流行病學(xué)

與季節(jié)有關(guān)，冬季和春季發(fā)病率略有上升。兒童和青少年多見(jiàn)，高峰年齡為0～15歲，年齡越大，病情越嚴(yán)重。無(wú)明顯性別差異。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

原發(fā)性眼眶蜂窩織炎少見(jiàn)，病變通常繼發(fā)于眼眶鄰近組織結(jié)構(gòu)感染，其中來(lái)源于鼻竇、尤其是篩竇的感染最常見(jiàn)，其他眼眶周圍感染來(lái)源包括口腔、牙齒、牙齦或頜面部感染。眼眶蜂窩織炎可因全身感染播散而來(lái)，但十分少見(jiàn)。原發(fā)于眼眶的蜂窩織炎主要見(jiàn)于外傷性異物滯留或眶內(nèi)囊腫破裂所致感染。眼眶蜂窩織炎病原體多為葡萄球菌、鏈球菌，兒童以流感嗜血桿菌為主。

（二）發(fā)病機(jī)制

病原體被帶入眼眶內(nèi)，不斷繁殖，產(chǎn)生有害物質(zhì)，引起小血管和毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁滲透性增加，血管內(nèi)液體和細(xì)胞成分滲出，使組織水腫，嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛、炎癥癥狀。病灶內(nèi)可見(jiàn)病原菌繁殖。白細(xì)胞最終崩解，釋放蛋白溶解酶，使局部組織壞死、溶解、形成膿腫，其周圍由新生毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞形成的肉芽組織構(gòu)成膿腫壁，壁內(nèi)不斷形成肉芽組織，最后形成瘢痕組織。

癥狀

根據(jù)病變位置和發(fā)展階段，眼眶蜂窩織炎可分為眶隔前蜂窩織炎、眶隔后蜂窩織炎、眼眶骨膜下膿腫、眼眶肌錐內(nèi)膿腫或肌錐外膿腫、海綿竇血栓等五種情形，但這些類型并不代表疾病的自然進(jìn)程，且可一種以上類型同時(shí)存在。眼眶蜂窩織炎可有感染性炎癥的紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，但眶隔前蜂窩織炎病變表淺、反應(yīng)較輕，以眼瞼紅腫為主，患者痛感不明顯，無(wú)視力下降和眼球運(yùn)動(dòng)障礙�？舾艉蠓涓C織炎臨床癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙甚至固定（痛性眼肌麻痹）和視力下降�？魞�(nèi)組織彌漫性腫脹導(dǎo)致眼球突出。眼外肌麻痹因炎癥直接累及眼外肌所致。高眶壓和毒素的刺激，視神經(jīng)受累，瞳孔對(duì)光反射減弱，視力下降甚至喪失，此時(shí)眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、視網(wǎng)膜水腫、滲出。其他常見(jiàn)表現(xiàn)包括眼瞼紅腫，球結(jié)膜充血、高度水腫，嚴(yán)重者球結(jié)膜突出于瞼裂之外，瞼裂閉合不全，暴露性角膜炎，角膜潰瘍。炎癥沿血液系統(tǒng)擴(kuò)散可形成膿毒血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等全身中毒癥狀。如感染經(jīng)眼上靜脈蔓延至海綿竇而引起海綿竇血栓者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、煩躁不安、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，具有生命危險(xiǎn)。病變后期炎癥局限，可形成眼眶膿腫。由于眶內(nèi)組織間隔較多，膿腫可為多發(fā)，也可融合成一個(gè)較大的膿腔。

并發(fā)癥

膿毒性海綿竇血栓性靜脈炎是蜂窩織炎中的化膿性病菌或毒素沿眼靜脈進(jìn)入海綿竇引起的炎癥，患者體溫升高，眼眶深部劇烈疼痛，額部疼痛及偏頭痛，惡心、嘔吐，重者神志不清�；佳劭羲�腫，眼球前突，并可引起對(duì)側(cè)突眼，雙眼活動(dòng)受限，眼球固定，視力下降，甚至失明。腦脊液中細(xì)胞增多。其他并發(fā)癥如眼眶膿腫、腦膜炎、腦膿腫、硬膜外膿腫、眶骨骨髓炎、暴露性角膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜壞死等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞升高。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)不難作出診斷。CT和MR檢查有助于進(jìn)一步確診，并可顯示病變的位置、形態(tài)，是否有膿腫形成或侵犯海綿竇。CT掃描可顯示眶內(nèi)軟組織腫脹、邊界不清，眼外肌增粗和邊緣毛糙，視神經(jīng)增粗等。出現(xiàn)眶內(nèi)膿腫時(shí)可見(jiàn)單一或多發(fā)、范圍局限的低密度病變�；煊袇捬蹙�感染時(shí)病變內(nèi)可有氣性暗腔。MRI對(duì)于是否有海綿竇血栓形成具有重要判斷作用。此外，影像學(xué)檢查也可同時(shí)顯示眼眶鄰近結(jié)構(gòu)的原發(fā)感染，如篩竇炎癥。根據(jù)病原體的不同，實(shí)驗(yàn)室血象檢查有不同表現(xiàn)，細(xì)菌性感染者外周血白細(xì)胞數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主。

鑒別診斷

1、蜂窩織炎

應(yīng)與兒童時(shí)期眼眶惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，如橫紋肌肉瘤、綠色瘤等。

（1）橫紋肌肉瘤：是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的原發(fā)于眶內(nèi)的惡性腫瘤。惡性程度高，發(fā)展快，死亡率高。部分病例有外傷史。臨床多見(jiàn)于10歲以下兒童，表現(xiàn)似急性，亞急性炎癥�；純喝�身情況差，眼部疼痛，眼瞼充血水腫，眼球突出發(fā)展迅速，多向前下方突出。由于腫瘤出血，壞死，眼球突出可以突然加重。多數(shù)病例在眶緣可捫及腫物。眼球運(yùn)動(dòng)障礙，視力下降。眼底可見(jiàn)視盤及視網(wǎng)膜水腫。超聲顯示眶內(nèi)有占位病變，邊界清，前緣不規(guī)則，腫瘤內(nèi)回聲低而少，眼球筋膜囊加寬。視盤水腫，眼球受壓變形。CT顯示眶內(nèi)有軟組織密度影，形狀不規(guī)則，邊界不清。外周血檢查正常。

（2）綠色瘤：即粒細(xì)胞性白血病直接浸潤(rùn)眶骨或眶內(nèi)軟組織形成腫塊。綠色瘤也是兒童時(shí)期發(fā)病率高、死亡率高的惡性腫瘤。多見(jiàn)10歲以下兒童。發(fā)病急，發(fā)展快。伴低熱或鼻出血。眼球突出。眼瞼結(jié)膜充血水腫，瞼裂不能閉合，暴露性角膜炎。眼球運(yùn)動(dòng)障礙。全身檢查發(fā)現(xiàn)肝、脾大，可發(fā)現(xiàn)身體其他部位腫物。超聲及CT均可發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)占位病變。外周血檢查見(jiàn)幼稚白細(xì)胞。骨髓穿刺見(jiàn)大量不成熟的粒細(xì)胞可以確診。

（3）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤。多見(jiàn)于5歲以下兒童。臨床分為眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期和轉(zhuǎn)移期4期。其青光眼期和眼外期，患兒常有哭鬧，全身不適。眼畏光流淚，眼瞼充血水腫，瞼裂不能閉合，角膜潰瘍，眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。注意患兒瞳孔呈黃白色。X線顯示眶腔擴(kuò)大，可見(jiàn)視神經(jīng)管擴(kuò)大。超聲探查顯示玻璃體腔內(nèi)有實(shí)性腫物，內(nèi)回聲強(qiáng)弱不等，分布不均，常見(jiàn)鈣斑反射及聲影，視神經(jīng)增粗。眼外期可見(jiàn)眶內(nèi)有形狀不規(guī)則的低回聲區(qū)，與眼內(nèi)實(shí)性腫物連續(xù)。CT對(duì)眼外期有特征性發(fā)現(xiàn)。常見(jiàn)腫瘤內(nèi)有不規(guī)則鈣斑。

（4）黃色瘤�。菏且环N多灶性病變。多見(jiàn)于5歲以下兒童。臨床表現(xiàn)以顱骨破壞、眼球突出、尿崩癥三聯(lián)征為特點(diǎn)。全身表現(xiàn)有發(fā)熱、不適、營(yíng)養(yǎng)不良、肝脾淋巴結(jié)腫大。眼球向前下方突出，視力下降，眼球固定，上瞼下垂。X線檢查發(fā)現(xiàn)扁平骨多灶性溶骨性改變，呈地圖樣。CT常見(jiàn)眶壁骨破壞，軟組織占位病變。

2、成人眶蜂窩織炎

需與眼眶惡性腫瘤及炎性假瘤鑒別。

（1）眼眶惡性腫瘤病程短，眼瞼結(jié)膜充血水腫，眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙及視力下降。超聲顯示眶內(nèi)有占位病變，缺乏眶內(nèi)脂肪水腫征。CT顯示眶內(nèi)占位病變外，同時(shí)顯示骨破壞。

（2）炎性假瘤發(fā)病急者需與眶蜂窩織炎鑒別，其鑒別點(diǎn)為眼部癥狀不伴有發(fā)熱不適。超聲探查顯示球筋膜水腫及T型征。同時(shí)可顯示不規(guī)則占位病變或眼外肌、淚腺腫大，視神經(jīng)增粗等。CT掃描優(yōu)于超聲，顯示脂肪內(nèi)高密度腫塊，形狀不規(guī)則，密度不均勻，邊界不清楚。伴有眼球壁增厚，眼外肌肥大，淚腺腫大�？舴涓C織炎有膿腫形成時(shí)也可有不規(guī)則的高密度區(qū)，兩者需結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別。

3、眼眶寄生蟲(chóng)

如果蟲(chóng)體死亡，裂解層引起炎癥反應(yīng)和眼眶膿腫，應(yīng)在手術(shù)中仔細(xì)尋找有無(wú)寄生蟲(chóng)。

治療

（一）治療

一經(jīng)診斷，應(yīng)立即全身應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，同時(shí)爭(zhēng)取病變局部細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，便于指導(dǎo)選擇最有效的抗生素。有厭氧菌感染時(shí)同時(shí)應(yīng)用抗厭氧菌藥物。抗生素應(yīng)用療程根據(jù)病變位置、進(jìn)展階段和患者癥狀決定，但一般應(yīng)當(dāng)維持至少一周以上。眶壓明顯升高患者給予脫水劑降低眶內(nèi)壓，保護(hù)視神經(jīng)。眼部用抗生素滴眼劑、眼膏，保護(hù)角膜。眼瞼閉合不全可試用濕房或下瞼置牽引線。炎癥局限化膿后，可在超聲引導(dǎo)下抽吸膿液或切開(kāi)引流。對(duì)于并發(fā)海綿竇炎癥的病例，應(yīng)在內(nèi)科及神經(jīng)科醫(yī)生的指導(dǎo)下積極搶救。應(yīng)當(dāng)明確，眼眶蜂窩織炎控制后需積極治療原發(fā)感染，否則病變易復(fù)發(fā)。

（二）預(yù)后

治療及時(shí)，處理正確，炎癥得以消退，不留后遺癥。否則，炎癥可向深部蔓延，引起眶深部蜂窩織炎、海綿竇栓塞性靜脈炎、敗血癥而危及生命，其死亡率19%。失明也有報(bào)道。

日常護(hù)理

1、遵醫(yī)囑給予全身足量抗生素治療，控制炎癥。首先廣譜抗生素控制感染，同時(shí)爭(zhēng)取結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，及時(shí)應(yīng)用最有效的抗生素。用藥期間，注意觀察藥物不良反應(yīng)。

2、眼球突出護(hù)理。應(yīng)用脫水劑降低眶內(nèi)壓，保護(hù)視神經(jīng)；眼部用抗生素眼藥水、眼膏，保護(hù)角膜；眼瞼閉合不全可試用濕房。

3、炎癥局限化膿后，做好超聲引導(dǎo)下抽吸膿液或切開(kāi)引流。

4、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法，安置病人于舒適體位，保持安靜的環(huán)境，減少聲光刺激，并耐心解釋因眼痛、腫脹等引起不適的原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物止痛。

5、仔細(xì)觀察，注意視力變化，了解視神經(jīng)受累情況；同時(shí)觀察全身情況，如病人出現(xiàn)劇烈頭痛，譫妄甚至昏迷，可能出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)采取緊急措施，挽救病人生命。

6、協(xié)助醫(yī)師，積極尋找感染源。

7、健康教育。囑病人多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物，以增加抵抗力有利于病情恢復(fù)，禁辛辣食物。指導(dǎo)病人正確應(yīng)用眼藥，動(dòng)作宜輕柔，避免按壓眼球。

防治措施

1、對(duì)面部腫癤及鼻竇炎等頭面病灶應(yīng)積極治療，切忌擠壓和過(guò)早切開(kāi)，以免感染擴(kuò)散。

2、若感染向顱內(nèi)發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室配合，緊急搶救治療。

3、飲食宜清淡，戒煙酒，忌食辛辣炙煿燥烈之品。