鼻竇炎（rhinosinusitis），是鼻竇黏膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時(shí)存在，所以稱為鼻-鼻竇炎。兒童鼻竇炎是兒童臨床常見多發(fā)疾病，易患年齡多為5歲以上。因篩竇發(fā)育最早，所以2～3歲時(shí)即可發(fā)生炎癥；此后上頜竇及蝶竇也常被感染發(fā)炎。額竇6～10歲開始發(fā)育，多于7歲后易發(fā)炎。其中以上頜竇炎和篩竇炎發(fā)病率較高。兒童鼻竇炎不是一個(gè)孤立的疾病，常可伴隨其他疾病出現(xiàn)于兒童中，如腺樣體肥大、變應(yīng)性疾病、慢性中耳炎和哮喘等。

流行病學(xué)

兒童鼻竇炎是兒童臨床常見多發(fā)疾病，易患年齡多為5歲以上。因篩竇發(fā)育最早，所以2～3歲時(shí)即可發(fā)生炎癥；此后上頜竇及蝶竇也常被感染發(fā)炎。額竇6～10歲開始發(fā)育，多于7歲后易發(fā)炎。其中以上頜竇炎和篩竇炎發(fā)病率較高。

臨床類型和分類

按照癥狀體征的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間分為急性鼻-鼻竇炎和慢性鼻-鼻竇炎：

1、急性鼻-鼻竇炎

是指鼻腔和鼻竇黏膜細(xì)菌感染后的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)10天以上，12周內(nèi)完全緩解。

2、慢性鼻-鼻竇炎

是指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀未完全緩解，甚至加重。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、感染

感染是鼻竇炎最重要的原因之一。急性鼻竇炎與慢性鼻竇炎的致病菌是有差別的。根據(jù)中華兒科學(xué)會(huì)2000～2002年北京、上海、廣州三地區(qū)兒童鼻竇炎致病菌的調(diào)查顯示：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是急性鼻竇炎的主要致病菌（約占76%）；厭氧菌是慢性鼻竇炎的主要致病菌（占67%）。

2、非感染性黏膜炎癥變態(tài)反應(yīng)

該因素在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人，可占22%～80%。其他如真菌感染引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)等。

3、伴隨性疾病

包括全身性伴隨疾病和局部伴隨性疾病兩種，前者多見于機(jī)體免疫功能缺陷、纖毛不動(dòng)綜合征、囊性纖維化、HIV感染等，可導(dǎo)致鼻竇反復(fù)感染。后者多見于腺樣體肥大，下呼吸道感染，胃食管反流因素等。

（二）發(fā)病機(jī)制

典型的急性細(xì)菌性鼻竇炎發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后。發(fā)病初，病毒感染引起病毒性鼻竇炎；CT掃描顯示在健康年輕成年人普通感冒病程中鼻竇腔內(nèi)存在液體。已經(jīng)證實(shí)鼻腔通氣產(chǎn)生的壓力足以使鼻腔的分泌物進(jìn)入鼻竇腔。正常情況下從鼻咽部進(jìn)入鼻竇的細(xì)菌可迅速被清除，但是存在病毒性鼻竇炎時(shí)炎癥和水腫阻礙鼻竇引流并損害黏膜纖毛對(duì)病毒的清除作用；有利于細(xì)菌生長(zhǎng)的條件使得細(xì)菌大量繁殖。

癥狀

1、鼻塞

鼻塞為主要癥狀，患兒不會(huì)主訴鼻腔通氣不好時(shí)，家長(zhǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn)患兒張口呼吸、氣粗、夜間睡眠打鼾。

2、流涕

兒童鼻竇炎患兒可以為膿涕，或?yàn)轲こ戆咨�分泌物。如果分泌物積聚在鼻腔，或者在鼻腔，尤其是鼻腔前部結(jié)痂，可以表現(xiàn)為鼻塞。

3、咳嗽

咳嗽是兒童鼻竇炎的一個(gè)臨床癥狀，主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引起，或因伴黏膜變態(tài)反應(yīng)引起。

4、聽力下降

因鼻腔黏膜炎癥累及咽鼓管咽口，或腺樣體肥大，阻塞咽鼓管口，導(dǎo)致中耳負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷，或引起分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽力下降。

5、行為變化

包括兒童注意力下降，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，易煩躁，年齡較小兒童可以表現(xiàn)為易激惹等，是兒童鼻竇炎的體征之一。病史中，有時(shí)兒童可能僅僅表現(xiàn)為行為上的變化。

并發(fā)癥

因?yàn)楸桥愿]臨近大腦和眼睛，急性細(xì)菌性鼻竇炎可引起嚴(yán)重的眼和/或顱內(nèi)并發(fā)癥，而且進(jìn)展迅速。

1、眼部并發(fā)癥

包括眶周蜂窩織炎和眶蜂窩織炎，是急性細(xì)菌性篩竇炎最常見的并發(fā)癥。感染可通過形成篩竇側(cè)壁的篩骨眶板直接擴(kuò)散而來�？糁芊涓C織炎引起眼球周圍組織紅腫，而眶蜂窩織炎累及眶內(nèi)結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致眼球突出、球結(jié)膜水腫、視力下降、復(fù)試、眼球活動(dòng)障礙和眼痛。評(píng)估應(yīng)該包括眼窩和鼻竇CT掃描以及眼科和耳鼻喉科會(huì)診。治療應(yīng)靜脈使用抗生素�？舴涓C織炎可能需要篩竇外科引流。

2、顱內(nèi)并發(fā)癥

包括腦膜炎、海綿竇血栓形成、硬膜下積膿、硬膜外膿腫及腦膿腫。如果兒童有精神改變、頸項(xiàng)強(qiáng)直、顱內(nèi)壓增高的癥狀（頭痛、嘔吐需要立即做CT掃描檢查顱腦、眼眶及鼻竇以確定急性細(xì)菌性鼻竇炎顱內(nèi)并發(fā)癥的存在。在培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之前應(yīng)立即開始治療，起始給予靜脈使用廣譜抗生素（通常頭孢氨噻肟或頭孢曲松與萬古霉素聯(lián)合使用）；膿腫可能需要外科引流。

3、其他

包括額骨骨髓炎和黏液囊腫。額骨骨髓炎特征為前額水腫和腫脹。黏液囊腫是通常位于額竇的慢性炎性損傷，可使額竇膨脹，造成眼睛移位而復(fù)視。額骨骨髓炎和黏液囊腫通常需要外科引流。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

診斷要點(diǎn)

1、癥狀

診斷時(shí)可依據(jù)主要癥狀如鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛等診斷，部分患兒出現(xiàn)伴隨癥狀如嗅覺障礙、聽力下降、行為異常等時(shí)，有助于診斷。兒童鼻塞可表現(xiàn)為張口呼吸、氣粗或夜間睡眠打鼾等；行為異常可表現(xiàn)為注意力不集中、易煩躁、易激惹等。

2、體征

患兒的主要體征可有下鼻甲充血、腫大，鼻腔、中鼻道有黏（膿）性分泌物，咽后壁淋巴組織增生，并可見黏（膿）性分泌物附著。部位患兒可出現(xiàn)伴隨體征如腺樣體和（或）扁桃體增生肥大，還有部分患兒表現(xiàn)為分泌性中耳炎的體征。

鑒別診斷

本病需與病毒性上呼吸道感染、過敏性鼻炎疾病鑒別。

1、病毒性上呼吸道感染主要表現(xiàn)為流涕、咳嗽和病初發(fā)熱，癥狀通常持續(xù)不超過10～14天。

2、過敏性鼻炎可能是季節(jié)性的，鼻分泌物的檢查可發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多。

治療

（一）治療

兒童鼻-鼻竇炎的治療策略是藥物治療為主。治療兒童急性鼻竇炎，主要目的是迅速消滅鼻-鼻竇中的細(xì)菌，預(yù)防遷延成慢性鼻竇炎及并發(fā)癥發(fā)生。慢性鼻竇炎藥物治療的目標(biāo)是控制感染、改善通氣和恢復(fù)鼻-鼻竇生理功能，抗炎、抗水腫為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，還包括抗過敏、促進(jìn)黏液纖毛傳輸以及改變機(jī)體免疫缺陷等方面。

1、藥物治療

（1）抗菌藥物

①急性鼻-鼻竇炎：青霉素類首選阿莫西林+克拉維酸；頭孢菌素類首選第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類藥物。不推薦多種抗菌藥物聯(lián)合使用。用藥療程：建議臨床癥狀控制后繼續(xù)治療1周。

②慢性鼻-鼻竇炎：除非鼻分泌物呈膿性，一般不使用抗菌藥物治療。由于慢性鼻-鼻竇炎的耐藥菌株增多，推薦選擇耐β-內(nèi)酰胺酶類藥物；用藥時(shí)間至少2周。也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，包括抗厭氧菌藥物。

（2）鼻用糖皮質(zhì)激素

鼻用糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗水腫作用，無論急性還是慢性鼻-鼻竇炎，都是一線治療藥物。

①急性鼻-鼻竇炎：使用時(shí)間2～4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥2周。

②慢性鼻-鼻竇炎：建議使用8～12周，癥狀完全控制后進(jìn)行臨床評(píng)估，可繼續(xù)使用2～4周：對(duì)需要較長(zhǎng)時(shí)間使用鼻用糖皮質(zhì)激素（特別是手術(shù)后）的患兒，建議選擇生物利用度低的制劑。不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療。

（3）鼻腔沖洗

使用生理鹽水或2.3%的高滲鹽水，進(jìn)行鼻腔霧化、滴注或沖洗，可改善癥狀、刺激鼻黏膜黏液纖毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微環(huán)境，應(yīng)作為常規(guī)治療方法。

（4）抗組胺藥

參照《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）》，對(duì)伴有變態(tài)反應(yīng)者可全身和（或）局部使用第二代或新型H1抗組胺藥。

（5）黏液溶解促排劑

具有稀釋黏液并改善纖毛活動(dòng)的功能，療程至少2周。

（6）鼻用減充血?jiǎng)?/p>

伴有持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞的急性鼻-鼻竇炎患兒可以短時(shí)間（（7）中藥

中醫(yī)中藥治療兒童鼻-鼻竇炎目前仍缺少高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可作為輔助治療方法。

2、手術(shù)治療

由于兒童鼻腔和鼻竇均處于發(fā)育階段，黏膜在手術(shù)后的炎性反應(yīng)重，術(shù)腔護(hù)理患兒不易合作，鼻腔狹窄易發(fā)生粘連，為此對(duì)兒童慢性鼻-鼻竇炎原則上不采用手術(shù)治療，除非具有下列情況之一者：

（1）影響鼻腔通氣和引流的腺樣體肥大和（或）扁桃體肥大。

（2）鼻息肉和（或）上頜竇后鼻孔息肉對(duì)竇口鼻道復(fù)合體引流造成阻塞。

（3）出現(xiàn)顱內(nèi)、眶內(nèi)、或眶周等并發(fā)癥。

兒童慢性鼻-鼻竇炎的手術(shù)原則是小范圍、精細(xì)和微創(chuàng)，手術(shù)后也不宜頻繁進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查和外科干預(yù)。手術(shù)后應(yīng)定期隨訪，但要避免對(duì)術(shù)腔過度干預(yù)。術(shù)后鼻腔沖洗和鼻用糖皮質(zhì)激素的使用至少持續(xù)12周以上。

（二）預(yù)后

經(jīng)適當(dāng)治療一般預(yù)后良好。

日常護(hù)理

小兒鼻竇發(fā)育還不成熟，因此在護(hù)理時(shí)應(yīng)格外小心。由于患兒年齡都較小，因此家長(zhǎng)的在日常生活中仔細(xì)觀察小兒的情況是十分重要的，除了監(jiān)督孩子吃藥治療，同時(shí)應(yīng)該注意培養(yǎng)孩子良好的生活習(xí)慣，時(shí)時(shí)觀察其情緒等的變化，及時(shí)給與愛與呵護(hù)。

1、心理護(hù)理

家屬及患兒應(yīng)正確自己的疾病，許多鼻竇炎患者對(duì)自己的疾病并不十分關(guān)心，覺得老毛病不會(huì)徹底好，卻也不見得會(huì)一下子壞到哪里去。因而顯得有些漫不經(jīng)心，思想上存在麻痹意識(shí)，對(duì)諸如鼻塞、流涕、噴嚏等一些不適癥狀也慢慢適應(yīng)了，家屬及患者應(yīng)該改變這種思維方式，調(diào)整心態(tài)積極配合治療；相反有些鼻竇炎患者思想負(fù)擔(dān)很重，情緒極不穩(wěn)定，害怕鼻塞最終會(huì)演變?yōu)楹粑�阻塞，�?dān)心流涕會(huì)影響自己的形象，終日憂心忡忡，結(jié)果使病情加重。有的患者出現(xiàn)消極沮喪、失去信心的不良心理，也有的患者因一時(shí)鼻塞、流涕嚴(yán)重而變得焦躁不安，怨天尤人。家屬應(yīng)多與患者溝通，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除心理負(fù)擔(dān)，改變不良的生活方式，化解心理矛盾，與醫(yī)生密切配合，堅(jiān)持治療調(diào)養(yǎng)。日常生活中保持樂觀、平和的心境對(duì)鼻竇炎患者來說是十分重要的，患者可以培養(yǎng)多種興趣，多參加一些活動(dòng)，做到笑口常開，樂觀開朗。

2、用藥護(hù)理

小兒用藥需謹(jǐn)慎，必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥。鼻竇炎多為細(xì)菌引起，因此多選用抗生素治療�；純杭覍俦O(jiān)督小兒用藥，不可自行停藥或減量，更不可自作主張給患兒濫用抗生素。鼻腔內(nèi)滴藥（如麻黃堿）滴鼻時(shí)容易流到咽后部，患兒會(huì)感覺不適，所以滴藥后可用清水漱口，以清除咽部殘留藥液。

3、飲食護(hù)理

鼻竇炎患兒應(yīng)禁食辛辣刺激的食物，可以適當(dāng)增加維生素的攝入如全谷類、豆類、堅(jiān)果、新鮮蔬菜、柑橘、葡萄、黑莓、葵花子、種子油等。

4、生活管理

患者家屬應(yīng)保證患兒房間通風(fēng)換氣，并保持適當(dāng)?shù)臐穸龋�不要讓患兒長(zhǎng)時(shí)間待在吸煙區(qū)或者充滿灰塵的場(chǎng)合；叮囑小兒盡量避免鼻腔進(jìn)水，以防病情的加重，在洗臉、游泳等接觸水時(shí)，做好相應(yīng)的防護(hù)措施；睡覺時(shí)稍微墊高頭部，有助于鼻竇引流；指導(dǎo)患兒輕輕擤鼻涕，切不可過分用力。

5、病情監(jiān)測(cè)

注意觀察患兒的鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛、張口呼吸、氣粗、夜間睡眠打鼾、注意力不集中、易煩躁、易激惹等癥狀。以此來判斷病情是否有好轉(zhuǎn)。對(duì)于有鼻腔出血的患兒，應(yīng)及時(shí)止血，患兒有明顯不適時(shí)及時(shí)入院治療。

6、復(fù)診須知

鼻竇炎患兒及其家屬應(yīng)該重視疾病，不可散漫對(duì)待，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時(shí)來院復(fù)診，不可因?yàn)椴∏楹棉D(zhuǎn)而忽視后續(xù)的隨訪。

7、注意事項(xiàng)

在患兒生病期間，家長(zhǎng)應(yīng)格外注意孩子的保暖，預(yù)防感冒，以免鼻竇炎的加重。同時(shí)教育孩子不要經(jīng)常用手去刺激鼻腔，減少鼻腔損傷。

防治措施

預(yù)防最好的預(yù)防措施是勤洗手和避免感冒。因?yàn)榧毙约?xì)菌性鼻竇炎可以繼發(fā)于流感，所以每年注射流感疫苗來預(yù)防流感可以預(yù)防部分繼發(fā)性鼻竇炎。針對(duì)流感的免疫或化學(xué)預(yù)防藥奧司他米韋和扎那米韋對(duì)預(yù)防流感病毒所致的感冒及有關(guān)并發(fā)癥有用，但是流感病毒引起的感冒在全部感冒中僅占很少的比例。