流行病學(xué)

采用不同的牙周指數(shù)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查會(huì)有不同的結(jié)果，老年人常用牙周袋深度和附著喪失程度來評(píng)價(jià)牙周狀況。

1、牙周指數(shù)

（1）牙周袋深度：牙周袋深度4～5mm者為淺牙周袋，牙周袋深度6mm以上者為深牙周袋。

（2）牙周附著喪失：臨床附著水平表示釉牙骨質(zhì)界到臨床牙周附著的垂直距離。而附著喪失的定義為一個(gè)或多個(gè)牙位出現(xiàn)2mm以上的臨床附著。但在研究老年人時(shí)如用此標(biāo)準(zhǔn)，牙周患病率可高達(dá)95%，因此在老年人常采用更高的閾值，如大于3mm、4mm或6mm。

2、老年牙周病流行情況

牙周炎的患病率隨年齡增高而遞增。有關(guān)老年人牙周病的患病情況，由于調(diào)查對(duì)象年齡不同、所用指標(biāo)不同，結(jié)果也不盡一致。2005年我國(guó)第3次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查，在東北地區(qū)調(diào)查了65～74歲的老年人2364例，以＞4mm作為閾值，附著喪失的檢出率為60.1%。在性別方面，牙周狀況女性略好于男性，這與女性口腔衛(wèi)生狀況較好有關(guān)，也與男性吸煙導(dǎo)致牙槽骨吸收、牙周狀況較差有關(guān)�？谇恍l(wèi)生習(xí)慣良好及愿意接受口腔衛(wèi)生知識(shí)的人群，牙周健康狀況相對(duì)較好。

臨床類型和分類

牙周病根據(jù)其臨床、病理表現(xiàn)的不同，可分為病變局限于邊緣齦、齦乳頭的牙齦病和波及深層牙周組織的牙周炎兩大類。慢性牙周炎為老年人最常見的一類牙周炎，基于附著喪失和骨吸收的范圍，慢性牙周炎可分為局限型和廣泛型。全口牙中有附著喪失和骨吸收的位點(diǎn)數(shù)≤30%者為局限型，＞30%則為廣泛型。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、牙周病的始動(dòng)因子——牙菌斑

牙菌斑生物膜是一種細(xì)菌性生物膜，為基質(zhì)包裹的互相黏附，或黏附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不能被水沖去或漱掉。菌斑細(xì)菌可通過抗原成分、各種酶、毒素及許多代謝產(chǎn)物或細(xì)菌本身侵入牙周組織，直接破壞牙周組織；其引發(fā)的宿主的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，可以間接地?fù)p害牙周組織。菌斑細(xì)菌導(dǎo)致牙周病的因素歸納起來可分為以下4大類：①菌體表面物質(zhì)，如內(nèi)毒素、脂磷壁酸、外膜蛋白；②致病有關(guān)的酶，如膠原酶、蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶；③毒素，如白細(xì)胞毒素、抗中性粒細(xì)胞因子；④代謝產(chǎn)物，如有機(jī)酸、吲哚、氨、毒胺等。

老年人機(jī)體免疫功能下降、口腔正常菌群失調(diào)、義齒修復(fù)增加了菌斑的聚集。老年人菌斑中以牙齦卟啉單胞菌、福賽擬桿菌、中間普氏菌、黏放線菌、齒垢密螺旋體和奮森密螺旋體多見。

2、局部及全身促進(jìn)因素

（1）牙石：牙石的多少與牙周病密切相關(guān)，老年人唾液黏稠，唾液中的礦物質(zhì)易吸附于牙面形成牙石。

（2）食物嵌塞：咬合面過度磨耗、排溢溝消失，牙齦退縮、齦乳頭變平，牙體缺損、修復(fù)體不完善，都易造成食物嵌塞，導(dǎo)致牙周組織受損。

（3）全身因素：老年人免疫功能降低是造成局部牙周破壞程度重和患病率高的原因；糖尿病和牙周病的關(guān)系密切，糖尿病是牙周病的危險(xiǎn)因素之一，牙周病的有效治療有利于糖尿病的控制；吸煙是老年人中常見的牙周病全身易感因素，也是重度牙周炎的高危因素。

癥狀

1、牙齦病

牙齦病只占老年人牙周病的很小一部分，其中又以慢性齦緣炎和藥物性牙齦增生為常見。

（1）慢性齦緣炎：慢性齦緣炎的老年人常在刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血，或是晨起唾液中帶血，這也是患者就診的主要原因。有些可感到牙齦局部不適及口臭等癥狀。臨床檢查可見齦緣附近牙面有明顯的菌斑、牙石堆積，牙齦充血、水腫，齦緣變厚，不再緊貼牙面，齦乳頭變圓鈍肥大，質(zhì)地脆弱，探診易出血。

（2）藥物性牙齦增生：藥物性牙齦增生是指長(zhǎng)期服用某些藥物而引起牙齦的纖維性增生和體積增大。引起牙齦增生的藥物主要有鈣拮抗劑，如硝苯地平、維拉帕米、硫氮?酮等；免疫抑制劑，如環(huán)孢素；抗癲癇藥物，如苯妥英鈉等。

藥物性牙齦增生主要表現(xiàn)為齦乳頭呈球狀、結(jié)節(jié)狀，增生的牙齦表面可呈桑葚狀或呈分葉狀，增生的牙齦基底與正常牙齦之間可有明顯的溝狀界限。牙齦增生嚴(yán)重者，甚至可覆蓋大部或全部牙冠，妨礙進(jìn)食，影響美觀和口腔衛(wèi)生。藥物性牙齦增生的牙齦組織一般呈淡粉紅色，質(zhì)地堅(jiān)韌，略有彈性，不易出血，多數(shù)患者無自覺癥狀。

2、牙周炎

慢性牙周炎為老年人最常見的一類牙周炎，其早期癥狀為刷牙或進(jìn)食時(shí)出血或口內(nèi)異味，晚期出現(xiàn)牙松動(dòng)、咀嚼無力或疼痛，牙周反復(fù)膿腫等。牙周炎的臨床特征是牙齦的慢性炎癥、牙周袋形成、附著喪失、牙槽骨吸收，最后導(dǎo)致牙松動(dòng)，喪失咀嚼功能。

基于附著喪失和骨吸收的嚴(yán)重程度，慢性牙周炎可分為輕、中、重度。

（1）輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過根長(zhǎng)的1/3。

（2）中度：牙周袋≤6mm，附著喪失3～4mm，X線片顯示牙槽骨水平型或角型吸收超過根長(zhǎng)的1/3，但不超過根長(zhǎng)的12，牙齒可能有輕度松動(dòng)，多根牙的根分叉區(qū)可能有輕度病變，牙齦有炎癥和探診出血，也可有膿。

（3）重度：牙周袋＞6mm，附著喪失≥5mm，X線片顯示牙槽骨吸收超過根長(zhǎng)的1/2，多根牙有根分叉病變，牙齒松動(dòng)，炎癥較明顯或可發(fā)生牙周膿腫。

并發(fā)癥

1、牙周膿腫

牙齦腫痛十分明顯，牙有叩痛，還可伴有全身癥狀。

2、根分叉病變

牙周組織炎癥發(fā)展到一定深度，累及根分叉或由于咬合創(chuàng)傷的存在，磨牙區(qū)常存在不同程度的根分叉感染。

3、牙周牙髓綜合征

深的牙周袋達(dá)根尖孔或通過側(cè)支根管、副根管等途徑，感染進(jìn)入牙髓組織，造成牙髓炎。

4、食物嵌塞

患者感到牙間齦組織脹痛、咀嚼痛、牙齦紅腫出血。

5、牙髓癥狀

由于牙齦退縮、牙根暴露，常出現(xiàn)患牙對(duì)甜食、溫度刺激敏感。一些患者可伴有根面齲。

6、牙根縱裂

患牙常有稽面嚴(yán)重磨耗或不均勻磨耗，有時(shí)可見牙冠有隱裂線。患根牙齦紅腫，可探及窄而深的牙周袋，可有瘺管形成，叩痛明顯；捫診檢查有咬合創(chuàng)傷存在。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、細(xì)菌培養(yǎng)

牙周袋內(nèi)膿液細(xì)菌培養(yǎng)，可找到厭氧菌、黑色素類桿菌及螺旋體等。

2、免疫功能檢查

免疫球蛋白測(cè)定，E玫瑰花環(huán)形成試驗(yàn)，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，病情好轉(zhuǎn)后測(cè)定值均有升高。

3、性激素測(cè)定

女性患者唾液中孕酮濃度升高，雌二醇濃度降低。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史，臨床特征及X線檢查，可做出診斷。

鑒別診斷

1、牙齦炎

牙齦炎僅是牙齦組織中和炎癥細(xì)菌浸潤(rùn)，牙槽骨無吸收，牙齒不松動(dòng)，病變局限于牙齦。

2、老年性牙齦萎縮

牙齦萎縮是一種增生性的生理性變化，全口牙的牙周均勻退縮，牙骨質(zhì)暴露，但無牙周炎癥，齦溝深度正常。牙槽骨的表面和齦軟組織的退縮程度一致，牙齦牙周韌帶、牙槽骨仍保持其相互關(guān)系，患牙仍較穩(wěn)固。

治療

（一）治療

1、牙周病的治療程序

牙周治療通常分為4個(gè)階段，但由于心理生理上的衰老、全身系統(tǒng)疾病的增加、各種藥物的服用，老年人的牙周治療更應(yīng)注重功能和整體。

（1）第一階段：基礎(chǔ)治療，本階段的目的在于消除致病因素、控制炎癥。包括：①指導(dǎo)老年人自我控制牙菌斑的方法，如正確的刷牙方法和良好的衛(wèi)生習(xí)慣等；②施行潔治術(shù)、根面平整術(shù)以消除齦上和齦下的菌斑、牙石；③消除牙菌斑滯留因素，如充填齲洞、改正不良修復(fù)體等；④拔除無保留價(jià)值的或預(yù)后差的患牙；⑤在炎癥控制后進(jìn)行必要的咬合調(diào)整；⑥部分患者可輔佐以局部和全身藥物治療；⑦發(fā)現(xiàn)和盡可能糾正全身性或環(huán)境因素，如吸煙、用藥情況、全身病的控制等。治療結(jié)束后4～6周，應(yīng)復(fù)診評(píng)估療效，確定下一階段的治療計(jì)劃。如果仍有5mm以上的牙周袋，且探診仍有出血，或牙齦及骨形態(tài)不良、膜齦關(guān)系不正常時(shí)，通常需進(jìn)行手術(shù)治療。

（2）第二階段：牙周手術(shù)治療，其目的是在直視下進(jìn)行徹底的根面平整和清除感染組織；糾正牙齦及骨的外形，以利菌斑控制；促使牙周組織修復(fù)和再生，建立新的牙周附著關(guān)系；恢復(fù)美觀和功能。

（3）第三階段：修復(fù)治療階段，修復(fù)缺失牙，恢復(fù)牙周組織的功能。

（4）第四階段：牙周支持治療，此階段也稱維護(hù)期，它是牙周療效得以長(zhǎng)期保持的先決條件。在第一階段治療結(jié)束后，無論是否需要手術(shù)和修復(fù)治療，維護(hù)期即應(yīng)開始。其內(nèi)容包括：定期復(fù)查，根據(jù)情況再次治療或口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

2、牙周病的藥物

治療目前，抗菌藥物大多作為潔治術(shù)和刮治術(shù)的輔助治療手段，老年人由于藥動(dòng)學(xué)不同于年輕人，謹(jǐn)慎合理用藥非常重要，且以局部給藥為首選。

常用的全身抗菌藥物包括咪唑類衍生物、四環(huán)素族藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。

牙周局部用藥的方法很多，包括含漱、涂布、局部沖洗以及牙周袋內(nèi)緩釋和控釋藥物的使用等：①含漱藥物：0.12%氯己定、1%過氧化氫液；②涂布藥物：碘伏、碘甘油、碘酚；③局部沖洗藥物：3%過氧化氫液和0.12%氯己定液；④常用的緩釋抗菌制劑：可吸收的2%的米諾環(huán)素軟膏、25%的甲硝唑凝膠和甲硝唑藥棒。

（二）預(yù)后

老年人牙周炎是慢性牙周炎在老年口腔中的表現(xiàn)，由于疾病的累加作用，其患病率和嚴(yán)重性均較高，發(fā)展緩慢，破壞性較低，預(yù)后良好。

日常護(hù)理

1、首先對(duì)治療過程進(jìn)行必要解釋，減輕患者的精神壓力，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，降低患者恐懼心理。

2、生活不能自理者，應(yīng)由護(hù)理人員進(jìn)行口腔清潔，可用消毒棉球蘸生理鹽水仔細(xì)擦拭口腔的各個(gè)部位，清理食物殘?jiān)��?/p>

3、老年人在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面體檢，了解有無心腦血管病、高血壓、糖尿病、肝腎疾病、貧血等手術(shù)禁忌證。

4、手術(shù)時(shí)協(xié)助醫(yī)師作好心電監(jiān)護(hù)。

5、治療完畢后及時(shí)告之患者以解除其緊張心情。預(yù)先講解術(shù)后可能出現(xiàn)的一些常見現(xiàn)象及注意事項(xiàng)。

6、指導(dǎo)患者建立良好的口腔衛(wèi)生和保健，按時(shí)復(fù)查。

防治措施

1、矯治和防止食物嵌塞。

2、掌握正確的刷牙方法，每天3次，每次3min。飯后、睡前漱口，保持口腔清潔。

3、對(duì)不易去除的食物碎屑、軟垢、菌斑，用牙線、牙簽、牙刷清潔。

4、養(yǎng)成良好的生活及飲食習(xí)慣。