穿透性心臟損傷（penetratingcardiacinjury）多由火器、刃器或銳器致傷�；鹌鲗�(dǎo)致心臟貫通傷時多數(shù)傷員死于受傷現(xiàn)場，低射速火器傷常致盲管傷，異物留存于心臟也較常見。窄而短刃器致傷多為盲管傷，常能送達醫(yī)院救治。穿透性心臟損傷好發(fā)的部位依次為右心室、左心室、右心方和，此外，還可導(dǎo)致房、室間隔和瓣膜裝置損傷。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、高速異物所致的損傷

高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物穿透胸壁傷及心包、心臟所致。這在戰(zhàn)時尤為多見，平時也常見到這類損傷常與胸部、腹部外傷同時存在，是穿透性心臟損傷最常見的原因。

2、胸骨或肋骨骨折

胸骨或肋骨骨折斷端猛烈向內(nèi)移位穿透心臟引起的損傷多是由交通事故或工業(yè)事故所致。

3、其他原因所致的穿透性心臟損傷

心導(dǎo)管檢查、介入性心臟治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心臟穿透傷。偶見肋骨固定鋼針移位造成心臟損傷。

癥狀

其病理生理及臨床表現(xiàn)取決于心包、心臟損傷程度和心包引流情況。致傷物和致傷動能較小時，心包與心臟裂口較小，心包裂口易被血凝塊阻塞而引流不暢，導(dǎo)致心臟壓塞。表現(xiàn)為貝克三聯(lián)征。迅速解除心臟壓塞并控制心臟出血，可以成功地挽救病人生命。致傷物和致傷動能較大時，心包和心臟裂口較大，心包裂口不易被血凝塊阻塞，大部分出血流入胸腔，導(dǎo)致失血性休克。即使解除心臟壓塞，控制出血，也難迅速糾正失血性休克，搶救困難。少數(shù)病人由于傷后院前時間短，就診早期生命體征尚平穩(wěn)，僅有胸部損傷史與胸部心臟投影區(qū)較小傷口，易延誤診斷和搶救時機。

心臟透性損傷的部位以右心室最常見，其次為左心室、右心房和左心房。左心室的破裂傷引起的心包內(nèi)出血和功能損害，常比右心室的嚴重，而且愈后差。根據(jù)心包傷口的大小和通暢情況，可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現(xiàn)。

1、失血性休克

多見于左心室和心房損傷。因心包傷口較大，血液流入胸腔造成進行性血胸而心包不填塞。典型癥狀為心率加速、呼吸急促、血壓降低、脈弱或不能觸及、神志不清或昏迷。大出血者多很快死亡。

2、心包填塞

多見于右心室損傷，因心包裂口小且易被血凝塊堵塞，少量血液進入胸腔，大部分潴留心包內(nèi)造成急性心包填塞。因心包內(nèi)張力大、心臟出血可減少或停止，有的心房損傷后心包填塞能幸存到達醫(yī)院。典型癥狀為心率加快、血壓下降、心音遙遠、靜脈壓升高、頸靜脈曲張等。一旦血壓開始下降，提示心臟將要停跳，在外傷性急性心臟壓塞者，僅35%-40%出現(xiàn)典型三聯(lián)征。

3、血心包

多見于心室損傷。心臟外傷口小且很快為凝血塊堵塞或自行封閉愈合，出血量相對少且部分進入胸腔，心包內(nèi)積血少，形成血心包但不填塞，稱之為“亞臨床型”。癥狀為休克前期表現(xiàn)，如煩躁不安、出冷汗、心率快、血壓低等。

并發(fā)癥

創(chuàng)傷性室間隔缺損、瓣膜損傷、創(chuàng)傷性室壁瘤、心律失常、假性動脈瘤、反復(fù)發(fā)作的心包炎等。

實驗室檢查

診斷要點

1、胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近。

2、傷后時間短。

3、貝克三聯(lián)征或失血性休克和大量血胸的體征。

穿透性心臟傷的病情進展迅速，依賴胸部X線、心電圖、超聲波、超聲心動圖，甚至心包穿刺術(shù)明確診斷都是耗時、準確性不高的方法。對于傷后時間短、生命體征尚平穩(wěn)、不能排除心臟傷者，應(yīng)在具備全身麻醉手術(shù)條件的手術(shù)室，在局麻下擴探傷道以明確診斷，避免延誤搶救的最佳時機。

鑒別診斷

治療

已有心臟壓塞或失血性休克者，應(yīng)立即施行開胸手術(shù)。在氣管插管全身麻醉下，切開心包緩解壓塞，控制出血，迅速補充血容量。大量失血者需回收胸腔內(nèi)積血，經(jīng)大口徑輸液通道回輸。情況穩(wěn)定后，采用無損傷帶針縫線加墊修補心臟裂口。心臟介入診治過程中發(fā)生的醫(yī)源性心臟損傷，多為導(dǎo)管尖端戳傷。因其口徑較小，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即終止操作、拔除心導(dǎo)管，給予魚精蛋白中和肝素抗凝作用，進行心包穿刺抽吸積血，多能獲得成功，避免開胸手術(shù)。

穿透性心臟損傷經(jīng)搶救存活者，應(yīng)注意心臟內(nèi)有無殘留的異物及其他病變，如創(chuàng)傷性室間隔缺損、瓣膜損傷、創(chuàng)傷性室壁瘤、心律失常、假性動脈瘤或反復(fù)發(fā)作的心包炎等。應(yīng)重視對對出院后的病人進行隨訪，及時發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)的殘余病變，作出相應(yīng)的處理。

日常護理

1、加強心電監(jiān)護，密切觀察生命體征并作好護理記錄。必要時進行血流動力學(xué)監(jiān)測注意尿量、意識等情況。注意觀察有無繼發(fā)性出血和并發(fā)癥。常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素和抗生素。

2、對疑有心臟壓塞者，應(yīng)迅速配合醫(yī)師施行劍突下心包穿刺或心包開窗探查術(shù)，以解除急性心臟壓塞，并盡快作好心肌裂口修補的準備。若發(fā)生心臟驟停，須配合醫(yī)師行床旁開胸擠壓心臟，解除心臟壓塞，指壓控制出血，并迅速送入手術(shù)室繼續(xù)搶救。

3、補充血容量，維持正常心輸出量，在監(jiān)測中心靜脈壓的前提下，以輸血和膠體液為主，以提高膠體滲透壓。同時遵醫(yī)囑可適當輸入升壓藥物。

4、有刺入心臟的“填塞性異物”時，應(yīng)準備好手術(shù)，切勿輕易取出異物，以免突然大出血而死亡。

5、保持呼吸道的通暢，支持呼吸功能。如呼吸道欠通暢或昏迷，應(yīng)迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應(yīng)胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。

6、合并心律失常的護理，按心律失常護理常規(guī)執(zhí)行。

7、由于患者病情危重，護士應(yīng)加強與患者及家屬的溝通，講解疾病的有關(guān)知識，告知各項檢查及治療的目的解除患者及家屬的恐懼心理，幫助患者樹立信心，配合治療。

防治措施