早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)軟化（periventricularleukomalacia，PVL）是指腦室周白質(zhì)對稱性的缺血性壞死，特征性的分布在側(cè)腦室背核、側(cè)側(cè)到外側(cè)角的白質(zhì)，特別涉及腦室周白質(zhì)的半卵圓區(qū)、視區(qū)和聽區(qū)。是早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的其中一種，由于損傷了少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞而損害了髓鞘的形成，使患兒不能適當(dāng)控制肢體的位置和運(yùn)動，與腦癱的發(fā)生密切相關(guān)，出生后通常是無癥狀的，嬰兒后期會有明顯的痙攣性腦癱的神經(jīng)學(xué)后遺癥。

流行病學(xué)

PVL在尸檢中的發(fā)病率中高達(dá)25%～75%，而顱腦超聲報道32周以下早產(chǎn)兒PVL的發(fā)病率僅為5%～15%，這是因為顱腦超聲只能檢測到局灶型的腦室周白質(zhì)損傷。近年來應(yīng)用MRI檢測發(fā)現(xiàn)，70%左右的小早產(chǎn)兒腦白質(zhì)均有彌漫性的高信號，提示在極不成熟的小早產(chǎn)兒中腦白質(zhì)損傷比以前所認(rèn)為的要普遍和常見的多。

臨床類型和分類

早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)軟化有兩種類型，局灶型和彌漫型。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、可影響早產(chǎn)兒腦血流自主調(diào)節(jié)功能的因素

如胎齡、體重、低血壓、低氧、酸中毒、低血糖、高黏血癥、顱內(nèi)壓增高和驚厥等。

2、誘發(fā)胎兒或早產(chǎn)兒供血供氧障礙的因素

如母親孕期合并癥（妊娠高血壓病、子癇、胎—胎輸血、產(chǎn)時失血、胎盤臍帶異常、宮內(nèi)窘迫等），新生兒疾�。óa(chǎn)時窒息、血容量降低、低碳酸血癥、反復(fù)呼吸暫停、心動過緩、紅細(xì)胞增多癥、癥狀性動脈導(dǎo)管開放、先天性心臟病、低血壓等）。

3、可誘發(fā)胎兒和新生兒炎癥反應(yīng)的因素

如宮內(nèi)感染、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡、敗血癥等。

4、可能對腦發(fā)育有不利影響的因素

如出生前、后長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、甲狀腺功能低下等。

（二）發(fā)病機(jī)制

感染、炎癥和缺血缺氧可以相互作用導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)軟化。

1、缺血缺氧

早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育和血供特點(diǎn)是腦白質(zhì)對缺氧缺血易感的主要因素。

（1）腦室周白質(zhì)血供主要來源于大腦前、中、后動脈的長穿通支（終止于腦室周白質(zhì)深層）和短穿通支（終止于皮層下白質(zhì)），這些血管的遠(yuǎn)端在早產(chǎn)兒還未發(fā)育完全。因此，當(dāng)腦血流下降時，這些區(qū)域可遭到嚴(yán)重的缺血。

（2）與供給腦其他區(qū)域的血管相比較，供給白質(zhì)血供的血管對PaCO₂增高的血管擴(kuò)張反應(yīng)能力有限，以致在缺血再灌注階段其他腦區(qū)血供均已恢復(fù)而白質(zhì)的血供仍然持續(xù)降低。

（3）在危重早產(chǎn)兒中，由于腦血流自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損，可增加低血壓期間腦白質(zhì)邊緣帶區(qū)域缺血的危險。臨床上，腦血流自主調(diào)節(jié)功能丟失和（或）腦血流降低可繼發(fā)于諸如低血壓、酸中毒、敗血癥休克、低碳酸血癥、動脈導(dǎo)管開放、反復(fù)呼吸暫停、心動過緩等情況的危重新生兒中，這些事件與腦室周白質(zhì)軟化有相關(guān)性。

2、炎癥機(jī)制

分化早期的少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的內(nèi)在脆弱性是其對缺氧缺血/炎性介質(zhì)易感的基礎(chǔ)。胎齡32周之前，約90%的少突膠質(zhì)細(xì)胞為少突膠質(zhì)前體細(xì)胞，對自由基、興奮性氨基酸、細(xì)胞因子的毒性作用極為敏感，可通過凋亡機(jī)制介導(dǎo)細(xì)胞死亡。通過特異的免疫活性標(biāo)志物證實(shí)在彌漫型的白質(zhì)損傷中，有明顯的小膠質(zhì)細(xì)胞活化和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，提示活化的小膠質(zhì)細(xì)胞在少突膠質(zhì)前體細(xì)胞的彌漫性損傷中的炎癥機(jī)制中可能起了重要的作用。

（1）自由基損傷：實(shí)驗顯示，小膠質(zhì)細(xì)胞可被缺血事件激活并持續(xù)幾周�；罨�的小膠質(zhì)細(xì)胞可釋放活性氧和活性氮繼而引起細(xì)胞死亡。實(shí)驗研究也證實(shí)分化早期的pre-OL對自由基所致?lián)p傷極其脆弱，這可能與缺乏抗氧化防御機(jī)制和由于分化獲得過多的鐵等因素相關(guān)。

（2）興奮毒損傷：興奮性氮基酸谷氨酸可通過受體和非受體機(jī)制引起pre-OL死亡。非受體機(jī)制涉及谷復(fù)酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)通過谷氨酸-胱氨酸交換轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的活化與胱氨酸交換，從而引起細(xì)胞內(nèi)胱氨酸減少和谷胱苷肽合成降低，其結(jié)果是谷胱苷肽耗竭和自由基介導(dǎo)的細(xì)胞死亡。受體介導(dǎo)的損傷機(jī)制是通過激活A(yù)MPA/kainate型谷氨酸受體，這種類型的細(xì)胞死亡僅發(fā)生在發(fā)育中的而非成熟的少突膠質(zhì)細(xì)皰。

（3）細(xì)胞因子損傷：細(xì)胞因子也是pre-OL死亡的重要機(jī)制。缺血/再灌注伴有小膠質(zhì)細(xì)胞的迅速激活、細(xì)胞因子分泌增加和炎癥細(xì)胞的遷移。小膠質(zhì)細(xì)胞釋放TNF-α、IL-1和IL-6。TNF-α對少突膠質(zhì)細(xì)胞有毒性作用，干擾素γ對少突膠質(zhì)細(xì)胞也有毒性，通過TNF-α介導(dǎo)。實(shí)驗和臨床證據(jù)都證實(shí)絨毛膜羊膜炎和白質(zhì)損傷之間的相關(guān)性。絨毛膜羊膜炎和PVL之間的聯(lián)系可能通過細(xì)胞因子介導(dǎo)，細(xì)胞因子（IL-6和IL-1β和干擾素γ）水平增高已分別在發(fā)生PVL或腦的早產(chǎn)兒的羊水、臍血和新生兒血中被發(fā)現(xiàn)。

癥狀

早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化也可能存在于出生時，但是通常發(fā)生在出生以后，表現(xiàn)為早期顱腦超聲強(qiáng)回聲（生后3～10天），接著出現(xiàn)典型的無回聲的囊腔形成（生后14～20天）。直至嬰兒后期明顯的神經(jīng)學(xué)后遺癥——痙攣性腦癱出現(xiàn)之前，早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化通常是無癥狀的。一般來說，嚴(yán)重患病的早產(chǎn)兒處于以后發(fā)生早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化的高度危險，也有相當(dāng)數(shù)量的早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化患兒在新生兒期沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥。

并發(fā)癥

大多數(shù)受累的早產(chǎn)兒有明顯的遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育問題。局灶型PVL由于累及深部的白質(zhì)，包括支配下肢運(yùn)動功能的皮層脊髓束下行纖維，遠(yuǎn)期后遺癥為對稱性的痙攣性雙下肢側(cè)癱；彌漫型PVL由于損傷到皮質(zhì)板下層神經(jīng)元或晚期遷移的星形膠質(zhì)細(xì)胞，從而影響皮質(zhì)神經(jīng)元的組織程序，包括樹突和軸突的發(fā)育，因此可引起所有的肢體、視覺、認(rèn)知和行為等廣泛的缺陷。

實(shí)驗室檢查

診斷要點(diǎn)

顱腦超聲是診斷早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化的主要手段，表現(xiàn)為側(cè)腦室外上方對稱性回聲增強(qiáng)；局灶性的回聲增強(qiáng)可在幾天或幾周后形成特征性的多發(fā)性無回聲的囊腔，有時可呈蜂窩樣改變；然后，大約在1～3周后囊腔逐漸縮小，2～3個月后囊腔消失，遺留擴(kuò)大的腦室和髓磷脂的減少。因此，顱腦超聲應(yīng)當(dāng)定期隨訪直至矯正胎齡足月時。

鑒別診斷

PVL與“早產(chǎn)兒腦病”相鑒別。早期的觀察認(rèn)為，與足月兒缺氧缺血的易損部位（深層灰核和矢狀旁區(qū)）不同，早產(chǎn)兒大腦血供的末梢邊緣帶腦室周白質(zhì)對缺氧缺血特別容易受損，而灰質(zhì)結(jié)構(gòu)特別是大腦皮質(zhì)，對缺氧缺血性有相對的抵抗力，因此腦室周白質(zhì)損傷一直被作為早產(chǎn)兒腦損傷的特殊部位。隨著神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)的進(jìn)展，近來發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦損傷實(shí)質(zhì)上是白質(zhì)和灰質(zhì)損傷的綜合體；容量MRI分析也顯示，存活的PVL早產(chǎn)兒在矯正胎齡足月時和兒童期及青春期均有大腦皮質(zhì)、丘腦、基底核、海馬和小腦的容量減少。

治療

（一）治療

早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)軟化一旦發(fā)生，沒有特異的治療方法。

1、及時治療低血壓，根據(jù)臨床指征給予擴(kuò)容或正性肌力藥物。

2、對呼吸窘迫的患兒仔細(xì)地通氣管理，避免低碳酸血癥。

3、應(yīng)用抗氧化劑以對抗血由基損傷。

（二）預(yù)后

大多數(shù)受累的早產(chǎn)兒有明顯的遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育問題。

日常護(hù)理

1、保持呼吸道通暢，選擇適宜的給氧方式，維持血氧飽和度的穩(wěn)定。

2、觀察神志、肌張力、前囟張力、瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，避免外滲，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。執(zhí)行無菌操作技術(shù)，操作前后勤洗手，減少探視次數(shù)，防止交叉感染。

3、合理喂養(yǎng)，保證足夠的熱量供給，不能經(jīng)口喂養(yǎng)者，可鼻飼喂養(yǎng)，保證患兒的生理需要量。

4、病情平穩(wěn)后，早期開展動作訓(xùn)練，給予感知刺激的護(hù)理干預(yù)措施，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

防治措施