流行病學(xué)

臨床類型和分類

1、按病因分類

根據(jù)直腸尿道瘺的病因可分為先天性、外傷性和醫(yī)源性（前列腺切除術(shù)）直腸尿道瘺。

2、按位置分類

根據(jù)直腸尿道瘺瘺口在尿路位置的不同，將直腸尿道瘺分為三類。

（1）高位：瘺口位置位于尿道前列腺部。

（2）中位：瘺口位置位于尿道膜部。

（3）低位：瘺口位置位于尿道球部。

3、Muoz分類法

（1）良性疾病引起：包括克羅恩病、外傷、直腸周圍膿腫和醫(yī)源性損傷引起。

（2）惡性疾病引起：包括腫瘤的放射治療、手術(shù)治療，腫瘤本身的浸潤或腫瘤本身加治療引起。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、先天性直腸尿道瘺

先天性直腸尿道瘺合并于肛門閉鎖或肛門直腸閉鎖，前者屬于中間位畸形，后者屬于高位畸形肛門閉鎖的病例，直腸發(fā)育基本正常，其末端已降至恥骨直腸環(huán)內(nèi)，位置較低，瘺管開口多位于尿道球部（又稱直腸尿道球部瘺）。肛門直腸閉鎖直腸末端位置較高，在恥骨直腸肌上方，瘺管開口多位于尿道前列腺部（又稱直腸尿道前列腺部瘺）。先天性直腸尿道瘺常伴有尿道下裂、隱睪等，骶骨發(fā)育與會陰神經(jīng)支配可能有缺陷。

2、外傷性

可見于騎跨傷損傷會陰部的尿道和直腸，直腸穿透傷和骨盆骨折刺傷或移位撕裂傷，導(dǎo)致尿路直腸損傷。

3、醫(yī)源性

損傷可見于直腸及會陰部手術(shù)，尤其是未插導(dǎo)尿管時的手術(shù)操作更易出現(xiàn)直腸尿道損傷導(dǎo)致瘺的形成。

4、其他疾病引起

直腸癌、前列腺癌腫瘤本身的浸潤，克羅恩病，肛管直腸周圍膿腫所致。Lee曾報道艾滋病患者并發(fā)直腸尿道瘺。

癥狀

直腸尿道瘺的癥狀具有一定的特異性表現(xiàn)：排尿時可見尿液自肛門溢出，氣尿，血尿，直腸出血，由直腸排出糞尿混合物。偶見尿液中有糞水排出。

先天性直腸尿道瘺肛門局部的表現(xiàn)與肛門直腸閉鎖相同，尿液中混有胎糞為其主要特征。因瘺管及尿道細(xì)小，排糞不暢，出生早期可發(fā)生腸梗阻，還易發(fā)生逆行尿路感染。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)行尿糞檢查，可在尿液中發(fā)現(xiàn)糞便成分或在糞便中出現(xiàn)尿液成分。提示有直腸尿道瘺的存在。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)癥狀、體征，加上輔助檢查，直腸尿道瘺的診斷并不困難。

鑒別診斷

主要與直腸膀胱瘺鑒別，鑒別要點(diǎn)如下。

1、尿液變化

直腸尿道瘺時，由于膀胱括約肌是健全的，因而在排尿時，最初尿液內(nèi)有糞便，而中段或末段尿液是清亮的；在直腸膀胱瘺全程尿液皆混有糞便。

2、排氣情況

（1）直腸尿道瘺時，由于尿道容量少，只要有氣體進(jìn)入尿道，即可見氣體經(jīng)尿道口排出，而膀胱容量大，氣體進(jìn)入膀胱內(nèi)后，有排尿時才有大量氣體經(jīng)尿道排出，在擠壓膀胱區(qū)時，含有胎糞的尿液和氣體會更多。

（2）不排尿時，直腸膀胱瘺不會有氣體自行從尿道口排出，而直腸尿道瘺在不排尿時即有氣泡排出。

3、造影檢查

經(jīng)尿道膀胱造影，直腸尿道瘺可見尿道與直腸相通，直腸膀胱瘺可見膀胱與直腸相通。

治療

1、糞便、尿液轉(zhuǎn)流

對于繼發(fā)于放療的直腸尿道瘺或者缺損較大的直腸尿道瘺，一般應(yīng)該同時行糞便或尿液轉(zhuǎn)流，糞便轉(zhuǎn)流的方法包括結(jié)腸造口或者回腸造口，尿液轉(zhuǎn)流主要方法包括恥骨上膀胱造瘺和插入FOLEY尿管。

2、手術(shù)治療

手術(shù)治療直腸尿道瘺的難度很大，有各種各樣的手術(shù)方法，但目前應(yīng)該首選哪種術(shù)式尚未達(dá)成共識。

（1）經(jīng)會陰路徑：對于位于尿道球部和膜部的直腸尿道瘺病人可以行經(jīng)會陰路徑修補(bǔ)，常使用股薄肌黏膜瓣、肉膜黏膜瓣或者會陰陰囊隔皮瓣，來修補(bǔ)直腸尿道瘺。在這其中，由于股薄肌具有足夠的長度也易于游離，是目前最常使用的組織。手術(shù)步驟包括分離瘺管并將其完整切除，在直腸和尿道之間放置的股薄肌可以作為血供良好的組織利于愈合。

（2）York-Mason（經(jīng)括約�。┞窂剑涸撔g(shù)式經(jīng)肛管后矢狀切口，切斷括約肌及各層組織時注意做好標(biāo)記，以方便逐層縫合，徹底挖除瘺道后，縫合尿道，行直腸內(nèi)重疊縫合修補(bǔ)。這種方法的優(yōu)勢在于暴露較好，避免了損傷血管神經(jīng)束及盆底結(jié)構(gòu)，因此可以有效地保護(hù)性功能和控便功能，但存在手術(shù)時間常和術(shù)后疼痛明顯的缺點(diǎn)。

（3）經(jīng)肛路徑：該術(shù)式總的治療原則同直腸陰道瘺，同樣是完整清除瘺管組織，縫合關(guān)閉尿道側(cè)缺損，并在瘺管高壓區(qū)利用游離的直腸瓣覆蓋瘺口。主要的優(yōu)勢在于手術(shù)瘢痕較小且發(fā)生切口感染的幾率小，缺點(diǎn)是顯露困難。

（4）經(jīng)腹部路徑：經(jīng)腹部路徑包括了聯(lián)合應(yīng)用腹部肛管拉出術(shù)和網(wǎng)膜填塞術(shù)，但由于男性骨盆狹窄，造成關(guān)閉尿道缺陷變得異常困難。且該術(shù)式有可能會導(dǎo)致尿路狹窄和陽痿。

日常護(hù)理

1、病情穩(wěn)定后取半臥位，胃腸功能未恢復(fù)者應(yīng)禁飲食，胃腸功能恢復(fù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，并鼓勵多飲水。

2、保持切口清潔，預(yù)防感染發(fā)生。

3、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

4、遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，不適時隨診。

防治措施