縱隔炎癥（mediastinalinflammation）分為感染性和非感染性兩大類，主要累及結(jié)締組織，可影響鄰近器官，或由鄰近部位的病變所引起�？v隔感染可表現(xiàn)為急性或慢性過程。非感染性炎癥可能主要與異常的免疫反應(yīng)有關(guān)，臨床上以慢性纖維化性縱隔炎最為常見。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、縱隔感染

縱隔感染可為原發(fā)性，但較為少見。免疫缺陷患者容易發(fā)生縱隔感染。部分原發(fā)性縱隔感染可以表現(xiàn)為自限性病程。大多數(shù)縱隔感染繼發(fā)于經(jīng)胸骨徑路手術(shù)后或鄰近部位臟器的病變，如食管穿孔、吻合口瘺、口咽部感染引起的頸部感染、縱隔腫瘤繼發(fā)感染、腹膜后或者膈下感染、脊柱或肋骨的脊髓炎等。急性縱隔感染最常見的是β溶血鏈球菌。既往大多數(shù)慢性縱隔感染是結(jié)核分枝桿菌所致，現(xiàn)在更多的是由組織胞漿菌、粗球胞漿菌、新型隱球菌等真菌引起。

頸部深筋膜可分為三層，即氣管前筋膜、臟器筋膜和椎前筋膜，筋膜之間較為疏松�？谘什扛腥疽�起的頸部感染可通過頸部疏松的筋膜間隙，或穿過筋膜從其他間隙下行到縱隔內(nèi)，引起筋膜壞死、縱隔蜂窩織炎、膿腫形成和全身中毒癥狀，即稱為急性下行性壞死性縱隔炎。多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。少數(shù)情況下可以下行到腹膜后間隙。

2、慢性纖維化性縱隔炎

慢性纖維化性縱隔炎是指大量的膠原和致密纖維組織在縱隔內(nèi)形成，壓迫縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)，也稱硬化性縱隔炎或縱隔纖維化。主要可能與組織胞漿菌感染后的異常免疫反應(yīng)有關(guān)。自身免疫性疾病、風(fēng)濕熱、腫瘤、放療、外傷、藥物等也可以造成慢性纖維化縱隔炎。臨床上以上腔靜脈、肺靜脈和肺動脈、氣管和食管受累最常見。根據(jù)受累范可以為局限性病變和彌漫性病變。

癥狀

1、縱隔感染

縱隔感染因累及的部位和細(xì)菌毒性的不同而表現(xiàn)不同。發(fā)熱、心動過速、呼吸困難、咳嗽為最常見的癥狀。頸部感染引起者可出現(xiàn)吞咽困難、吞咽疼痛、頸根部和上胸部紅腫、疼痛、發(fā)熱等。繼發(fā)于食管穿孔、吻合口瘺者，可出現(xiàn)頸部、前胸部皮下氣腫和肩背部疼痛。胸部正中切口術(shù)后患者可出現(xiàn)胸骨浮動。急性縱隔感染者高熱、低血壓、少尿等膿毒癥癥狀明顯。慢性縱隔感染者可以無典型癥狀，也可以出現(xiàn)咳嗽、咯血、反復(fù)發(fā)熱、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。少數(shù)患者可以出現(xiàn)上腔靜脈綜合征、氣管食管瘺等表現(xiàn)。

2、慢性纖維化性縱隔炎

多數(shù)患者年紀(jì)較輕，患者主訴咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛等血管、氣管、食管、心臟、神經(jīng)受累的臨床表現(xiàn)。上腔靜脈綜合征較多見，可出現(xiàn)頸部和上腔靜脈擴(kuò)張、頭頸部水腫、胸背部側(cè)支循環(huán)開放。氣管、支氣管受累可出現(xiàn)咯血、呼吸困難、阻塞性肺炎和肺不張、胸膜腔積液等。食管受累者的主要表現(xiàn)為吞咽困難；左喉返神經(jīng)受累可出現(xiàn)聲音嘶啞；膈神經(jīng)受累可出現(xiàn)膈麻痹；星狀神經(jīng)節(jié)受累可出現(xiàn)Horner綜合征；心包受累可出現(xiàn)縮窄性心包炎的癥狀和體征；肺靜脈受壓可以引起“假性二尖瓣狹窄”癥狀，出現(xiàn)肺動脈高壓、肺心��；肺動脈狹窄偶爾引起肺梗死。

并發(fā)癥

縱隔感染主要的嚴(yán)重并發(fā)癥是膿毒癥。氣胸、膿毒癥、出血、頸內(nèi)靜脈血栓形成、頸動脈假性動脈瘤、主肺動脈瘺、吸入性肺炎、ARDS、腹膜后膿腫等也較為常見。

實(shí)驗室檢查

診斷要點(diǎn)

1、縱隔感染

早期診斷對減少縱隔感染的死亡率至關(guān)重要。急性縱隔感染多有明確起因，縱隔引流出膿性液體則可確診�？梢酝ㄟ^經(jīng)頸部縱隔鏡或劍突下徑路取得標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷。急性下行性壞死性縱隔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：存在口咽部感染或者縱隔感染、口咽部感染和縱隔感染間存在直接聯(lián)系。

2、慢性纖維性縱隔炎

主要依靠臨床表現(xiàn)及CT檢查做出診斷。在受累器官有臨床表現(xiàn)時，若影像學(xué)檢查在相應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)纖維組織增生，則診斷更為可靠。剖胸探查后結(jié)合病理可最后診斷。

鑒別診斷

1、主要和縱隔腫瘤相鑒別，尤其是淋巴瘤。

2、肺癌、轉(zhuǎn)移性癌、縱隔肉瘤、組織胞漿菌病、淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔肉芽腫、結(jié)節(jié)性硬化、胸膜纖維化性腫瘤、促纖維化性惡性間皮瘤、纖維瘤病等也在鑒別之列。細(xì)針穿刺活檢結(jié)果往往不能提供準(zhǔn)確的最終診斷，在使用縱隔鏡胸腔鏡或剖胸活檢術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡可能行多處活檢，以免遺漏。

治療

（一）治療

1、縱隔感染

急性壞死性縱隔感染是異常兇險的。明確診斷后應(yīng)當(dāng)盡早開始治療，治療的基石為抗感染治療和手術(shù)引流治療。

（1）抗感染治療

首先應(yīng)選用廣譜抗生素并聯(lián)合抗厭氧菌感染的藥物，取得細(xì)菌學(xué)證據(jù)及藥敏結(jié)果后及時調(diào)整選用敏感抗生素。高張力氧療、縱隔沖洗和負(fù)壓吸引可能加強(qiáng)治療效果。

（2）手術(shù)引流治療

積極手術(shù)治療能夠明顯降低急性縱隔感染的死亡率。積極的手術(shù)治療包括縱隔清創(chuàng)，切除壞死組織，沖洗，充分引流，必要時可分別在頸部、縱隔和胸膜腔內(nèi)放置多根引流管。不同部位的膿腫需要不同的切口。

①前上縱隔膿腫，采用胸骨切跡上橫切口或者胸鎖乳突肌前緣切口。一旦發(fā)現(xiàn)感染超過第4胸椎或隆脊水平，應(yīng)當(dāng)另外經(jīng)側(cè)胸切口進(jìn)行引流。

②胸骨切開引起的急性縱隔感染可從劍突下引流，同時經(jīng)胸骨上凹置管沖洗。一般需要避免行胸骨正中切口，以免增加胸骨骨髓炎的危險。

③已經(jīng)發(fā)生骨髓炎的患者可以對胸骨行清創(chuàng)后使用轉(zhuǎn)移大網(wǎng)膜或帶蒂肌瓣，以改善局部血運(yùn)并清除空腔。清創(chuàng)時需要清除鋼絲、縫線等異物，切除壞死和感染組織，必要時可用電刀燒灼或擺鋸修整胸骨切緣，胸骨后和胸骨前皮下軟組織內(nèi)放置引流。

④后縱隔膿腫取后外側(cè)切口進(jìn)行引流。早期小的食管瘺口或穿孔可以直接縫合并以肋間肌或心包覆蓋。嚴(yán)重食管穿孔或吻合口瘺患者可行食管造口或切除原吻合口后行食管曠置，遠(yuǎn)端行胃造瘺或空腸造瘺，留待二期重建。

微創(chuàng)技術(shù)比如胸腔鏡用于縱隔引流仍有爭議，因為考慮到縱隔的間隙打開可能不夠徹底，目前多用于局限于后縱隔的感染，對全身情況差，需要雙側(cè)胸腔引流的患者能夠減少創(chuàng)傷。引流管需要經(jīng)常檢查，以免被壞死脫落組織堵塞。引流時間不少于3周。引流不暢有時需要再次手術(shù)。

2、慢性纖維化性縱隔炎

慢性纖維化性縱隔炎的治療包括抗真菌治療、糖皮質(zhì)激素治療和手術(shù)治療。

（1）抗真菌治療、糖皮質(zhì)激素治療

文獻(xiàn)表明取得真菌病原學(xué)證據(jù)后使用抗真菌藥物如酮康唑、氟康唑和兩性霉素可以延緩病情進(jìn)展而糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑效果較為輕微。

（2）手術(shù)治療

①適應(yīng)癥：有嚴(yán)重壓迫癥狀如呼吸困難、吞咽困難，或者有上腔靜脈綜合征的表現(xiàn)；慢性縱隔炎出現(xiàn)氣管食管瘺、氣管或食管胸膜瘺者；縱隔內(nèi)塊影與縱隔腫瘤難以鑒別時。

②手術(shù)主要目的：解除壓迫，緩解癥狀，如清除淋巴肉芽腫病灶或松解纖維束帶等。

③手術(shù)方法：僅有一部分局限性單側(cè)患者可以考慮完整切除，雙側(cè)累及或彌漫性病變患者要完整切除纖維組織需要具備血管重建和氣道重建技術(shù)，通常不考慮手術(shù)治療。由于肉芽腫或纖維組織塊與肺血管、氣管、支氣管、食管等關(guān)系密切，手術(shù)分離時風(fēng)險極大。上腔靜脈綜合征患者可以用自體筋膜或人工血管行血管旁路術(shù)或介入支架術(shù)。氣管食管瘺或者其他胸膜瘺患者可以清除病灶并修補(bǔ)瘺口，但內(nèi)鏡下放置氣管支架也是一種可以接受的治療選擇。

（二）預(yù)后

急性縱隔感染未經(jīng)及時診斷和有效處理有較高的死亡率。合并糖尿病、HIV感染者提示預(yù)后不良。慢性纖維化性縱隔炎癥狀可以自行緩解或逐步加重。有肺動脈高壓而且未行治療的患者預(yù)后不良。常見的死亡原因為反復(fù)感染、咯血、肺心病。手術(shù)是治療慢性纖維化性縱隔炎的解剖性并發(fā)癥的主要手段，但遠(yuǎn)期效果尚不明確。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者常因疾病的多種不適癥狀，導(dǎo)致出現(xiàn)恐懼、不安、焦慮等不良情緒，家屬要及時給予開導(dǎo)、安慰，鼓勵患者以積極心態(tài)面對疾病，配合治療，以促進(jìn)健康恢復(fù)。

2、生活管理

（1）營造良好、舒適、安靜、放松的生活環(huán)境，減少不良刺激；

（2）注意休息，避免勞累，規(guī)律作息，保證充足睡眠，避免加重不適癥狀；

（3）注意個人衛(wèi)生，勤換洗衣物，勤洗澡，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；

（4）根據(jù)天氣變化，及時添減衣物，避免受寒感冒，降低機(jī)體免疫力，加重疾病不適癥狀；

（5）病情較輕或緩解患者，可適當(dāng)進(jìn)行體院鍛煉，有助于增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力；

（6）手術(shù)患者術(shù)后注意保持切口干燥、清潔，遵循醫(yī)囑定期換藥，避免感染影響傷口愈合。

3、飲食護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng)，及時給予高熱量、高蛋白、高維生素的清淡、易消化飲食，多食新鮮水果蔬菜，保證機(jī)體營養(yǎng)攝入充足，少食油膩、生冷、辛辣刺激性食物，保持大便通暢。病情嚴(yán)重患者，必要時需遵循醫(yī)囑進(jìn)行禁食。

4、用藥護(hù)理

遵循醫(yī)囑，正確用藥，了解藥物的療程、用量及不良反應(yīng)，避免擅自停藥或調(diào)整藥物用量，以防影響治療效果。治療期間注意藥物的副作用，一旦發(fā)生不適，要及時告知醫(yī)生，以便及時進(jìn)行藥物調(diào)整，防止耽誤治療。

5、病情監(jiān)測

嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫、血壓、心率、脈搏等生命體征，手術(shù)患者注意監(jiān)測切口愈合情況，一旦發(fā)生患者呼吸困難、貧血、昏迷等危急情況，或者發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口炎癥、化膿，要及時告知醫(yī)生，并進(jìn)行相關(guān)治療。

6、復(fù)診須知

遵循醫(yī)囑，定期復(fù)查，如有不適及時就醫(yī)診治。

防治措施