外傷性顱內(nèi)動脈瘤（traumaticintracranialaneurysm，TICA）是顱腦損傷的少見并發(fā)癥，約占所有顱內(nèi)動脈瘤的1%以下，但是破裂出血后病死率及死亡率極高，在平時的診療中容易忽略，而引起嚴(yán)重的后果。

流行病學(xué)

外傷性顱內(nèi)動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的1%以下，多在頸內(nèi)動脈海綿竇部。

臨床類型和分類

分為“真性”、“假性”、“混合性”及“壁間”動脈瘤。

病因與發(fā)病機(jī)制

發(fā)生于腦表面和顱底的外傷性動脈瘤多由于顱骨骨折直接損傷動脈所致；位于腦深部者系頭部外傷時，腦血管與大腦鐮、蝶骨峰、天幕裂孔緣等結(jié)構(gòu)撞擊所致。此外，頭部外傷時腦組織向側(cè)方移位時，胼周動脈因大腦鐮阻擋移位受限，致胼周動脈與胼緣動脈分叉處形成剪力使動脈損傷，也可能是其形成機(jī)制之一。顱腦火器性穿透傷時，多系高速投射物如彈片或骨片直接傷及顱內(nèi)動脈。醫(yī)源性顱內(nèi)外傷性動脈瘤則因術(shù)中損傷腦動脈所致。

癥狀

有頭部外傷史，多數(shù)伴有顱底骨折。主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血或遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，頭部外傷后經(jīng)過一段時間治療，癥狀好轉(zhuǎn)或痊愈，后因動脈瘤破裂，病情突然惡化甚至死亡。從頭部外傷到動脈瘤破裂短則數(shù)小時，長者可達(dá)10年，但多數(shù)為2～3周。少數(shù)外傷性動脈瘤

可形成囊內(nèi)血栓而自行閉塞。

根據(jù)顱內(nèi)外傷性的不同時期與部位，病人可表現(xiàn)為：主要為腦挫裂傷、腦水腫及顱內(nèi)血腫原發(fā)和繼發(fā)顱腦損傷的表現(xiàn)；顱內(nèi)外傷性動脈瘤形成后的占位或?qū)︵徑�結(jié)構(gòu)的壓迫表現(xiàn)；動脈瘤破裂出血引起的蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)、腦室、硬膜下或硬膜外出血，以及鼻腔大出血等。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、血常規(guī)、血沉及尿常規(guī)

一般無特異性變化。動脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過10×10⁹/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞增多的程度相一致。早期可出現(xiàn)蛋白尿、糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。

2、腰穿

動脈瘤未破裂時，腰穿腦脊液檢查多無異常變化。在破裂出血時，腰穿是診斷動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。

診斷要點(diǎn)

頭部外傷后晚期發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)行腦血管造影，排除外傷性動脈瘤。外傷后有難以解釋的限局性神經(jīng)障礙，也應(yīng)考慮行腦血管造影或MRA。其動脈瘤的特點(diǎn)是外形不規(guī)則，沒有明確的瘤蒂。在血管造影上，動脈瘤充盈晚，排空也晚。有的外傷性動脈瘤在CT掃描及血管造影上很像先天性動脈瘤，手術(shù)前很難作出準(zhǔn)確的鑒別診斷。

鑒別診斷

顱內(nèi)外傷性動脈瘤血管與先天性動脈瘤不同，以下為鑒別要點(diǎn)：有頭部外傷史，多數(shù)伴有顱骨骨折；多發(fā)生于年輕的男性病人；動脈瘤多位于腦動脈的周圍支，有的發(fā)生于穿透傷的傷道附近，有的發(fā)生于骨折線處，絕大多數(shù)的外傷性動脈瘤的開口不在動脈的分支處；多數(shù)是假性動脈瘤、其外形不規(guī)則，無明顯的瘤頸。

治療

由于大多數(shù)顱內(nèi)外傷性動脈瘤可以破裂出血或再出血，且一旦破裂后病死率極高。故早期直接手術(shù)治療是顱內(nèi)外傷性動脈瘤最有效的治療措施。手術(shù)治療是夾閉或孤立外傷性動脈瘤，對載瘤動脈不能被保護(hù)，尤其是載瘤動脈不能被暫時阻斷的，應(yīng)行顱內(nèi)-外動脈吻合，以減少缺血性并發(fā)癥。

手術(shù)時機(jī)與手術(shù)方法需綜合分析創(chuàng)傷性動脈瘤的部位、原發(fā)及繼發(fā)性腦損傷的輕重與動脈瘤破裂后的意識障礙程度等因素決定。

1、腦淺表血管外傷性動脈瘤

原發(fā)性腦損傷和破裂后病情嚴(yán)重，因病變易于顯露，手術(shù)的難度不大，一經(jīng)確診應(yīng)及時手術(shù)治療。但淺表外傷性動脈瘤有自愈可能，若腦損傷不嚴(yán)重，無急性破裂傾向，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行保守治療。

2、位于深部血管的顱內(nèi)外傷性動脈瘤

因其大多數(shù)為假性動脈瘤，瘤囊薄，無瘤蒂，不易夾閉，多需阻斷載瘤血管，手術(shù)難度及風(fēng)險大；若確診時意識障礙重，顱內(nèi)壓高而無腦積水表現(xiàn)者，早期直接手術(shù)非但不易接近動脈瘤，且會加重腦損傷，故宜先行止血、脫水等綜合治療，待病情緩解后盡快手術(shù)。

3、位于頸內(nèi)動脈海綿竇段的外傷性動脈瘤

易發(fā)生致命性鼻腔出血，或破裂形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，確診后應(yīng)首選血管內(nèi)治療�？蛇x擇可脫球囊，微鋼圈或彈簧圈等方法栓塞；也可選擇肌拴放風(fēng)箏法栓塞。技術(shù)條件不夠成熟時，也可緊急頸動脈結(jié)扎，顱內(nèi)外孤立術(shù)等，必要時輔以顱內(nèi)外動脈架橋術(shù)等治療。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：向患者及其家屬介紹動脈瘤相關(guān)知識，使其積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，避免激動。

（2）給患者富含維生素、纖維素、營養(yǎng)豐富、清淡易消化的飲食，保持排便通暢。

（3）囑患者絕對臥床休息，頭部抬高15°～30°，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。

（4）觀察患者意識、瞳孔、肢體活動和生命體征變化，觀察患者頭痛的情況。

（5）避免動脈瘤破裂出血的誘發(fā)因素：環(huán)境安靜，減少不良的聲、光刺激，減少探視；各項護(hù)理操作動作輕柔，集中進(jìn)行；多進(jìn)食粗纖維素食物和水果，保持排便通暢，便秘者應(yīng)遵醫(yī)囑給予開塞露等緩瀉藥；觀察患者血壓變化，合理控制血壓。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后體位：麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，患者清醒或病情平穩(wěn)后墊枕頭，抬高床頭15°～30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

（2）氧氣吸入：給予面罩吸氧，保持呼吸道通暢，必要時置口咽通氣道。及時清除口腔及氣管內(nèi)分泌物。

（3）病情觀察：密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動情況等，如患者出現(xiàn)意識改變和頭痛、嘔吐、肢體活動障礙，可能有腦水腫或顱內(nèi)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)師。觀察患者血壓，使血壓稍高于病前水平，血壓過低，可造成腦缺血、腦梗死；血壓過高，可造成手術(shù)部位血管破裂出血。

（4）傷口護(hù)理：保持患者切口處敷料清潔、干燥，枕頭上鋪上一層治療巾，以便觀察切口有無滲血、滲液，如果切口處不斷有血液滲出，應(yīng)及時通知醫(yī)師，減少探視，保持病室環(huán)境清潔，預(yù)防切口感染。

3、健康教育

（1）休息與運(yùn)動：患者須安靜臥床，避免精神刺激，完全康復(fù)后也應(yīng)避免劇烈運(yùn)動，可以進(jìn)行散步、慢跑等運(yùn)動，避免過度勞累。

（2）飲食指導(dǎo)：麻醉清醒后6h方可進(jìn)食，患者應(yīng)進(jìn)食清淡、高蛋白質(zhì)、高纖維素、易消化的飲食，多吃雞蛋、魚類、牛奶、青菜和水果等，保持排便通暢。便秘時勿高壓灌腸，應(yīng)用開塞露等緩瀉藥。

（3）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時服用預(yù)防血管痙攣和控制血壓的藥物，保持血壓穩(wěn)定，不能隨意增減或停用藥物。

（4）心理指導(dǎo)：向患者講解疾病知識，減少恐懼心理，幫患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持積極樂觀的態(tài)度，進(jìn)行治療和康復(fù)。

（5）康復(fù)指導(dǎo)：患者若出現(xiàn)肢體活動障礙，應(yīng)該在病情穩(wěn)定之后，盡早進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉避免后遺癥。

（6）出院后：1個月按時復(fù)查，不適隨診。

防治措施