女性生殖器衣原體感染主要為沙眼衣原體（CT）感染，是常見(jiàn)的性傳播性疾病。如果這種感染沒(méi)有發(fā)展到上生殖道（僅局限于宮頸），即稱為單純性衣原體感染。而復(fù)雜性衣原體感染是指感染擴(kuò)散到上生殖器（引起女性盆腔炎性疾病）和生殖器以外的感染，例如眼部感染。生殖道衣原體感染在女性可引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，包括盆腔感染性疾病、異位妊娠、不孕等。

流行病學(xué)

沙眼衣原體有18個(gè)血清型，分別為A、B、Ba、C；D、Da、E、F、G、H、I、Ia、J、K；L1、L2、L2a、L3。前4個(gè)血清型主要與沙眼有關(guān)，后4個(gè)可引起性病性淋巴肉芽腫。與泌尿生殖道相關(guān)的是中間10個(gè)血清型，尤其是D、E、F型最常見(jiàn)。D～K型沙眼衣原體除引起生殖道感染外，還可引起尿道炎、直腸炎、肝周圍炎及新生兒肺炎。衣原體感染的高危因素包括多個(gè)性伴侶、新的性伙伴、社會(huì)地位低下、口服避孕藥等。

衣原體生殖器感染是美國(guó)最常報(bào)道的感染性疾病，在≤25歲的人群中流行最高。美國(guó)新感染病例為1000/10000，瑞典為1200/100000。發(fā)病率隨年齡增加明顯下降。在英國(guó)16～24歲人群中單純性衣原體感染的人口患病率男性和女性分別為2%和6%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

沙眼衣原體屬衣原體目衣原體科衣原體屬，含DNA和RNA兩種核酸，不能自身合成ATP及氨基酸，為寄生于細(xì)胞內(nèi)的原核生物。具有感染及繁殖兩個(gè)完全不同的生物相。感染相稱為原體（EB）具有較強(qiáng)的感染性。體積小，球形，直徑0.2～0.4μm，有堅(jiān)硬的細(xì)胞壁，適應(yīng)于細(xì)胞外生存。繁殖相稱網(wǎng)狀體（RB）或始體，有較強(qiáng)的繁殖力而無(wú)感染性；體積較大，直徑0.6～1.5μm，細(xì)胞壁薄。當(dāng)EB吸附于易感細(xì)胞表面后，宿主細(xì)胞通過(guò)吞噬作用將其攝入胞質(zhì)，形成空泡，轉(zhuǎn)化為RB。RB以二分裂的方式形成子代的RB，隨著宿主細(xì)胞的破裂而被釋放，再次感染新的宿主細(xì)胞。沙眼衣原體的表面有主要外膜蛋白（MOMP），熱休克蛋白（HSP）和結(jié)合蛋白三種抗原成分，均與宿主產(chǎn)生的免疫反應(yīng)有關(guān)。CT包涵體含糖原，與碘結(jié)合呈棕褐色，可用于臨床對(duì)CT感染的檢測(cè)。

沙眼衣原體主要侵犯人體的黏膜上皮細(xì)胞。感染沙眼衣原體后，宿主主要產(chǎn)生體液免疫及細(xì)胞免疫，但由于沙眼衣原體主要寄生于細(xì)胞內(nèi)，故以細(xì)胞免疫為主。免疫反應(yīng)一方面具有防御和保護(hù)的作用，另一方面也造成免疫病理?yè)p害。C-hsp60是一種強(qiáng)抗原，與人hsp60在抗原上存在交叉反應(yīng)性，可致敏淋巴細(xì)胞，引起自身免疫性疾病，導(dǎo)致組織損傷。目前多數(shù)研究認(rèn)為C-hsp60引起的免疫病理反應(yīng)是導(dǎo)致慢性輸卵管炎癥損害的主要原因。主要表現(xiàn)為輸卵管的瘢痕形成，造成輸卵管扭曲、梗阻。

癥狀

沙眼衣原體感染后潛伏期為1～3周，主要侵犯人體黏膜的柱狀上皮及立方上皮。包括眼結(jié)膜、角膜及泌尿生殖道上皮。在男性表現(xiàn)為尿道炎、附睪炎等。在女性則表現(xiàn)為宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎。沙眼衣原體常常表現(xiàn)為慢性、隱匿性、持續(xù)性感染及反復(fù)感染。女性感染后常表現(xiàn)為無(wú)癥狀或癥狀輕微。

1、宮頸黏膜炎

宮頸管是衣原體最常見(jiàn)的感染部位。70%～90%衣原體宮頸黏膜炎無(wú)臨床癥狀。若有癥狀可表現(xiàn)為陰道分泌物增加，呈黏液膿性，性交后出血或經(jīng)間期出血。若伴有尿道炎，可出現(xiàn)排尿困難、尿急、尿頻。婦科檢查可見(jiàn)宮頸管黏液膿性分泌物。宮頸管黏膜外翻，紅腫，脆性增加。

2、子宮內(nèi)膜炎

30%～40%宮頸管炎上行引起子宮內(nèi)膜炎，表現(xiàn)為下腹痛、陰道分泌物增加、陰道不規(guī)則出血。

3、輸卵管炎及盆腔炎

8%～10%宮頸管炎可發(fā)展為輸卵管炎。2/3的輸卵管炎為亞臨床型，長(zhǎng)期輕微下腹痛、低熱。

4、沙眼衣原體感染與不孕及異位妊娠

衣原體感染損傷輸卵管，使受精卵不能正常到達(dá)子宮腔內(nèi)著床。同時(shí)沙眼衣原體感染后，持續(xù)釋放HSP60，激活體內(nèi)的細(xì)胞免疫，誘導(dǎo)遲發(fā)性免疫反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)，加重輸卵管的損傷。

5、圍生期沙眼衣原體感染

妊娠期子宮頸沙眼衣原體感染率為2%～10%，約30%～40%上升為宮內(nèi)感染。孕婦沙眼衣原體感染分為潛伏性感染和活動(dòng)性感染。潛伏性感染為沙眼衣原體長(zhǎng)期存在體內(nèi)�；顒�(dòng)性感染表現(xiàn)為前庭大腺炎、宮頸炎、宮腔內(nèi)感染�？沙霈F(xiàn)流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、死胎、新生兒感染。孕婦感染沙眼衣原體經(jīng)陰道分娩，約70%傳染給新生兒，15%～18%出現(xiàn)包涵體性結(jié)膜炎，15%～20%出現(xiàn)鼻咽部感染，11%～18%出現(xiàn)肺炎。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、細(xì)胞生物學(xué)檢查

（1）細(xì)胞學(xué)檢查：臨床標(biāo)本涂片后，行Giemsa染色，顯微鏡下在上皮細(xì)胞內(nèi)找到包涵體。方法簡(jiǎn)便，但敏感性及特異性低，WHO不推薦作為宮頸沙眼衣原體感染的診斷手段。

（2）沙眼衣原體培養(yǎng)：診斷沙眼衣原體感染的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性及特異性高，但耗時(shí)、費(fèi)用高、需要一定的實(shí)驗(yàn)設(shè)備。限制臨床應(yīng)用。取材時(shí)應(yīng)注意取到宮頸管的內(nèi)膜細(xì)胞，而不單純是膿液及黏液。

2、免疫學(xué)檢查

沙眼衣原體抗原檢測(cè)：針對(duì)沙眼衣原體外膜蛋白或脂多糖的抗體檢測(cè)抗原，是目前臨床最常用的方法。

（1）直接免疫熒光法：敏感性80%～85%，特異性95%左右。

（2）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：敏感性60%～80%，特異性97%～98%。

3、分子生物學(xué)檢查

沙眼衣原體核酸檢測(cè)：PCR及LCR（連接酶鏈反應(yīng)）敏感性高，但應(yīng)防止污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性。其中核酸擴(kuò)增試驗(yàn)最敏感，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)用于尿液檢查，可用于沙眼衣原體感染的篩查。部分試驗(yàn)方法已被批準(zhǔn)用于陰道拭子樣本的檢測(cè)。多數(shù)的檢測(cè)方法，包括核酸雜交檢驗(yàn)和核酸擴(kuò)增試驗(yàn)，均未得到FDA的批準(zhǔn)用于直腸拭子樣本的檢測(cè)。

診斷要點(diǎn)

沙眼衣原體感染的診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室診斷。泌尿生殖器沙眼衣原體感染的婦女可以通過(guò)檢測(cè)尿液或?qū)m頸、陰道分泌物拭子進(jìn)行診斷。進(jìn)行肛交的患者，如可疑直腸衣原體感染，則需取直腸拭子樣本進(jìn)行檢測(cè)。具體的實(shí)驗(yàn)室診斷方法如上所述。

鑒別診斷

1、急性尿路感染

其主要癥狀為尿頻、尿急、尿痛，但培養(yǎng)病原體常是鏈球菌、糞腸球菌等，而不是沙眼衣原體。

2、生殖道支原體感染

系由解脲脲原體和生殖支原體感染引起，人型支原體與非淋菌性尿道炎無(wú)明顯相關(guān)性，其臨床表現(xiàn)與生殖器沙眼衣原體感染相似，診斷通常根據(jù)高危性行為史、典型臨床表現(xiàn)及支原體培養(yǎng)結(jié)果等綜合判斷。

治療

（一）治療

治療衣原體感染患者可以預(yù)防其將疾病傳染給性伴侶及嬰兒。性伴侶的治療可以有效預(yù)防再感染并避免將疾病傳染至其他伴侶。由于衣原體主要在侵犯的宿主細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，因此，應(yīng)選用具有良好細(xì)胞穿透性的抗生素。

1、成人非妊娠期沙眼衣原體推薦治療方案

阿奇霉素，1g，單次口服；或多西環(huán)素，100mg，口服，每日2次，7日。替代治療方案：紅霉素，500mg，口服，每日4次，7日；或琥乙紅霉素，800mg，口服，每日4次，7日；或氧氟沙星，300mg，口服，每日2次，7日；或左氧氟沙星，500mg，口服，每日1次，7日。

為了保證最大化的用藥方案依從性，治療衣原體感染應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)給藥，并且確保觀察到初次用藥。為了將疾病傳播可能性降到最低，建議治療衣原體的患者禁欲7天（單次用藥方案）或直到完成7日治療方案。為了降低再感染風(fēng)險(xiǎn)，建議患者在所有的性伴侶接受治療之前避免與之進(jìn)行性接觸。

2、妊娠期推薦治療方案

阿奇霉素，1g，單次口服，或芐胺青霉素，500mg，口服，每日3次，7日。替代治療方案：紅霉素，500mg，口服，每日4次，7日；或紅霉素，250mg，口服，每日4次，14日；或琥乙紅霉素，800mg，口服，每日4次，7日；或琥乙紅霉素，400mg，口服，每日4次，14日。

合并HIV感染的衣原體感染患者應(yīng)采用與HIV陰性的衣原體感染相同的治療方案。

3、性伴侶治療

如果性伴侶與患者在癥狀首次出現(xiàn)或診斷為衣原體感染之前的60天內(nèi)有性接觸，則性伴侶應(yīng)接受評(píng)估、檢驗(yàn)和治療。如性伴侶實(shí)在不能進(jìn)行評(píng)估、治療，則利用抗生素進(jìn)行治療也是一種選擇。

特別考慮：多西環(huán)素、氧氟沙星、左氧氟沙星均為孕婦禁用。但是，臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室研究證明阿奇霉素治療妊娠期衣原體感染安全有效。所有的妊娠期婦女，必須在完成治療后3周進(jìn)行復(fù)查（推薦使用核酸擴(kuò)增試驗(yàn)）以確保治愈。如果感染持續(xù)，可能造成母兒的后遺癥。替代治療方案中的紅霉素，因有明顯的胃腸道副反應(yīng)常導(dǎo)致依從性不能保證。

4、沙眼衣原體引起的新生兒眼炎

推薦治療方案：紅霉素堿或琥乙紅霉素50mg/（kg·d），分4次口服，連用14日。如果進(jìn)行了全身治療，則不需為治療沙眼衣原體感染而進(jìn)行局部抗生素治療。

5、衣原體引起的嬰幼兒肺炎

推薦治療方案：紅霉素堿或琥乙紅霉素50mg/（kg·d），分4次口服，連用14天。

6、兒童的衣原體感染

（1）推薦的兒童治療方案（體重45kg，年齡8歲）：阿奇霉素1g，單次口服，或多西環(huán)素100mg口服，每天2次，連用7日。

（二）預(yù)后

生殖器衣原體感染經(jīng)及時(shí)正規(guī)治療后，多能治愈，無(wú)任何后遺癥。若感染治療不及時(shí)或治療不徹底，或病程遷延日久，可引起宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎及盆腔炎等，導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)等。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

向患者及家屬講述各種性病的傳播途徑、臨床特征及防治措施。囑患者一定要接受正規(guī)治療，治療期間禁止性生活。患者污染的浴盆、浴巾、便具及衣物等應(yīng)及時(shí)清洗消毒。

2、心理護(hù)理

提供可談及隱私的安全環(huán)境，使患者克服自責(zé)和自卑心理，重塑自我建立自尊。促進(jìn)和改善患者家庭成員間的信任關(guān)系。

3、飲食護(hù)理

忌飲酒、咖啡、濃茶及食用辛辣刺激性食物。多飲水，增加尿量，促進(jìn)尿路內(nèi)細(xì)菌及分泌物的排出。

4、對(duì)癥護(hù)理

尿道疼痛的患者，鼓勵(lì)適當(dāng)休息，精神放松，講解病情的發(fā)展過(guò)程，多飲水，多排尿。育齡婦女患者應(yīng)及時(shí)、規(guī)范治療，告知患者若停經(jīng)后突然痛，應(yīng)立即就醫(yī)，以免宮外孕破裂出血危及生命。

防治措施

衣原體感染是引起泌尿-生殖系統(tǒng)感染的主要原因，是國(guó)家衛(wèi)生部門要求嚴(yán)格控制的性傳播疾病之一。預(yù)防衣原體感染的根本措施是杜絕性亂，提倡安全性行為，杜絕非婚性接觸。注意個(gè)人衛(wèi)生：個(gè)人的洗浴用品、毛巾獨(dú)自使用；不穿別人的內(nèi)衣、泳衣。衣原體感染治療期間，暫停性生活，夫妻最好同時(shí)接受治療；飲食上要注意多吃新鮮的蔬菜水果和粗糧，少吃或不吃辛辣刺激的食物。