流行病學(xué)

急性細(xì)菌性腦膜炎以嬰幼兒多見，2歲以內(nèi)發(fā)病者約占75%。冬春季是化腦的好發(fā)季節(jié)。

腦膜炎奈瑟菌引起的化腦又稱為流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦，是最常見的化膿性腦膜炎之一。在發(fā)達(dá)國家，細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率約為（1.4～6.0）/10萬人，發(fā)展中國家的發(fā)病率為其10倍以上。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，本病的預(yù)后已有明顯改善，其病死率已由50%～90%下降至5%～15%，約1/3以上幸存者遺留腦積水、認(rèn)知障礙、癲癇、聽力喪失、智能低下、肢體癱瘓、視力受損、行為間題、學(xué)習(xí)困難等各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6個月以下幼嬰本病預(yù)后更為嚴(yán)重。新生兒化膿性腦膜炎，是指出生后4周內(nèi)因化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥，一般新生兒敗血癥中25%會并發(fā)化膿性腦膜炎，其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.2‰～1‰，早產(chǎn)兒可高達(dá)3‰。

1、流腦傳染源

傳染源是患者和帶菌者，其中帶菌者和僅有上呼吸道變的患者是本病的主要傳染源。典型患者在潛伏期至病后10d內(nèi)有傳染性，但發(fā)病后被迫臥床，與人群接觸機(jī)會少，故作為傳染源的重要性相應(yīng)減少。但又由于患者呼吸道排出的病原菌多為流行菌株，所以仍有隔離的必要。

流行期間人群鼻部帶菌率顯著增高，帶菌人數(shù)為患者的10～20倍，一般帶菌規(guī)律是流行季節(jié)高于非流行季節(jié)，流行區(qū)高于非流行區(qū)，流行年高于非流行年，但某些地區(qū)帶苗率高達(dá)70%以上而并未發(fā)現(xiàn)患者，相反，有的地區(qū)帶菌率僅在10%左右就出現(xiàn)了患者，流腦的流行主要與人群中該群腦膜炎球菌的人相應(yīng)抗體水平有關(guān)

2、流腦傳播途徑

主要通過空氣飛沫傳播，在空氣不流通處2m以內(nèi)接觸者，均有可能因吸人帶菌者呼吸道飛出的含有流腦病菌的泡沫顆粒而感染。因病原菌在體外活力極弱，通過玩具及日用品間接傳播的機(jī)會極少，但同睡、喂乳、接吻等密切接觸對2歲以內(nèi)嬰幼兒的傳播有重要意義。

3、流腦易感人群

發(fā)病者多為兒童，6個月至2歲的幼幾發(fā)病率最高。人群易感性的高低是由血清中群特異性殺菌抗體所決定的，有低丙球蛋白血癥和補(bǔ)體系統(tǒng)缺乏者，更易感染和發(fā)病，后獲特久免疫力，再次患病者罕見。

4、流腦流行特征

（1）散發(fā)性和周期性

疫苗應(yīng)用以前，流腦發(fā)病多是常年散發(fā)，且有一定周期性，3～5年1次小流行，7～10年出現(xiàn)1次大流行。在普遍實(shí)行預(yù)防接種后，這種規(guī)律已被打破。但隨著人體抗體水平的下降及菌型的改變可出現(xiàn)流行，特別應(yīng)警惕B群流行的可能性。

（2）明顯季節(jié)性

一般多在冬春季。發(fā)病數(shù)自12月份開始增加，到次年3～4月份達(dá)高峰，5月份開始下降。其他月份偶有發(fā)病。

5、流腦近年流行趨勢

由于疫苗及抗生素面世，半個世紀(jì)以來，流腦的防治取得呈著成效，但由于全球交通頻繁及耐藥菌的出現(xiàn)特別在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)時有流行暴發(fā)。C群感染在兒童中有增多趨勢，亦有C群及W135群局部流行的報告，這些非A群流腦一般病情較重，病死率亦較高，值得注意。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、病原學(xué)

引起化腦的病原菌種類多樣。在我國，腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌占兒童化腦病原菌的2/3以上，流感嗜血桿菌感染較肺炎鏈球菌感染者為多。新生兒及出生2～3個月以內(nèi)的嬰幼兒以大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌和葡萄球菌最為常見；3～5歲患兒以B型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌多見；5歲以上，以腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌多見。

2、機(jī)體免疫與解剖缺陷

機(jī)體免疫力較弱，血腦屏障功能發(fā)育不完善是兒童易發(fā)生化腦的主要原因。具有原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷的患兒更易感染化腦。顱底骨折、顱腦手術(shù)、皮膚竇道、腦脊膜膨出等原因所致的解剖缺陷可增加化腦的發(fā)病率。

（二）發(fā)病機(jī)制

多數(shù)化腦是由體內(nèi)局部感染灶的致病菌通過血行播散侵犯腦膜所致。上呼吸道感染是兒童化腦最常見的前驅(qū)感染。腦膜炎的產(chǎn)生需要以下四個環(huán)節(jié)：①上呼吸道或皮膚等處的化膿菌感染；②致病菌由局部感染灶進(jìn)入血循環(huán)產(chǎn)生菌血癥或敗血癥；③致病菌隨血循環(huán)通過血腦屏障到達(dá)腦膜；④在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜處大量繁殖引起炎癥性病變。

機(jī)體抵抗力和細(xì)菌致病力是決定細(xì)菌入血后能否引起持續(xù)性菌血癥的主要因素。機(jī)體特異性抗體是機(jī)體抵抗力的主要成分，其水平隨年齡增長而增加。細(xì)菌數(shù)量和是否具有莢膜決定細(xì)菌的致病力。細(xì)菌莢膜有抑制巨噬細(xì)胞吞噬和補(bǔ)體活性的作用，有利于細(xì)菌的生存和繁殖。嬰幼兒機(jī)體抵抗力弱，且往往缺乏抗莢膜抗體，加之腦脊液中補(bǔ)體成分和免疫球蛋白水平低下，當(dāng)細(xì)菌播散至蛛網(wǎng)膜下腔時，易迅速繁殖，引起腦膜炎。

少數(shù)化腦可由鄰近組織感染直接擴(kuò)散所致，如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頭面部軟組織感染、顱腦外傷或腦脊膜膨出繼發(fā)感染等。

癥狀

1、起病

多數(shù)患兒起病較急，發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道感染或胃腸道癥狀。暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎者起病急驟，可迅速岀現(xiàn)休克、皮膚岀血點(diǎn)或瘀斑、彌散性血管內(nèi)凝血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

2、全身感染中毒癥狀

患兒可岀現(xiàn)高熱、頭痛、精神萎靡、疲乏無力、關(guān)節(jié)酸痛、皮膚岀血點(diǎn)、瘀斑或充血性皮疹等。小嬰兒常表現(xiàn)為拒食、嗜睡、易激惹、煩躁哭鬧、目光呆滯等。一般來說，年齡越小，全身中毒癥狀越重。

3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）顱內(nèi)壓增高：典型表現(xiàn)為頭痛和噴射性嘔吐�？砂橛醒獕涸龈�、心動過緩、呼吸暫�；蜻^度通氣。嬰兒可出現(xiàn)前囟飽滿、緊張，顱縫增寬。重癥患兒可有昏迷甚至腦疝。眼底檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)，若有視盤水腫，則提示顱內(nèi)壓增高時間較長，可能已有顱內(nèi)膿腫、硬膜下積液或靜脈栓塞等慢性病變。

（2）驚厥：20%～30%的患兒伴有驚厥，可為全身性或局灶性。以B型流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見。

（3）意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、譫妄、昏迷等意識變化。

（4）腦膜刺激征：為腦膜炎的特征性表現(xiàn)，包括頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性。但是1歲半以下的患兒，這些表現(xiàn)可不明顯。

（5）局灶體征：由于局灶性炎癥，部分患兒可出現(xiàn)第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對顱神經(jīng)受累。血管閉塞常引起肢體癱瘓或感覺異常等。

新生兒特別是早產(chǎn)兒患者起病隱匿，常缺乏典型的顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征，主要表現(xiàn)為少動、哭聲弱或呈高調(diào)、拒食、嘔吐、黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀，可有發(fā)熱或者體溫不升，極易誤診。

并發(fā)癥

1、硬膜下積液

約30%～60%的患兒出現(xiàn)硬膜下積液，多發(fā)生在化腦起病7～10天后，其臨床特征是：①化腦在積極治療過程中體溫不降，或退而復(fù)升；②病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等。硬膜下積液時可做頭顱透光檢查，必要時行B超檢查或CT掃描，小嬰兒可行前囟穿刺明確診斷。當(dāng)積液量大于2ml，蛋白質(zhì)定量在0.4g/L以上，偶可呈膿性，涂片可找到細(xì)菌時可明確。

2、腦室管膜炎

多見于嬰幼兒診斷治療不及時的革蘭陰性桿菌腦膜炎。一旦發(fā)生則病情較重，表現(xiàn)為發(fā)熱持續(xù)不退、頻繁驚厥、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，腦脊液難以轉(zhuǎn)為正常。當(dāng)高度懷疑時可行側(cè)腦室穿刺，穿刺液白細(xì)胞數(shù)≥50×10⁶/L，糖0.4g/L，或細(xì)菌學(xué)檢查陽性，即可確診。

3、抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）

可引起低鈉血癥和血漿滲透壓降低，即腦性低鈉血癥，并加重腦水腫，促發(fā)驚厥發(fā)作，加重意識障礙。嚴(yán)重的低鈉血癥本身也可誘發(fā)低鈉性驚厥。

4、腦積水

前囟擴(kuò)大而飽滿，頭圍進(jìn)行性增大，骨縫分離，頭皮靜脈擴(kuò)張，叩顱呈現(xiàn)破壺音，晚期可出現(xiàn)落日眼，神經(jīng)精神癥狀逐漸加重。

5、其他炎癥

波及視神經(jīng)和聽神經(jīng)可導(dǎo)致失明和耳聾。腦實(shí)質(zhì)受損可出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下等。下丘腦病和垂體病變可繼發(fā)中樞性尿崩癥。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、外周血象

白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主。重癥患兒特別是新生兒化腦，白細(xì)胞總數(shù)也可減少。

2、腦脊液檢查

（1）腦脊液常規(guī)及生化檢查

典型化膿性腦膜炎的腦脊液壓力增高、外觀混濁；白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，多在500～1000×10⁶/L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主；糖含量明顯降低，常在1.1mmol/L以下；蛋白質(zhì)含量增高，多在1g/L以上。

（2）腦脊液病原學(xué)檢查

①沉渣涂片找細(xì)菌是早期明確化腦病原的重要方法，當(dāng)腦脊液細(xì)菌含量>10⁵CFU/ml時，陽性率可達(dá)95%。

②腦脊液培養(yǎng)是明確病原菌最可靠的方法。在患兒病情許可的情況下，盡可能在抗生素使用前采集腦脊液，并盡量在保溫條件下送檢，有利于提高培養(yǎng)的陽性率。

3、血培養(yǎng)

早期未用抗生素的患兒其血培養(yǎng)陽性的可能性大。新生兒化腦時血培養(yǎng)的陽性率較高。

4、皮膚瘀點(diǎn)涂片

是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一，奈瑟腦膜炎雙球菌的陽性率可達(dá)50%以上。

5、局部病灶分泌物培養(yǎng)

如咽培養(yǎng)、皮膚膿液或新生兒臍部分泌物培養(yǎng)等，對確定病原均有參考價值。

診斷要點(diǎn)

早期診斷及時治療是決定化腦預(yù)后的重要因素。典型的化腦結(jié)合癥狀、體征和腦脊液的化膿性變化，診斷不難。如若疾病早期，腦脊液檢查無明顯異常但臨床仍高度懷疑化腦者，可在24小時后復(fù)查腦脊液。腰椎穿刺對大部分化腦患兒是安全的，但有如下情況者，應(yīng)禁忌或暫緩腰穿檢查：①顱內(nèi)壓明顯增高者，特別是有早期腦疝可能者。如顱內(nèi)壓增高的患兒必須做腰穿時，應(yīng)先靜脈注射20%甘露醇，待顱內(nèi)壓降低后再行穿刺，以防發(fā)生腦疝。②腰骶部皮膚軟組織感染者。③嚴(yán)重心肺功能不全及休克，需要緊急搶救者。

鑒別診斷

1、病毒性腦膜炎

一般全身中毒癥狀較輕，腦脊液外觀清亮，細(xì)胞數(shù)為零～數(shù)百個，淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度升高或正常，糖含量正常，細(xì)菌學(xué)檢查陰性。在疾病的早期，病腦細(xì)胞數(shù)可以較高，甚至以中性粒細(xì)胞為主，此時應(yīng)結(jié)合糖含量和細(xì)菌學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)等綜合分析。

2、結(jié)核性腦膜炎

多起病較緩（嬰幼兒可以急性起�。�，常有結(jié)核接觸史和肺部等處的結(jié)核病灶。腦脊液外觀呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多<500×10⁶/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)較高，糖和氯化物含量降低；靜置12～24小時可見網(wǎng)狀薄膜形成；涂片或留膜抗酸染色找到分枝桿菌可確診。結(jié)核菌培養(yǎng)有利于診斷，PPD試驗(yàn)和血沉檢查有重要參考價值。

3、新型隱球菌性腦膜炎

起病較慢，以進(jìn)行性顱高壓而致劇烈頭痛為主要表現(xiàn)，腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌體，培養(yǎng)或乳膠凝集陽性可以確診。

4、Mollaret腦膜炎

病因不明，反復(fù)岀現(xiàn)類似化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)和腦脊液改變，但腦脊液病原學(xué)檢查均為陰性，可找到Mollaret細(xì)胞，用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，應(yīng)注意與復(fù)發(fā)性化腦鑒別。

治療

（一）治療

1、抗生素治療

（1）用藥原則

應(yīng)早期、足量、靜脈給予抗生素治療；力爭選藥準(zhǔn)確；所選藥物具有良好的血腦屏障通透性；療程適當(dāng)；注意聯(lián)合用藥時藥物之間的相互作用；注意藥物毒副作用。

（2）藥物選擇

①病原菌未明時：可選擇抗菌譜廣，血腦屏障通透性較好的第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉。對于生后1個月以上的患兒，推薦萬古霉素加一種三代頭孢霉素（頭孢曲松鈉或者頭孢噻肟）為初始治療方案，病原菌明確后，再根據(jù)不同病原菌和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

②已知病原菌：應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。但各類抗生素，特別是氨基糖苷類抗生素應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定選用。病原菌為流感嗜血桿菌推薦氨芐西林、頭孢曲松、氯霉素；病原菌為肺炎鏈球菌推薦青霉素-G、頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南、萬古霉素；病原菌為腦膜炎雙球菌推薦青霉素-G、磺胺嘧啶、氯霉素、頭孢曲松；病原菌為大腸桿菌推薦頭孢曲松、阿米卡星、美羅培南；病原菌為金黃色葡萄球菌推薦萘夫西林、氨基糖苷類、頭孢噻肟、萬古霉素、利福平。

（3）療程

一般認(rèn)為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌腦膜炎療程為2～3周，腦膜炎雙球菌腦膜炎療程為7～10天，大腸桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎療程應(yīng)達(dá)3～4周以上。盡管國外有人主張治療順利的化腦療程為10～12天，但國內(nèi)多數(shù)主張癥狀消失、熱退1周以上，腦脊液完全恢復(fù)正常后方可停藥。

2、腎上腺皮質(zhì)激素

可以降低炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫和顱內(nèi)炎癥粘連等。通常使用地塞米松，每日0.2～0.6mg/kg，分次靜脈注射。

3、對癥和支持療法

（1）監(jiān)護(hù)：對急性期患兒應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如各項(xiàng)生命體征及意識。

（2）對癥處理：降顱壓、退熱、止驚等對癥治療。

（3）支持治療：注意熱量和液體的供應(yīng)，對于新生兒或免疫功能低下的患兒，可予少量血漿或丙種球蛋白等支持治療。

4、并發(fā)癥的治療

（1）硬膜下積液：少量液體不需要處理，積液較多出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高或局部刺激癥狀時，應(yīng)進(jìn)行穿刺放液。有硬膜下積膿時可予局部沖洗并注入適當(dāng)抗生素。

（2）腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可做側(cè)腦室穿刺引流，減低腦室內(nèi)壓，并注入抗生素。

（3）腦性低鈉血癥：適當(dāng)限制液體入量，酌情補(bǔ)充鈉鹽。

（4）腦積水：一旦發(fā)生應(yīng)密切觀察，必要時手術(shù)治療。

（二）預(yù)后

合理的抗生素治療和支持治療降低了本病的死亡率，本病嬰幼兒死亡率10%。死亡率與病原菌（肺炎球菌腦膜炎死率最高）、患兒年齡（4天）相關(guān)。約10%～20%的幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥，常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥包括聽力喪失、智力倒退、反復(fù)驚厥、語言能力延遲、視力障礙、行為異常。

日常護(hù)理

1、高熱的護(hù)理

保持病房安靜，新鮮的空氣，絕對臥床休息。每4小時測體溫一次，并觀察熱型及伴隨癥狀，體溫超過38.5℃時，及時給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止驚厥，并記錄降溫效果。鼓勵患兒多飲水，必要時靜脈補(bǔ)液。注意保暖，出汗后及時更衣。

2、飲食護(hù)理

保證足夠熱量攝入，根據(jù)患兒熱量需要制訂飲食計(jì)劃，給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，以減輕胃的飽脹感，防止嘔吐發(fā)生。注意食物的調(diào)配，增加患兒食欲。對頻繁嘔吐而不能進(jìn)食的患兒，應(yīng)注意觀察嘔吐情況，包括有無消化道出血，并及時靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測患兒每日熱量攝入量，及時給予適當(dāng)調(diào)整。

3、防止受傷護(hù)理

注意患兒安全，躁動不安或驚厥時防止發(fā)生墜床，防止舌咬傷。

4、用藥護(hù)理

本病主要采取抗生素治療，抗生素應(yīng)選擇對病原菌敏感，且能較高濃度透過血-腦屏障的藥物足量、靜脈用藥。護(hù)理過程中應(yīng)了解各種藥的使用要求及不良反應(yīng)，如靜脈用藥的配伍禁忌，青霉素稀釋后1小時后輸完，防止發(fā)生降解反應(yīng)以及聚合反應(yīng)，影響療效；注意觀察氯霉素的骨髓抑制作用，定期做血象檢查，靜脈輸液速度不宜過快，以免加重腦水腫；保護(hù)好靜脈血管，保持靜脈輸液通暢。記錄24小時出入水量等。

5、預(yù)防并發(fā)癥

防治措施