流行病學(xué)

可發(fā)生于任何年齡，多與病因有關(guān)，平均發(fā)病年齡38.3歲，男女比例約為3:1。由于病情的隱匿和診斷的困難，腹膜后感染及膿腫的病死率較高，在11%～20%。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

病因與發(fā)病機(jī)制

根據(jù)病因可將腹膜后膿腫分為：原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。腹膜后間隙的原發(fā)性細(xì)菌感染比較罕見(jiàn)，多為血源性感染，多繼發(fā)于糖尿病，自身免疫性疾病、HIV等免疫功能受損狀態(tài)下。臨床上腹膜后膿腫較腹腔膿腫少見(jiàn)，多繼發(fā)于與腹膜后間隙相鄰或其內(nèi)臟器官的疾病。

1、毗鄰器官的炎性疾病

急性壞死性胰腺炎、十二指腸潰瘍穿孔、克羅恩病、腹膜后闌尾穿孔、腎疾病、膽道穿孔、憩室穿孔、結(jié)腸癌以及泌尿系統(tǒng)和脊椎疾病。

2、外傷

十二指腸、結(jié)腸、腎等損傷導(dǎo)致感染累及腹膜后間隙。

3、遠(yuǎn)隔部位感染

皮膚或呼吸道感染經(jīng)血液途徑播散所致。

4、醫(yī)源性因素

膽道探查取石術(shù)中損傷膽道，ERCP檢查及奧迪括約肌切開(kāi)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中結(jié)石遺留于腹腔等。

其中，最常見(jiàn)的感染來(lái)源是腎病變、其次是消化道病變，脊柱感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤和血源性感染是少見(jiàn)的原因，極少見(jiàn)特發(fā)性的腹膜后感染和膿腫。

癥狀

1、常見(jiàn)癥狀

有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗。多數(shù)病例有腰背痛、下背部痛或腹痛。疼痛部位與膿腫位置有關(guān)，可放射到臀、膝部，并可有腰大肌、髂腰肌刺激征。有時(shí)在曲髖或側(cè)臥于膿腫對(duì)側(cè)位時(shí)疼痛可緩解�？捎惺秤�缺乏、惡心、嘔吐、體重減輕及全身衰竭等。

2、體檢

可有發(fā)熱（38～39℃），肋脊角和腰部局部飽滿(mǎn)伴壓痛，患部可有皮下水腫，或陰囊腫脹及觸痛。脊柱側(cè)凸較常見(jiàn)。可捫及腹塊。直腸指診可有飽滿(mǎn)與觸痛。膿腫可穿入腹腔、小腸、結(jié)腸、陰道、胸腔、肛門(mén)周?chē)�皮膚或向上穿入縱隔、氣管、心包及血管等出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

并發(fā)癥

1、泌尿系統(tǒng)化膿性感染

膿腫侵及腎臟、輸尿管或膀胱時(shí)可出現(xiàn)尿急、尿頻、膿尿等泌尿系感染癥狀。

2、腹腔臟器和組織的彌漫性感染

膿腫可破潰于胸腔、腹腔、縱隔、前腹壁、腰大肌、臀部或股部等，引起膿胸、腹膜炎等化膿性病變。

3、消化道出血或腸瘺

急性壞死性胰腺炎并發(fā)腹膜后膿腫者由于胰腺后方、橫結(jié)腸及小腸系膜根部、腎周間隙等范圍廣泛侵犯，腹膜后彌漫性病變內(nèi)含有大量的壞死組織、炎性滲出物和細(xì)菌毒素，除可加重急性胰腺炎病情外，常致胃腸道出血和腸瘺等。

4、ARDS和急性腎衰

腹膜后彌漫性病變時(shí)，壞死組織、炎性滲出物和細(xì)菌毒素的大量吸收，可引發(fā)機(jī)體彌漫性凝血、出血、腎功能衰竭甚至是多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血液檢查

血白細(xì)胞增多，敗血癥時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

2、尿液檢查

尿常規(guī)一般正常，如尿檢有蛋白、膿細(xì)胞及細(xì)菌則提示同時(shí)有腎盂腎炎、腎周?chē)�膿腫。

診斷要點(diǎn)

由于腹膜后膿腫多繼發(fā)于腹膜后臟器的炎癥、外傷穿孔或急性壞死性胰腺炎等嚴(yán)重疾病，少數(shù)繼發(fā)于手術(shù)后，其癥狀和體征多為原發(fā)性病變和手術(shù)后狀態(tài)掩蓋，早期診斷比較困難，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血象、B超或CT檢查應(yīng)考慮本病。

臨床上不少腹膜后膿腫病人病情隱匿，表現(xiàn)為原發(fā)疾病病情穩(wěn)定甚至無(wú)明顯不適，但突然出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)想到本病，此點(diǎn)亦常常是腹膜后膿腫診斷的惟一線索。

鑒別診斷

本病需與腹膜后腫瘤、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)疾病、腹膜后間隙出血等相鑒別。

治療

腹膜后膿腫的治療原則是：積極處理原發(fā)疾病，充分有效的引流膿腫，足量、有效的應(yīng)用抗生素治療，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。

1、治療原發(fā)疾病。

2、對(duì)一般情況好，膿腫直徑<3cm的可單用抗生素治療。

3、B超或CT引導(dǎo)下作經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)

與手術(shù)引流相比有創(chuàng)傷小、失血量少、僅用局麻。全身狀況較差不能耐受手術(shù)引流的病人，可首先選擇穿刺置管引流。其治療效果與膿腫及其病灶的特性有關(guān)，單發(fā)、單房、膿液較稀薄者療效好，膿液內(nèi)有半固體狀壞死組織的引流可能不徹底，須反復(fù)沖洗。

4、手術(shù)切開(kāi)引流

（1）經(jīng)腹引流：傳統(tǒng)的經(jīng)腹途徑引流適用于首次手術(shù)的病例，如闌尾炎、十二指腸或結(jié)腸損傷穿孔引起的腹膜后膿腫，可經(jīng)腹行消化道穿孔引流或造瘺手術(shù)，并同時(shí)行膿腫引流，一般行多管引流。

（2）經(jīng)后腰部腹膜后途徑引流：因該途徑具有避免對(duì)腹腔的污染，術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)快，手術(shù)直接到達(dá)腹膜后間隙，操作方便，符合低位捷徑的原則，治療效果確切等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中須疏通各膿腫間隙，對(duì)蔓延至腹股溝區(qū)等部位的膿腫亦應(yīng)作切實(shí)有效的引流。

5、營(yíng)養(yǎng)支持治療

因腹膜后感染可引起腸麻痹，致使腸功能障礙，影響進(jìn)食。而且腹膜后膿腫常被延誤診斷，長(zhǎng)時(shí)間的感染和消耗可導(dǎo)致患者貧血、低蛋白血癥、機(jī)體的免疫力下降。因此，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，以利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力、促進(jìn)組織愈合、控制和使感染局限。腸功能障礙恢復(fù)前采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，感染控制、腸功能障礙恢復(fù)后過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并逐漸恢復(fù)正常飲食。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）休息與體位

臥床休息，最好取半臥位，使腹內(nèi)滲出液積聚于盆腔，減少毒素吸收，減輕中毒癥狀，同時(shí)促使膈肌下移，減輕腹脹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。合并休克患者取平臥位或中凹位。

（2）飲食與補(bǔ)液

患者應(yīng)禁食及胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，使胃腸處于休息狀態(tài)，降低胃腸內(nèi)壓力，減輕腹脹，改善胃腸壁的血液循環(huán)。由于腹腔內(nèi)大量炎癥滲出、禁食及胃腸減壓，應(yīng)予以及時(shí)補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，以維持體液平衡。病情嚴(yán)重者遵醫(yī)囑輸入血漿、全血，合并休克者給予抗休克。注意監(jiān)測(cè)血壓、脈率、尿量及血清電解質(zhì)和血?dú)夥治�，以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類(lèi)和速度。

2、病情觀察

密切觀察患者生命體征、腹部癥狀及體征、輔助檢查結(jié)果等局部和全身情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

3、用藥護(hù)理

按醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗生素。

4、對(duì)癥護(hù)理

（1）鎮(zhèn)靜、止痛

已確診的患者，可用哌替啶類(lèi)止痛劑，減輕患者的痛苦與恐懼。診斷未明或病情觀察期間，暫不用止痛藥物，以免掩蓋病情。

（2）維持正常體溫，吸氧、嘔吐護(hù)理

體溫達(dá)到38.0℃可用物理降溫，達(dá)到38.5℃以上可輔以藥物降溫。持續(xù)或間斷鼻導(dǎo)管吸氧，改善氧供。及時(shí)清除嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀。

5、手術(shù)護(hù)理

（1）術(shù)前護(hù)理

做好上述護(hù)理措施外給予常規(guī)急癥術(shù)前準(zhǔn)備。

（2）術(shù)后護(hù)理

①體位與活動(dòng)：先按不同麻醉后安置體位，待麻醉解除，血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位，有利于引流。鼓勵(lì)患者多翻身、活動(dòng)下肢，病情允許后及早下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連或粘連性腸梗阻。

②禁食、胃腸減壓：腹腔手術(shù)后一般需禁食、胃腸減壓2～3天。禁食期間做好口腔護(hù)理，每日2次。保持胃腸減壓通暢，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，待肛門(mén)排氣提示腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，方可拔除胃管，以后逐步恢復(fù)飲食。

③病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，定時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏；注意腹部體征的變化，觀察有無(wú)膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn)；對(duì)危重患者尤應(yīng)注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測(cè)和維護(hù)。

④補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持：按醫(yī)囑合理補(bǔ)充水、電解質(zhì)和維生素，必要時(shí)輸新鮮血、血漿，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、合成代謝和術(shù)后康復(fù)。

⑤應(yīng)用有效抗生素：術(shù)后繼續(xù)按醫(yī)囑給予抗生素，進(jìn)一步控制腹腔內(nèi)感染。

⑥切口和引流管護(hù)理：觀察切口敷料是否干燥，有滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換；觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染的征象。正確連接各引流裝置，有多根腹腔引流管時(shí)，貼上標(biāo)簽標(biāo)明各管位置，以免混淆；妥善固定引流管，防止脫出或受壓；經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞，保持腹腔引流通暢，防止腹腔內(nèi)殘余感染；注意觀察腹腔引流情況，對(duì)負(fù)壓引流者及時(shí)調(diào)整負(fù)壓，記錄引流液的量、顏色、性狀。

⑦疼痛護(hù)理：根據(jù)疼痛的評(píng)估給予止痛。

⑧并發(fā)癥護(hù)理：注意并發(fā)癥的觀察，如腹腔膿腫、切口感染、粘連性腸梗阻等。

6、心理護(hù)理

做好患者及其家屬的解釋安慰工作，穩(wěn)定患者情緒，減輕焦慮；介紹有關(guān)疾病知識(shí)，提高其認(rèn)識(shí)并配合治療和護(hù)理；幫助患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

7、健康指導(dǎo)

（1）向患者說(shuō)明非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性，教會(huì)患者注意腹部癥狀和體征的變化。

（2）講解術(shù)后恢復(fù)飲食的有關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)其循序漸進(jìn)、少量多餐，進(jìn)富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)和切口愈合。

（3）解釋術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者臥床期間進(jìn)行床上活動(dòng)，體力恢復(fù)后盡早下床走動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。

（4）術(shù)后定期門(mén)診隨訪。

防治措施

腹膜后間隙手術(shù)放置引流物是防止繼發(fā)性感染在腹膜后間隙擴(kuò)散的有效措施。