腦蛛網(wǎng)膜炎（arachnoiditisofbrain）是常見的顱內(nèi)非化膿性感染性疾病，主要病變是局限或多發(fā)的蛛網(wǎng)膜增厚與粘連。此外，炎癥變化還見于軟腦膜、室管膜、腦組織和腦血管，又被稱為漿液性腦膜炎、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、假性腦瘤和良性顱內(nèi)壓增高癥等。

流行病學(xué)

腦蛛網(wǎng)膜炎發(fā)病率大約為顱內(nèi)腫瘤的1/10。好發(fā)于青年和中年人，性別上無大差異。

臨床類型和分類

臨床常見類型可分為：斑點(diǎn)型、粘連型和囊腫型。

病因與發(fā)病機(jī)制

腦蛛網(wǎng)膜炎的常見原因如下：

1、感染。

（1）顱內(nèi)感染：由細(xì)菌、病毒和寄生蟲等感染所致的各種類型腦膜炎、腦脊髓膜炎、膿腫等均可能引起蛛網(wǎng)膜炎。其中，結(jié)核性腦膜炎是最常見的病因。

（2）顱外感染：中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎是比較常見的病因。另外，顏面感染、盆腔炎、口腔炎等也可以成為致病因素。

2、顱腦損傷或手術(shù)

也是腦蛛網(wǎng)膜炎的重要病因。

3、某些鞘內(nèi)注射的藥物

抗生素、抗毒素、麻醉劑、造影劑和蛛網(wǎng)膜下腔出血均可能成為致病因素。

4、顱內(nèi)原發(fā)性病變

如腦腫瘤、脫髓鞘疾病和腦血管硬化等均可并發(fā)局部蛛網(wǎng)膜炎。

癥狀

發(fā)病有急性、亞急性或慢性的不同過程。故病人表現(xiàn)程度不同的發(fā)熱和全身癥狀。由于腦蛛網(wǎng)膜炎主要侵犯的部位是后顱凹、視交叉和大腦半球凸面等處，現(xiàn)分述如下：

1、視交叉部蛛網(wǎng)膜炎

是腦底部蛛網(wǎng)膜炎最常見的類型。炎癥主要侵犯視神經(jīng)顱內(nèi)段及視交叉周圍，形成致密或微細(xì)的結(jié)締組織網(wǎng)將其包圍，視神經(jīng)常顯蒼白、缺血、萎縮狀態(tài)，與周圍結(jié)構(gòu)難以分離。在視交叉部形成壓迫神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜囊腫者也不少見。病人常有副鼻竇炎病史，少數(shù)有前顱凹骨折病史。一般顱內(nèi)壓增高征不明顯。最早期和主要的癥狀是慢性頭痛和視力障礙。頭痛多在前額、顳部或眼眶部。常伴有一眼緩慢進(jìn)行性視減退，數(shù)月后波及對側(cè)，少數(shù)兩側(cè)同時(shí)減退，僅累及一側(cè)視神經(jīng)者較少。視力減退大多早期出現(xiàn)并發(fā)展較快，往往有反復(fù)，經(jīng)抗炎等藥物治療后可好轉(zhuǎn)而在勞累、感冒、副鼻竇炎發(fā)作、過量飲酒后又再發(fā)而逐漸加重，嚴(yán)重者1～2周內(nèi)失明。視缺損方面，由于粘連損害視神經(jīng)的部位和程度不同，視野可出現(xiàn)多樣化和不典型改變。其特點(diǎn)是早期出現(xiàn)中心暗點(diǎn)多樣化和不典型改變。其特點(diǎn)是早期出現(xiàn)中心暗點(diǎn)或旁中心暗點(diǎn)。周邊視野不規(guī)則，如向心性視野縮小，兩顳側(cè)偏盲和鼻側(cè)視野縮小等不典型改變。眼底檢查早期可無改變，逐漸出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)乳頭炎和一側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮與另一側(cè)視乳頭水腫等改變。較廣泛的腦底部蛛網(wǎng)膜炎，還可出現(xiàn)1～6對顱神經(jīng)損害的征象，少數(shù)下丘腦受累者可有尿崩癥、嗜睡癥、肥胖、性機(jī)能減退等癥狀。

2、顱后凹蛛網(wǎng)膜炎

此區(qū)蛛網(wǎng)膜粘連很常見。大約占所有蛛網(wǎng)膜炎的三分之一，與顱后凹腫瘤的比例大約為7：1。顱后凹蛛網(wǎng)膜炎容易使腦脊液循環(huán)障礙，引起顱內(nèi)壓增高癥狀。按病變的不同部位，又可分為三種類型。

（1）中線型：在顱后凹中最常見。主要粘連病變在正中孔、側(cè)孔、枕大池和枕骨大孔區(qū)。最易引起梗阻性腦積水和早期顱內(nèi)壓增高癥狀。病人早期頭痛顯著，繼而出現(xiàn)嘔吐和視力減退等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查除視乳頭水腫或繼發(fā)性萎縮、外展神經(jīng)麻痹、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征外，局限病征多不明顯。但發(fā)病較快、病情較重，少有緩解。

（2）小腦凸面型：病程較緩慢，一般大約1～3年。蛛網(wǎng)膜炎所形成的囊腫可壓迫小腦半球出現(xiàn)一側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，但不如小腦腫瘤那樣顯著。

（3）小腦橋腦型：主要病變在腦干腹側(cè)區(qū)。常有一側(cè)不同程度的顱神經(jīng)損害，包括三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)的不全麻痹和偶有面肌抽搐。同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫較輕或缺如。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚。當(dāng)炎癥粘連波及頸靜脈孔區(qū)時(shí)，則可有同側(cè)舌咽、迷走和副神經(jīng)損害的征象。此型病情發(fā)展較慢，癥狀可有較長期緩解，病程可長達(dá)數(shù)年。

3、大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜炎

炎癥病變常在大腦外側(cè)裂周圍，少數(shù)在大腦半球之間、胼胝體前上方或大腦表面其他部位。最早期的主要癥狀是頭痛、癲癇發(fā)作或精神癥狀。頭痛屬持續(xù)彌漫性鈍痛，程度較輕。癲癇多為局限性發(fā)作。很少出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等病征，即使存在也較輕。視乳頭水腫較少見。一般病程較長，發(fā)展緩慢，時(shí)好時(shí)壞，長達(dá)數(shù)月至數(shù)年。顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)慢，且遠(yuǎn)比顱后凹型為輕。

并發(fā)癥

因蛛網(wǎng)膜炎本身即炎癥反應(yīng)病變，因此，行腦室-腹腔分流手術(shù)，有感染的可能。感染可能是手術(shù)感染，術(shù)后亦可感染，而且大多感染在術(shù)后6個(gè)月左右，少數(shù)可發(fā)生在1年后。感染可能由遠(yuǎn)端的腹腔、胸內(nèi)逆行感染，也有血源性感染或腦內(nèi)炎癥擴(kuò)散。總之，一旦出現(xiàn)感染即須暫時(shí)取出分流管，進(jìn)行抗炎治療。取出管內(nèi)腦脊液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)及離心作涂片，作為以后治療的依據(jù)。分流術(shù)感染的細(xì)菌多為葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，其他如革蘭氏陰性桿菌、鏈球菌等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

腰椎穿刺早期可壓力正常，多數(shù)病人腦脊液壓力有輕度升高，有腦積水者壓力多顯著增高。急性期腦脊液細(xì)胞數(shù)多稍有增加，以淋巴細(xì)胞為主，慢性期可正常。蛋白定量可稍增高。

診斷要點(diǎn)

各種類型的腦蛛網(wǎng)膜炎都有其病變主要部位的獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，但是臨床上有以下共同特點(diǎn)可作為診斷上的參考：

1、病史

病人多有全身性或腦鄰近結(jié)構(gòu)感染的病史或顱腦外傷史。

2、癥狀體征

（1）急性或亞急性起病，逐漸轉(zhuǎn)為慢性，病程中有較長的癥狀緩解期或經(jīng)抗炎等藥物治療好轉(zhuǎn)，遇一定誘因如感冒、感染、疲勞等而再發(fā)加重，但部分病人屬慢性起病。

（2）顱內(nèi)壓增高癥狀為主，局灶癥狀輕微或呈多灶性或彌漫性，腦或顱神經(jīng)損傷程度多不完全。

3、相關(guān)檢查

（1）腦脊液壓力在有明顯梗阻性腦積水者可顯著增高，早期壓力可正常，細(xì)胞數(shù)常在50×10⁶/L（50個(gè)/mm³）以下，且以淋巴細(xì)胞增多為主，蛋白定量可稍微增高。

（2）顱骨X線片在慢性顱內(nèi)壓增高者可顯示鞍背骨質(zhì)吸收，腦回壓跡增多等一般顱內(nèi)壓增高征象，年輕病人可有骨逢分離。腦血管造影僅顯示腦積水征或正常血管影像。CT或MRI顯示腦室系統(tǒng)縮小，正�；蛞恢滦詳U(kuò)大，局部囊腫形成者可有特殊表現(xiàn)。

鑒別診斷

各種類型的腦蛛網(wǎng)膜炎還需要與相應(yīng)部位其他疾病做出鑒別診斷。

1、視交叉部蛛網(wǎng)膜炎與該區(qū)疾病鑒別

視神經(jīng)炎和球后視神經(jīng)炎的視力減退均迅速且嚴(yán)重，眼球常有壓痛及轉(zhuǎn)動痛，無顱內(nèi)壓增高癥狀。垂體瘤和多數(shù)顱咽管瘤的視野及眼底改變比較典型，絕大多數(shù)有內(nèi)分泌障礙且出現(xiàn)早而明顯。顱咽管瘤兒童多見，多有鞍上鈣化斑。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤長期表現(xiàn)視神經(jīng)受壓引起的視力減退和視野障礙，后期出現(xiàn)視乳頭原發(fā)性萎縮。鞍部X線片、頸動脈造影、CT及MRI均有獨(dú)特的改變。

2、顱后凹中線型蛛網(wǎng)膜炎與該區(qū)腫瘤的鑒別

小腦蚓部或近中線腫瘤、第四腦室腫瘤多見兒童，病程進(jìn)行性發(fā)展，顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、嘔吐明顯，早期出現(xiàn)小腦半球及蚓部損害的體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦干受壓征象，呈現(xiàn)兩側(cè)錐體束征。

3、橋小腦角蛛網(wǎng)膜炎與該區(qū)腫瘤的鑒別

后者大多為聽神經(jīng)瘤，早期耳鳴、聽力下降、眩暈等第8顱神經(jīng)損害癥狀隨后出現(xiàn)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及小腦損害癥狀。顱骨平片可見內(nèi)聽道破壞與擴(kuò)大，腦脊液蛋白高。腦血管造影、CT或MRI可確定診斷。

治療

（一）治療

1、非手術(shù)治療

一般早期或急性期病例應(yīng)先采用各種藥物或措施進(jìn)行綜合治療，其目的在于控制蛛網(wǎng)膜炎癥、松解炎性粘連和降低顱內(nèi)壓力，并對原發(fā)感染病灶進(jìn)行治療。

（1）抗生素：對非特異性蛛網(wǎng)膜炎不是特效的，但在治療可能存在于顱內(nèi)或身體其他部位的隱性或顯性細(xì)菌性感染，特別在蛛網(wǎng)膜炎活動期可收到一定效果。

（2）腎上腺皮質(zhì)激素：對防治蛛網(wǎng)膜粘連和炎癥有較好的效果，初期應(yīng)用效果較好。用藥期間應(yīng)注意補(bǔ)充氯化鉀。如經(jīng)過一個(gè)療程有效，必要時(shí)可重復(fù)使用。

（3）降低顱內(nèi)壓力：可以采用20%的甘露醇、甘油果糖、利尿藥等。

（4）其他藥物：如神經(jīng)營養(yǎng)藥和血管擴(kuò)張劑等。

2、手術(shù)治療

（1）后顱凹探查術(shù)：對小腦半球和橋小腦角的蛛網(wǎng)膜粘連和囊腫進(jìn)行剝離和切除，可收到一定效果。對中線型第四腦室正中孔和小腦延髓池的粘連和囊腫可行剝離和切除，并使中孔開放。如第四腦室中孔保持通暢，以保證正中孔暢通。如枕大池廣泛粘連影響腦脊液循環(huán)吸收，可先行枕肌下減壓術(shù)，以后再考慮做腦室腹腔分流術(shù)。

（2）視交叉部探查術(shù)：適用于視交叉部蛛網(wǎng)膜炎視力減退和視野缺損，經(jīng)積極對癥治療不見好轉(zhuǎn)甚至不斷惡化時(shí)，可施行粘連與囊腫分離和切除。按常規(guī)垂體手術(shù)入路，最好在手術(shù)顯微鏡下小心地分離視神經(jīng)和視神經(jīng)交叉部的蛛網(wǎng)膜粘連，切除絞窄性的纖維帶和壓迫性的蛛網(wǎng)膜囊腫，使視神經(jīng)和視交叉部得到緩解，但不可強(qiáng)行分離，以免增加損害。一般有效率大約30%～40%，故術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)各種綜合治療。

（3）幕上開顱探查術(shù)：大腦凸面蛛網(wǎng)膜炎經(jīng)過長期的綜合治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，相反有進(jìn)行性的顱內(nèi)壓增高和視力逐漸減退、有失明危險(xiǎn)者，可開顱分離粘連和切除囊腫，應(yīng)用雙側(cè)顳肌下減壓或去骨瓣減壓，常可使顱內(nèi)壓力得到緩解，視力獲得穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。

（4）對不典型的彌漫性腦蛛網(wǎng)膜炎，出現(xiàn)較明顯的梗阻性或交通性腦積水時(shí)，均可先行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)前述非手術(shù)療法。

（二）預(yù)后

不論綜合治療還是手術(shù)治療，都有一定或顯著療效，但對某些蛛網(wǎng)膜炎還沒有完全肯定的療效，故病人的病灶不能完全消退，可能長期存在，并在臨床上保留一定的癥狀。

日常護(hù)理

1、注意休息，勞逸結(jié)合。高熱不退者，可使用物理降溫法。

2、給予營養(yǎng)豐富的飲食能增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，高熱出汗多時(shí)囑患者多飲水和果汁，能補(bǔ)充機(jī)體丟失的水份，長期臥床的患者多吃含纖維素的食物能防止便秘。

3、注意保暖，預(yù)防感染。

4、樹立健康積極心態(tài)，積極配合治療。

5、遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，不適隨診。

防治措施

控制顱內(nèi)和顱外感染，積極防治各種顱腦損傷，減少鞘內(nèi)注射藥物，均有助于對腦蛛網(wǎng)膜炎的預(yù)防。