子宮扭轉(zhuǎn)（uterinetorsion）是子宮本身的重心改變所引起子宮體沿其縱軸向較重一側(cè)發(fā)生的扭轉(zhuǎn)。子宮扭轉(zhuǎn)較罕見(jiàn)，可分為非孕期子宮扭轉(zhuǎn)、孕期子宮扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤子宮扭轉(zhuǎn)和畸形子宮扭轉(zhuǎn)等。子宮結(jié)構(gòu)異常是重要原因之一，其中部分為醫(yī)源性子宮結(jié)構(gòu)異常，如剖宮產(chǎn)后峽部愈合不良會(huì)導(dǎo)致宮頸長(zhǎng)度異常而引起子宮扭轉(zhuǎn)。子宮扭轉(zhuǎn)癥狀急劇，不及時(shí)處理后果嚴(yán)重。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、非孕期子宮扭轉(zhuǎn)

多發(fā)生在盆腔病理情況，如子宮發(fā)育異常的雙子宮，雙角子宮的一側(cè)子宮有肌瘤存在時(shí)，因兩側(cè)重量不一，重心偏移；或子宮一側(cè)附件缺如、圓韌帶缺如，致子宮兩側(cè)拉力不等；或卵巢腫瘤較大，均可因腸蠕動(dòng)的推動(dòng)或突然改變體位而導(dǎo)致子宮扭轉(zhuǎn)。也有因脊柱、骨盆畸形發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn)者，盆腔無(wú)病理改變而在體位變更時(shí)也可能發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn)。

2、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)

妊娠子宮，尤其在妊娠晚期，多伴有不同程度的右旋，但旋轉(zhuǎn)角度不超過(guò)30°，如果妊娠子宮向左或右旋轉(zhuǎn)超過(guò)90°，同時(shí)伴有腹痛等癥狀者稱妊娠子宮扭轉(zhuǎn)。妊娠合并子宮腫瘤、雙角子宮、胎兒橫位、卵巢腫瘤合并妊娠、盆腔粘連、脊柱畸形及其他類型的胎位不正等病理改變均可使妊娠子宮的左右兩側(cè)的重量不均衡發(fā)生扭轉(zhuǎn)。突然的體位改變、不良姿勢(shì)以及胎動(dòng)等，是引起妊娠子宮扭轉(zhuǎn)的常見(jiàn)誘因。

（二）發(fā)病機(jī)制

子宮扭轉(zhuǎn)的發(fā)病機(jī)制總體概括起來(lái)主要是子宮體相對(duì)應(yīng)的兩側(cè)重量不等，子宮體活動(dòng)空間增大，子宮體本身支持組織失去固定作用，導(dǎo)致子宮體兩側(cè)重量或受力不平衡，而向較重的一側(cè)傾斜，以子宮縱軸為中心旋轉(zhuǎn)軸，發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn)。首先靜脈回流受阻，靜脈淤血、栓塞，子宮體內(nèi)高度充血、淤血或血管破裂，導(dǎo)致子宮體內(nèi)出血、壓力增大，誘發(fā)劇烈腹痛。繼而，子宮內(nèi)壓急劇增高，隨后導(dǎo)致血管完全閉死，動(dòng)脈血流受阻，繼而發(fā)生壞死。

癥狀

1、下腹部劇痛

常突然發(fā)病，表現(xiàn)劇烈下腹痛，呈持續(xù)性發(fā)作，伴惡心、嘔吐、出冷汗、腹脹，或尿頻、尿急、排尿困難等癥狀，重者可發(fā)生休克。疼痛的程度與扭轉(zhuǎn)后造成子宮缺血成正比，扭轉(zhuǎn)程度（90°～720°）愈大，時(shí)間愈久，則子宮缺血也愈嚴(yán)重，腹痛就愈劇烈。

2、急性內(nèi)出血癥狀

此乃因子宮扭轉(zhuǎn)后其子宮周?chē)�血管箝閉，繼而致使子宮肌間出血，形成子宮血性浸潤(rùn)，妊娠子宮者，胎盤(pán)早剝、宮腔內(nèi)出血，甚至闊韌帶內(nèi)出血等導(dǎo)致急性內(nèi)出血。加上腹部劇痛，患者面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁、脈速弱、血壓下降而呈休克狀態(tài)。

3、查體

腹部檢查時(shí)腹壁壓痛、反跳痛及肌肉痙攣；妊娠子宮壓痛，單角子宮或雙子宮一側(cè)子宮妊娠時(shí)，而子宮偏向一側(cè)腹部。有時(shí)可捫及由側(cè)方轉(zhuǎn)向前方、呈垂直走向、伴有觸痛的圓韌帶；伴腫瘤者可能捫及凸起的腫塊。婦科檢查時(shí)，陰道可因扭轉(zhuǎn)而使穹隆部成一盲端，或呈螺旋狀，宮頸上縮至恥骨聯(lián)合上方，經(jīng)前穹隆可觸及有搏動(dòng)的子宮血管；子宮有舉痛。尿道也因隨同扭轉(zhuǎn)而呈螺旋狀彎曲，或閉塞不通，使導(dǎo)尿困難甚至無(wú)法導(dǎo)尿；肛診時(shí)也可發(fā)現(xiàn)陰道頂部以上有不同程度的扭曲感。臨產(chǎn)者，宮頸可有不同程度的擴(kuò)張，但宮縮強(qiáng)而產(chǎn)程停滯。扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重者因血運(yùn)阻滯，可致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎盤(pán)早剝、子宮卒中、胎兒死亡。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血色素下降等表現(xiàn)。

診斷要點(diǎn)

突然下腹劇痛癥狀的持續(xù)性、伴發(fā)胃腸與泌尿道癥狀及婦科檢查的特異性，以子宮頸為中心的穹隆部螺旋形彎曲、宮頸口位置高、或?qū)m頸、陰道有畸形存在時(shí)，應(yīng)考慮本癥的可能。如疑胎盤(pán)早期剝離行人工剝膜，宮頸內(nèi)口緊窄，婦科鉗不易插入或不能插入。如能破膜，可見(jiàn)血性羊水流出，并需婦科鉗撐開(kāi)內(nèi)口，否則羊水不能流出，這一特點(diǎn)也有助于診斷。

鑒別診斷

1、胎盤(pán)早剝

主要表現(xiàn)為突發(fā)性持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，可有或無(wú)陰道出血。腹部檢查見(jiàn)子宮如板樣硬，于宮縮間期不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。有時(shí)二者須靠術(shù)中鑒別。

2、子宮破裂

常見(jiàn)于有梗阻性難產(chǎn)、瘢痕子宮或子宮收縮藥物使用不當(dāng)者，先兆子宮破裂可見(jiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、下腹部壓痛、胎心律變化及血尿出現(xiàn)。B超有助于診斷，但有時(shí)需手術(shù)方可鑒別。

3、異位妊娠

多有停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，為妊娠早期突發(fā)性下腹痛，婦科檢查可觸及附件區(qū)包塊，常有宮頸舉擺痛，B超檢查可見(jiàn)附件區(qū)妊娠囊，伴盆腔積液。后穹隆穿刺抽出不凝血有助于診斷。腹腔鏡檢查是最確切的診斷依據(jù)。

4、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

部分患者既往有下腹部腫塊病史，多表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹痛，除腫物破裂者，很少波及全腹。盆腔檢查可于盆腔一側(cè)觸及腫塊，可于子宮的側(cè)方、前方或后方，并且觸痛明顯、活動(dòng)受限，子宮與腫塊之間的瘤蒂處觸痛尤其明顯。腹部檢查有時(shí)也可觸及下腹部腫物。B超可發(fā)現(xiàn)附件包塊，如腫塊破裂，還可發(fā)現(xiàn)盆腔液性暗區(qū)。

5、急性輸卵管炎

表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性疼痛，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。婦科檢查可有宮頸舉痛，除了在輸卵管積水時(shí)，多不可觸及附件區(qū)腫塊。B超檢查可見(jiàn)附件低回聲區(qū)。陰道后穹隆穿刺可有滲出液或膿液。

6、漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)

患者多有子宮肌瘤病史，同樣也表現(xiàn)為突發(fā)下腹痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。婦科檢查時(shí)可觸及與子宮有蒂相連的腫塊。B超檢查可見(jiàn)與子宮相連的低回聲區(qū)。有時(shí)需要靠腹腔鏡檢查鑒別診斷。

7、子宮肌瘤紅色變性

多有子宮肌瘤病史，常發(fā)生在妊娠期和產(chǎn)后期。表現(xiàn)為急性腹痛，多呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐、高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。婦科檢查多有下腹部（子宮區(qū)）拒按、反跳痛。B超檢查提示有子宮肌瘤。

8、急性闌尾炎

患者多有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹膜刺激癥狀較明顯，即有壓痛、反跳痛及肌緊張，伴惡心、嘔吐常見(jiàn)。婦科檢查無(wú)腫塊觸及。B超檢查子宮、附件區(qū)應(yīng)無(wú)異常。

治療

子宮扭轉(zhuǎn)的處理原則是，一旦確診，應(yīng)及時(shí)復(fù)位，復(fù)位困難或失敗，則不論其孕周大小，均應(yīng)做剖腹探查術(shù)。

1、陰道、腹壁雙合復(fù)位法

適用于妊娠早期子宮較小，扭轉(zhuǎn)較輕的患者。方法類似陰道雙合診，術(shù)前應(yīng)根據(jù)陰道螺旋紋判斷子宮扭轉(zhuǎn)方向。操作時(shí)經(jīng)宮頸和宮體同時(shí)向扭轉(zhuǎn)反向轉(zhuǎn)動(dòng)，復(fù)位成功后腹痛常很快消失，復(fù)位困難應(yīng)改行剖腹手術(shù)復(fù)位或切除。

2、剖腹手術(shù)復(fù)位

剖腹復(fù)位效果可靠，直視下可看到子宮扭轉(zhuǎn)的程度，并可根據(jù)病情確定是否保留子宮，妊娠晚期子宮扭轉(zhuǎn)原則上不論其孕周，均應(yīng)做剖腹取胎。對(duì)扭轉(zhuǎn)較輕，復(fù)位后應(yīng)視血運(yùn)情況，如胎齡小，胎兒存活，復(fù)位后應(yīng)給保胎藥物。為防復(fù)位后再扭轉(zhuǎn)，應(yīng)給韌帶縮短固定。

3、子宮切除術(shù)

若扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，子宮已經(jīng)壞死，血管內(nèi)血栓形成者，或胎盤(pán)早剝子宮完全卒中者，處理常須作子宮切除或次全切除。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者常因突發(fā)劇烈疼痛，產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，家屬要及時(shí)給予安慰，緩解患者心理，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病�；颊咭部赏ㄟ^(guò)與醫(yī)生進(jìn)行交流，了解疾病的相關(guān)知識(shí)和治療措施，樹(shù)立治療信心，積極配合治療。

2、飲食護(hù)理

合理膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。給予患者高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡飲食，多食粗纖維素飲食、新鮮水果和蔬菜，保持排便通暢，少食油膩、辛辣刺激性食物，禁煙酒。

3、生活護(hù)理

（1）營(yíng)造良好、舒適、安靜環(huán)境，保持室內(nèi)合適的溫濕度，有利于患者放松、休息；

（2）注意個(gè)人衛(wèi)生，應(yīng)勤洗澡，勤換內(nèi)褲，保持外陰部清潔；

（3）規(guī)律作息，保證充足睡眠，不熬夜，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，有助于增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力；

（4）手術(shù)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，注意保持切口干燥、衛(wèi)生，定期換藥，防止感染。

4、病情監(jiān)測(cè)

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫、血壓、脈搏等生命體征情況，注意切口愈合情況，若出現(xiàn)切口發(fā)炎、疼痛或出現(xiàn)異常陰道流血等，要及時(shí)告知醫(yī)生，并進(jìn)行相關(guān)治療。

5、復(fù)診須知

遵循醫(yī)囑，定期進(jìn)行復(fù)查，如有不適，及時(shí)就醫(yī)診治。

防治措施