢外展，內(nèi)收骨折禁止患肢內(nèi)收�；顒�(dòng)范圍可逐漸加大，不可操之過(guò)急，應(yīng)在無(wú)痛的范圍內(nèi)主動(dòng)訓(xùn)練最好，嚴(yán)禁粗暴地進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2、手術(shù)治療護(hù)理

（1）按骨科術(shù)前護(hù)理常規(guī)做好準(zhǔn)備。

（2）腫脹及體位護(hù)理：患肢有不同程度的腫脹，術(shù)前給予平臥位，患肢制動(dòng)并抬高15～20°，嚴(yán)重腫脹者給予懸吊牽引，有張力性水皰者在無(wú)菌操作下抽吸積液，對(duì)不配合體位護(hù)理的患兒依據(jù)理解能力做好宣教。

（3）飲食護(hù)理：患兒麻醉完全清醒，無(wú)惡心嘔吐可先給予流質(zhì)，無(wú)胃腸道反應(yīng)再選擇高維生素、高蛋白、高鈣、易消化食物，在不影響治療原則的情況下可根據(jù)患兒喜好調(diào)節(jié)口味。每日接受陽(yáng)光照射，有利于骨折愈合。

（4）術(shù)后注意觀察患肢血運(yùn)情況，患肢腫脹，感覺(jué)和自主活動(dòng)有無(wú)異常等。若有肢端發(fā)紺、腫脹、發(fā)涼、麻木等血管、神經(jīng)受壓癥狀，應(yīng)立即告知主管醫(yī)師。

（5）注意觀察刀口滲血情況，保持敷料清潔干燥，防止切口感染。早期切口疼痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。

（6）功能鍛煉是患肢功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，向患兒、家長(zhǎng)講解功能鍛煉的重要性，特別要說(shuō)明鍛煉過(guò)程中會(huì)岀現(xiàn)疼痛，取得合作。針對(duì)患兒個(gè)性特點(diǎn)及疼痛耐受度制定鍛煉目標(biāo)計(jì)劃。

3、出院指導(dǎo)

（1）出院時(shí)指導(dǎo)患兒及家屬注意患肢血運(yùn)情況，如出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

（2）患肢應(yīng)始終保持功能位。夾板固定者，松緊度以上下能活動(dòng)1cm為宜，過(guò)緊則影響患肢的血循環(huán)，過(guò)松則起不到應(yīng)有的固定作用，家屬與患兒一定要聽(tīng)從醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整夾板的松緊度。

（3）經(jīng)常對(duì)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練，活動(dòng)度從小到大，手法要輕柔、力度適中，不可過(guò)急，以防再度損傷。

（4）合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)，為骨折愈合提供有利條件。

（5）定期復(fù)查。

防治措施