流行病學

尿失禁是老年人的常見主要疾病之一。國際上多個流行病學調查報告指出，尿失禁在不同人群中的患病率為17%～45%。隨著年齡的增長，尿失禁的患病率相應升高。有15%～38%的老年人受尿失禁的困擾。這一比率在老年女性中比男性高。在醫(yī)院和養(yǎng)老院中，50%的老年患者存在尿失禁。2000年我國北京地區(qū)對18周歲及以上的健康人群調查顯示，尿失禁總患病率為29.4%，其中女性為46.5%，男性為12.1%。2004年武漢市對年齡在11歲～89歲的社區(qū)人群調查提示，尿失禁總患病率為23.5%，女性為30.2%，老年女性高達49.2%。尿失禁雖然不直接危及患者的生命，但可引起許多并發(fā)癥，嚴重降低了老年患者的生活質量。隨著世界人口的老齡化，我國將成為世界上最大的人口老齡化國家，無疑尿失禁亦將成為我國老年病科、泌尿外科醫(yī)師所要面臨的主要疾病之一。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

引起老年人尿失禁的常見原因有：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦卒中、脊髓病變等引起的神經(jīng)源性膀胱；②手術創(chuàng)傷：如前列腺切除術、膀胱手術、直腸癌根治術等，可損傷膀胱及括約肌的運動或感覺神經(jīng)；③尿潴留：如前列腺增生、膀胱頸攣縮、尿道狹窄等引起；④不穩(wěn)定性膀胱：如膀胱腫瘤、結石、炎癥、異物等引起；⑤婦女絕經(jīng)期后：雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉張力減退；⑥分娩損傷：子宮脫垂、膀胱膨出等引起的括約肌功能減弱。

癥狀

1、老年女性尿失禁一般分為急迫性尿失禁和壓力性尿失禁。急迫性尿失禁主要表現(xiàn)為患者有尿頻、尿急，有強烈的尿意時不能忍耐而不自主漏尿，包括運動性急迫性尿失禁和感覺性急迫性尿失禁。老年女性因年齡增長、既往生育史、盆腔臟器脫垂、肥胖、遺傳等因素，會出現(xiàn)尿道黏膜的封閉功能減退、膀胱頸及近端尿道下移、尿道固有括約肌功能下降、支配控尿組織結構的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等病理生理改變，導致在噴嚏、大笑、咳嗽、抬重物等腹內壓突然升高的情況下發(fā)生不自主漏尿，即壓力性尿失禁。壓力性尿失禁在中老年婦女中的發(fā)病率較高，據(jù)報道為15%～45%。

2、老年男性因前列腺增生導致后尿道延長、受壓變形、狹窄和阻力增加，引起膀胱頸梗阻、膀胱高壓，初期表現(xiàn)為膀胱逼尿肌代償性肥厚、膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，出現(xiàn)尿頻、尿急及夜尿增多，伴有急迫性尿失禁；如梗阻長期未解除，逼尿肌則最終失去代償能力，膀胱充盈、無逼尿肌收縮的情況下，由于膀胱內壓升高使膀胱內壓超過尿道最大壓力時會發(fā)生不自主漏尿，即表現(xiàn)為充溢性尿失禁。另外，少部分老年患者也會在前列腺手術后出現(xiàn)尿失禁情況。

3、衰老同樣可以導致逼尿肌收縮力下降、膀胱容量減小、延遲排尿能力下降等，嚴重時會出現(xiàn)尿失禁。泌尿系感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、萎縮性尿道炎或陰道炎、抗膽堿能藥物等常誘發(fā)老年人暫時性尿失禁。并發(fā)其他系統(tǒng)疾病、肢體活動不便、意識狀態(tài)模糊等會加重老年性尿失禁的癥狀，嚴重影響老年人的生活質量。

并發(fā)癥

實驗室檢查

患者應常規(guī)行血、尿檢查，尿培養(yǎng)和肝、腎功能、電解質等實驗室常規(guī)檢查，必要時做進一步檢查。

診斷要點

1、病史詢問

病史收集方面包括排尿情況、尿失禁情況、手術和外傷史、近期服藥種類、有無其他疾�。ㄈ缣悄虿�、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系疾�。┑�。排尿日記能客觀記錄患者規(guī)定時間內的排尿情況，是尿失禁診斷的基礎。連續(xù)記錄72小時排尿情況，包括每次排尿時間、尿量、飲水時間、飲水量、伴隨癥狀和尿失禁時間等。

2、體格檢查

檢查患者的生命體征、步態(tài)及身體活動能力、精細程度及對事物的認知能力。做下肢肌力、會陰部感覺、肛門括約肌張力及病理征等全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解有無老年性癡呆、腦卒中、脊髓損傷或其他中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。男性應直腸指檢了解肛門括約肌張力、球海綿體肌反射、前列腺的大小和質地等。女性應檢查外生殖器有無盆腔臟器膨出及程度，有無萎縮性陰道炎；外陰部有無長期感染所引起的異味、皮疹；雙合診了解子宮水平、大小和盆底肌收縮力，有無子宮下垂等；肛門指診檢查括約肌肌力及有無直腸膨出�？紤]壓力性尿失禁可行壓力誘發(fā)試驗膀胱頸抬舉試驗、棉簽試驗檢查。

3、實驗室和輔助檢查

結合血、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝和腎功能、B超、靜脈尿路造影、CT、MRI、尿動力學檢查、膀胱鏡檢查等可作出診斷。

鑒別診斷

1、逼尿肌運動失調

癥狀與壓力性尿失禁很相似，但逼尿肌運動失調是逼尿肌異常收縮，尿道外括約肌功能減退所引起尿失禁；膀胱頸抬高試驗陰性；膀胱尿道造影示膀胱尿道后角正常；膀胱頸位置正常；咳嗽時逼尿肌壓力升高。

2、膀胱膨出

有尿失禁的病史，但有下腹及會陰部下墜感，測膀胱殘余尿量多，用力時陰道前壁膨出。膀胱尿道造影的X線征象是尿道后角及尿道傾斜角均在正常范圍內；膀胱膨出行陰道前壁修補后癥狀改善，但壓力性尿失禁癥狀如故，甚至會加重。

治療

治療前應明確尿失禁類型，采取相對應的治療措施。

1、非手術治療

（1）自我控制膀胱和排尿肌對某些尿失禁有效。最常用的是盆底肌訓練、生物反饋和膀胱訓練。患者有意識收縮肛門括約肌動作，增強外括約肌功能，增加盆底肌支持力量，對前列腺術后尿失禁有顯著幫助，對女性壓力性尿失禁的預防和治療作用也十分明確。

（2）生物反饋/電刺激使患者了解和控制尿道肌肉，常與盆底肌練習聯(lián)合使用。膀胱訓練/定期排尿對于急迫性和充溢性尿失禁有效。

（3）藥物可有效地控制不少尿失禁，通過阻斷膀胱過度收縮或松弛肌肉而在排尿時盡可能排空膀胱，有的藥物是通過收縮膀胱頸和尿道肌肉而預防漏尿。使用何種類型的藥物如抗膽堿藥、α-受體興奮劑或阻滯劑依尿失禁的類型而定，權衡利弊，充分考慮療效及其不良反應和危險性。雌激素曾廣泛應用于壓力性尿失禁的治療，可以緩解尿頻、尿急癥狀，但不能減少尿失禁，且有誘發(fā)和加重尿失禁的風險。抗生素可減輕由于尿路感染引起的暫時性尿失禁癥狀。

（4）集尿裝置和陰莖夾適于男性尿失禁的應用，外部集尿裝置或陰莖夾用于完全性尿失禁時，注意摩擦、缺血等致陰莖損傷，尤應注意老年體弱、精神障礙、局部皮膚感覺喪失者。內部集尿裝置如導尿管定期插入使膀胱定期排空用于神經(jīng)源性、充溢性尿失禁。

非手術治療期間注意飲食�？Х纫蛴欣�尿作用，還可引起急迫性排尿。攝入液體應適量，過多過少都會加重尿失禁癥狀。減肥、戒煙也有助于緩解尿失禁的癥狀。

2、手術治療

中重度尿失禁已嚴重影響生活質量的患者，或生活質量要求較高的患者，非手術治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預期效果不佳時，可選擇手術治療。

（1）注射治療：男性一般將填充劑注入尿道周圍壓迫近膀胱頸的尿道以改善括約肌功能治療尿失禁。對于女性患者，則在內鏡直視下，將填充劑注射于尿道內口黏膜下，使尿道腔變窄、拉長以提高尿道阻力，延長功能性尿道長度，增加尿道內口的閉合，達到控制排尿的目的。常用注射材料有硅膠粒、聚四氟乙烯和碳包裹的鋯珠、戊二醛交聯(lián)的牛膠原、魚肝油酸鈉、自體脂肪或軟骨、透明質酸/聚糖酐和肌源性干細胞等。注射治療具有創(chuàng)傷小，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，但近期療效有限，遠期療效差。

（2）人工尿道括約肌植入：人工充盈的尿道括約肌裝置包括水泵、貯液囊和環(huán)繞尿道的袖套式人工括約肌，互相連接構成一密封液壓系統(tǒng)水泵置于陰囊內，貯液囊放置膀胱附近，袖套式括約肌置于球部尿道或膀胱頸，擠壓水泵使袖套內液體流入貯液囊，尿道壓力下降排空膀胱之后囊內液體再注入袖套，起壓迫尿道作用而防止尿失禁的發(fā)生。該方法不能用于尿失禁伴逼尿肌反射亢進、原發(fā)性膀胱攣縮、嚴重膀胱輸尿管反流、尿道內梗阻等。對于女性患者，則將人工尿道括約肌的袖帶置于近端尿道，從而產(chǎn)生對尿道的環(huán)行壓迫，主要用于Ⅲ型壓力性尿失禁患者。由于是人工植入裝置，術后有可能并發(fā)感染、裝置功能失調、逼尿肌反射亢進等，應采取相對應的治療措施，必要時取出該裝置。

（3）殘留前列腺腺體去除：如已證實男性尿失禁患者有殘留前列腺腺體，即應再次電切去除，以改善尿失禁癥狀。

（4）無張力尿道中段吊帶術：無張力尿道中段吊帶術（TVT）為女性壓力性尿失禁的治療帶來了全新的革命。TVT治療復發(fā)性尿失禁時治愈率與原發(fā)性尿失禁相似，治療混合性尿失禁的有效率為85%，對固有括約肌缺陷患者有效率達74%。目前我國較常用的是TVT和經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術（TVT-O），其他還有經(jīng)恥骨后間隙的陰道尿道中段網(wǎng)片懸吊術（IVS）、經(jīng)閉孔尿道懸吊帶術（TOT）等方法。此外，女性壓力性尿失禁的治療也可選擇恥骨后庫柏韌帶懸吊術（Burch術）、陰道壁懸吊術、膀胱頸吊帶術、針刺懸吊術等手術方式。

日常護理

1、心理護理

無論什么原因引起的尿失禁，都會造成很大的心理壓力，導致病人出現(xiàn)精神苦悶、憂郁、喪失自尊等。護理人員應理解、尊重病人，及時給予安慰、開導和鼓勵，使其樹立正常生活和恢復健康的信心，積極配合治療和護理。

2、皮膚護理

保持皮膚清潔干燥，防止發(fā)生壓瘡。根據(jù)具體情況選用尿墊、橡膠單等；經(jīng)常用溫水清洗會陰，勤換衣褲、床單、尿墊。

3、外部引流

必要時應用接尿裝置引流尿液。女病人可用女式尿壺緊貼外陰部接取尿液，男病人可用尿壺接尿，也可用陰莖套連接集尿袋接取尿液。但此法不宜長時間使用，每天要定時取下陰莖套和尿壺，清洗會陰部和陰莖。

4、留置尿管

對于長期尿失禁的病人，必要時可行導尿術留置尿管，以免尿液浸漬皮膚而引起破潰。注意應定時放尿以鍛煉膀胱肌肉張力。

5、健康指導

（1）一般指導：如病情允許，病人每天白天應攝入2000ml液體。因多飲水可以促進排尿反射，還可預防泌尿系統(tǒng)的感染。臨睡前限制飲水，減少夜間尿量以保證睡眠。

（2）建立規(guī)則的排尿習慣觀察排尿反應，定時使用便器，建立規(guī)則的排尿習慣，初起每1～2h使用便盆一次，以后間隔時間逐漸延長，以促進排尿功能的恢復。使用便器時，可用手按壓膀胱以協(xié)助排尿。

（3）鍛煉盆底肌肉：病人體力允許時，可主動訓練以加強盆底肌肉收縮力，訓練時，可采取臥位、立位、坐位等不同姿勢。

防治措施