正常情況下結(jié)膜囊內(nèi)可存有細(xì)菌，患者眼部有結(jié)膜炎癥和膿性滲出物時(shí)，應(yīng)懷疑細(xì)菌性結(jié)膜炎（bacterialconjunctivitis）。急性結(jié)膜炎患者均有不同程度的結(jié)膜充血和結(jié)膜囊膿性、黏液性或黏膿性分泌物。急性結(jié)膜炎通常有自限性，病程在2周左右，局部有效治療可以減少發(fā)病率和疾病持續(xù)時(shí)間，給予敏感抗生素治療后，在幾天內(nèi)痊愈。慢性結(jié)膜炎無自限性，治療較棘手。

流行病學(xué)

淋病奈瑟菌性結(jié)膜炎成人主要是通過生殖器-眼接觸傳播而感染，新生兒主要是分娩時(shí)經(jīng)患有淋病奈瑟菌性陰道炎的母體產(chǎn)道感染，發(fā)病率大約為0.04%。腦膜炎奈瑟菌性結(jié)膜炎最常見患病途徑是血源性播散感染，也可通過呼吸道分泌物傳播。成人淋病奈瑟菌性結(jié)膜炎較腦膜炎球菌性結(jié)膜炎更為常見，而腦膜炎球菌性結(jié)膜炎多見于兒童。

急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎又稱“急性卡他性結(jié)膜炎”，俗稱“紅眼病”，傳染性強(qiáng)多見于春秋季節(jié)，可散發(fā)感染，也可流行于學(xué)校、工廠等集體生活場(chǎng)所。

臨床類型和分類

1、按發(fā)病快慢可分為超急性（24小時(shí)內(nèi)）、急性或亞急性（幾小時(shí)至幾天）、慢性（數(shù)天至數(shù)周）。

2、按病情的嚴(yán)重情況可分為輕、中、重度。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、慢性（由數(shù)天至數(shù)周）：病情輕至中度，常見病原菌有金黃色葡萄球菌、Morax-Axenfeld雙桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、假單胞菌屬。

2、急性或亞急性（幾小時(shí)至幾天）：病情中至重度，常見病原菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、Koch-Week桿菌、金黃色葡萄球菌。

3、超急性（24小時(shí)內(nèi)）：病情重度，常見病原菌有淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌。

其他較少見的細(xì)菌有結(jié)核分枝桿菌、白喉?xiàng)U菌等。

慢性結(jié)膜炎可由急性結(jié)膜炎治療不當(dāng)演變而來，也可能為Morax-Axenfeld雙桿菌、鏈球菌或其他毒力不強(qiáng)的菌類感染后一開始就呈慢性炎癥過程，發(fā)病無季節(jié)性。還可由不良環(huán)境刺激如粉塵和化學(xué)煙霧等、眼部長(zhǎng)期應(yīng)用有刺激性的藥物、屈光不正、煙酒過度、睡眠不足等引起。很多患者同時(shí)存在瞼內(nèi)翻倒睫，以及慢性淚囊炎、慢性鼻炎等周圍組織炎癥。

（二）發(fā)病機(jī)制

致病菌可通過釋放抗生素樣物質(zhì)和代謝產(chǎn)物，減少其他致病菌的侵襲。當(dāng)致病菌的侵害強(qiáng)于宿主的防御功能或宿主的防御功能受到破壞的情況下，如干眼癥，長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇激素等，即可發(fā)生感染。

癥狀

急性乳頭狀結(jié)膜炎伴有卡他性或黏膿性滲出物者是多數(shù)細(xì)菌性結(jié)膜炎的特征性表現(xiàn)。起先單眼發(fā)病通過手接觸傳播后波及雙眼。患者眼部刺激感和充血，晨間醒來瞼緣有分泌物，起初分泌物呈較稀的漿液性，隨病情進(jìn)展變成黏液性及膿性。偶有眼瞼水腫，視力一般不受影響，角膜受累后形成斑點(diǎn)狀上皮混濁可引起視力下降。細(xì)菌性結(jié)膜炎乳頭增生和濾泡形成的嚴(yán)重程度取決于細(xì)菌毒力包括侵襲力。白喉?xiàng)U菌和溶血性鏈球菌可引起瞼結(jié)膜面膜或假膜形成。

1、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎

超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎由奈瑟菌屬細(xì)菌（淋病奈瑟菌或腦膜炎奈瑟菌）引起。其特征為，潛伏期短（10小時(shí)至2～3天不等），病情進(jìn)展迅速，結(jié)膜充血水腫伴有大量膿性分泌物。約有5%～40%患者可迅速引起角膜混濁，浸潤(rùn)，周邊或中央角膜潰瘍，治療不及時(shí)幾天后可發(fā)生角膜穿孔，嚴(yán)重威脅視力。其他并發(fā)癥包括前房積膿性虹膜炎、淚腺炎和眼瞼膿腫。成人淋病奈瑟菌性結(jié)膜炎較腦膜炎球菌性結(jié)膜炎更為常見，而腦膜炎球菌性結(jié)膜炎多見于兒童，通常為雙眼性，潛伏僅為數(shù)小時(shí)至1天，表現(xiàn)類似淋病奈瑟菌性結(jié)膜炎，嚴(yán)重者可發(fā)展成化膿性腦膜炎，危及患者的生命。兩者在臨床上往往難以鑒別，兩種致病菌均可引起全身擴(kuò)散，包括敗血癥。特異性診斷方法需要培養(yǎng)和糖發(fā)酵試驗(yàn)。

2、新生兒淋病奈瑟菌性結(jié)膜炎

新生兒淋病奈瑟菌性結(jié)膜炎潛伏期2～5天者多為產(chǎn)道感染，出生后7天發(fā)病者為產(chǎn)后感染。雙眼常同時(shí)受累。有畏光、流淚，眼瞼高度水腫，重者突出于瞼裂之外，可有假膜形成。分泌物由病初的漿液性很快轉(zhuǎn)變?yōu)槟撔�，膿液量多，不斷從瞼裂流出，故又有“膿漏眼”之稱。常有耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。嚴(yán)重病例可并發(fā)角膜潰瘍甚至眼內(nèi)炎。

3、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎

發(fā)病急，潛伏期1～3天，兩眼同時(shí)或相隔1～2天發(fā)病。發(fā)病3～4天時(shí)病情達(dá)到高潮，以后逐漸減輕，病程多小于3周。最常見的致病菌是肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌。病原體可隨季節(jié)變化，有研究顯示冬天主要是肺炎雙球菌引起的感染，流感嗜血桿菌性結(jié)膜炎則多見于春夏時(shí)期。

（1）金黃色葡萄球菌：通過釋放外毒素和激活生物活性物質(zhì)如溶血素、溶纖維蛋白溶酶凝固酶等引起急性化膿性結(jié)膜炎。患者多伴有瞼緣炎，任何年齡均可發(fā)病，晨起由于黏液膿性分泌物糊住眼瞼而睜眼困難，較少累及角膜。表皮葡萄球菌引起的結(jié)膜炎少見。

（2）肺炎雙球菌：肺炎雙球菌性結(jié)膜炎有自限性，兒童發(fā)病率高于成人。潛伏期大約2天，結(jié)膜充血、黏膿性分泌物等癥狀在2～3天后達(dá)到頂點(diǎn)。上瞼結(jié)膜和穹隆結(jié)膜可有結(jié)膜下出血，球結(jié)膜水腫。可有上呼吸道癥狀，但很少引起肺炎。

（3）流感嗜血桿菌：是兒童細(xì)菌性結(jié)膜炎的最常見病原體，成人中也可見。潛伏期約24小時(shí)，臨床表現(xiàn)為充血、水腫、球結(jié)膜下出血，膿性或黏液膿性分泌物，癥狀3～4天達(dá)到高峰，在開始抗生素治療后7～10天癥狀消失，不治療可復(fù)發(fā)。

（4）其他：白喉?xiàng)U菌引起的急性膜性或假膜性結(jié)膜炎，20世紀(jì)初開始使用白喉?xiàng)U菌類毒素后發(fā)病率明顯下降，如今白喉?xiàng)U菌性結(jié)膜炎偶見于兒童咽白喉患者，最初，眼瞼紅、腫、熱、痛，可有耳前淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重病例球結(jié)膜面可有灰白色-黃色膜和假膜形成，壞死脫落后形成瘢痕。角膜潰瘍少見，但一旦累及很容易穿孔。本病有強(qiáng)傳染性，需全身使用抗生素。

其他少見的急性化膿性結(jié)膜炎有：摩拉克菌結(jié)膜炎在免疫力低下和酗酒人群中可見，假單胞菌屬、埃希菌屬、志賀菌和梭菌屬等偶可引起單眼感染，眼瞼腫脹，球結(jié)膜水腫，可有假膜形成，極少累及角膜。

4、慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎

慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎可由急性結(jié)膜炎演變而來，或毒力較弱的病原菌感染所致。多見于鼻淚管阻塞或慢性淚囊炎病人，或慢性瞼緣炎或瞼板腺功能異常者。金黃色葡萄球菌和摩拉克菌是慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎最常見的兩種病原體。慢性結(jié)膜炎進(jìn)展緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。癥狀多種多樣，主要表現(xiàn)為眼癢，燒灼感，干澀感，眼刺痛及視力疲勞。結(jié)膜輕度充血，可有瞼結(jié)膜增厚、乳頭增生，分泌物為黏液性或白色泡沫樣。

并發(fā)癥

1、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎：治療不及時(shí)幾天后可發(fā)生角膜穿孔，嚴(yán)重威脅視力。其他并發(fā)癥包括前房積膿性虹膜炎、淚腺炎和眼瞼膿腫。嚴(yán)重者可發(fā)展成化膿性腦膜炎。

2、新生兒淋病奈瑟菌性結(jié)膜炎：嚴(yán)重病例可并發(fā)角膜潰瘍甚至眼內(nèi)炎。感染的嬰兒可能還有并發(fā)其他部位的化膿性炎癥，如關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥等。

3、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎：流感嗜血桿菌Ⅲ型感染還可并發(fā)卡他性邊緣性角膜浸潤(rùn)或潰瘍。兒童流感噎血桿菌感染可引起眶周蜂窩織炎，部分患者伴有體溫升高、身體不適等全身癥狀。白喉毒素可致眼外肌和調(diào)節(jié)麻痹，干眼、瞼球粘連、倒睫和瞼內(nèi)翻是白喉?xiàng)U菌性結(jié)膜炎的常見并發(fā)癥。

4、慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎：摩拉克菌可引起眥部結(jié)膜炎，伴外眥角皮膚結(jié)痂、潰瘍形成及瞼結(jié)膜乳頭和濾泡增生。金黃色葡萄球菌引起者常伴有潰瘍性瞼緣炎或角膜周邊點(diǎn)狀浸潤(rùn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片等檢查，可以診斷。結(jié)膜刮片和分泌物涂片通過Gram和Giemsa染色可在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)大量多形核白細(xì)胞和細(xì)菌。為明確病因和指導(dǎo)治療，對(duì)于伴有大量膿性分泌物者、結(jié)膜炎嚴(yán)重的兒童和嬰兒及治療無效者應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，有全身癥狀的還應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。

鑒別診斷

治療

去除病因，抗感染治療，在等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果時(shí)，醫(yī)生應(yīng)開始局部使用廣譜抗生素，確定致病菌屬后給予敏感抗生素。根據(jù)病情的輕重可選擇結(jié)膜囊沖洗、局部用藥、全身用藥或聯(lián)合用藥。切勿包扎患眼，但可配戴太陽鏡以減少光線的剌激。超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎治療應(yīng)在診斷性標(biāo)本收集后立即進(jìn)行，以減少潛在的角膜及全身感染的發(fā)生，局部治療和全身用藥并重。成人急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎一般選擇滴眼液。兒童則選擇眼膏，避免滴眼液隨哭泣時(shí)眼淚排除，而且其作用時(shí)間更長(zhǎng)。慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎治療基本原則與急性結(jié)膜炎相似，需長(zhǎng)期治療，效果取決于患者對(duì)治療方案的依從性。各類型結(jié)膜炎波及角膜時(shí)應(yīng)按角膜炎治療原則處理。

1、局部治療

（1）當(dāng)患眼分泌物多時(shí)，可用無剌激性的沖洗劑如3%硼酸水或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。沖洗時(shí)要小心操作，避免損傷角膜上皮，沖洗液勿流入健眼，以免造成交叉?zhèn)魅尽?/p>

（2）局部充分滴用有效的抗生素眼水和眼藥膏。急性階段每1～2小時(shí)1次。革蘭陽性菌所致者可局部使用：5000～10000U/ml青霉素、15%磺胺醋酰鈉、0.1%利福平、桿菌肽、甲氧芐啶-多黏菌素B、0.5%氯霉素等眼藥水頻點(diǎn)和紅霉素、桿菌肽-多黏菌素B眼膏等抗生素眼藥膏。革蘭陰性菌所致者可選用氨基糖苷類或喹諾酮類藥物，如0.3%慶大霉索、0.3%妥布霉索，0.3%環(huán)丙沙星、0.3%氧氟沙星眼藥水或眼藥膏。在特殊情況下，可使用合成抗生素滴眼液。如甲氧苯青霉素耐藥性葡萄球菌性結(jié)膜炎可使用5mg/ml萬古霉素滴眼液。慢性葡萄球菌性結(jié)膜炎對(duì)用桿菌肽和紅霉素反應(yīng)良好，還可適當(dāng)應(yīng)用收斂劑如0.25%硫酸鋅眼水。

2、全身治療

（1）奈瑟菌性結(jié)膜炎應(yīng)全身及時(shí)使用足量的抗生素，肌注或靜脈給藥。淋病奈瑟菌性結(jié)膜炎角膜未波及，成人大劑量肌注青霉素或頭孢曲松鈉1g即可，如果角膜也被感染，加大劑量，1～2g/d，連續(xù)5天。青素過敏者可用大觀霉素（2g/d，肌注）。除此之外，還可聯(lián)合口服lg阿奇霉素或100mg多西環(huán)素，每日2次，持續(xù)7天；或喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星0.5g或氧氟沙星0.4g，每日2次，連續(xù)5天）。

新生兒用青霉素G100000萬U/（kg·d），靜脈滴注或分4次肌注，共7天�；蛴妙^孢曲松鈉（0.125g，肌注）、頭孢噻肟鈉（25mg/kg，靜注或肌注），每8小時(shí)或12小時(shí)1次，連續(xù)7天。

大約1/5外源性（原發(fā)性）腦膜炎球菌性結(jié)膜炎可引起腦膜炎球菌血癥，單純局部治療患者發(fā)生菌血癥的幾率比聯(lián)合全身用藥患者高20倍。因此必須聯(lián)合全身洽療。腦膜炎球菌性結(jié)膜炎可靜脈注射或肌注青霉素。青毒素過敏者可用氯霉素代替。2天內(nèi)可有明顯療效。和腦膜炎球菌性結(jié)膜炎患者接觸者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療，可口服利福平每日2次持續(xù)2天，推薦劑量是成人600mg，兒童10mg/kg。

（2）流感嗜血桿菌感染而致的急性細(xì)菌性結(jié)膜炎或伴有咽炎或急性化膿性中耳炎的患者局部用藥的同時(shí)應(yīng)口服頭孢類抗生素或利福平。

（3）慢性結(jié)膜炎的難治性病例和伴有酒糟鼻患者需口服多西環(huán)素100mg，1～2次/日，持續(xù)數(shù)月。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

耐心解釋病情，告知患者治療方法、預(yù)后及接觸性隔離的必要性，消除患者焦慮情緒促進(jìn)患者身心健康。

2、接觸隔離

對(duì)患者實(shí)行接觸性隔離治療護(hù)理；加強(qiáng)傳染源的管理；患者用物專人專用，避免交叉感染；接觸患者后嚴(yán)格消毒雙手。淋球菌性結(jié)膜炎患者的廢棄物集中焚燒。

3、飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者合理飲食，勿吃刺激辛辣食物，戒煙酒，補(bǔ)充維生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

4、保護(hù)健眼

保護(hù)健眼，可戴透明眼罩。睡眠時(shí)患側(cè)臥位，防止分泌物流入健眼。密切觀察眼部病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生處理，以減少并發(fā)癥。

5、患眼護(hù)理

嚴(yán)禁包扎患眼，以免分泌物引流不暢，加重炎癥；避免強(qiáng)光刺激，外出戴防紫外線眼鏡。

6、健康教育

介紹結(jié)膜炎的發(fā)病特點(diǎn)、傳播途徑及防治常識(shí)。培養(yǎng)良好的健康教育衛(wèi)生習(xí)慣，不用手或不潔毛巾擦眼。提倡一人一巾一盆。告知患者急性期應(yīng)進(jìn)行隔離，禁止去公共場(chǎng)所，防止感染。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

防治措施

1、嚴(yán)格注意個(gè)人衛(wèi)生和集體衛(wèi)生。提倡勤洗手、洗臉和不用手或衣柚拭眼。

2、急性期患者需隔離，以避免傳染，防止流行。一眼患病時(shí)應(yīng)防止另眼感染。

3、嚴(yán)格消毒病人用過的洗臉用具、手及接觸的醫(yī)療器皿。

4、醫(yī)護(hù)人員在接觸病人之后必須洗手消毒以防交叉感染。必要時(shí)應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。

5、新生兒出生后應(yīng)常規(guī)立即用1%硝酸銀眼藥水滴眼1次或涂0.5%四環(huán)素眼藥膏，以預(yù)防新生兒淋菌性結(jié)膜炎和衣原體性結(jié)膜炎。