流行病學(xué)

臨床類型和分類

石應(yīng)康等根據(jù)心臟穿透傷的臨床表現(xiàn)將其分為3型：失血型、心臟壓塞型和亞臨床型。所謂亞臨床型，即傷后心包和（或）胸膜腔積血不多，缺乏循環(huán)和呼吸障礙的臨床表現(xiàn)。

病因與發(fā)病機(jī)制

單純性心臟穿透傷平日多見于刀刺傷，冷兵器時代尚有心臟刺傷。也有心臟槍彈傷，多為小口徑和低速槍彈傷。平戰(zhàn)時心臟穿透傷則多為高速武器所致。

槍彈和彈片因為具有明顯動能（KE）而致傷，動能與槍彈的質(zhì)量（m）和速度（v）平方成正比，即KE=1/2mV²。速度在致傷中更為重要。然而提高速度后雖然可增加對被擊中組織的穿透力，由于槍彈在組織中穿行時間短，傳遞給組織的能量就小，對組織的破壞程度可能反而有所減輕。因此KE僅是致傷力的體現(xiàn)，而實際致傷力應(yīng)為組織吸收的能量。有的投射物形狀不規(guī)則，在人體組織中呈現(xiàn)翻滾和減速，組織吸收能量大，破壞必然嚴(yán)重，損傷范圍亦廣。對心臟而言，最主要的致傷作用是槍彈在穿透組織中的直接損傷作用（如穿通、切割和撕裂），其次為槍彈或彈片運行中壓力波對周圍組織的擠壓作用。

至于尖刀等銳器傷，暴力主要是通過銳器刺傷組織，銳器尖端接觸面小，使受創(chuàng)組織單位面積接受的致傷能量過大。對心臟而言，在其發(fā)生反彈和變形之初，銳器通過切割和擠壓即戳穿心臟。銳器傷的損傷程度自然無火器傷致傷機(jī)制復(fù)雜和嚴(yán)重。

癥狀

臨床征象主要表現(xiàn)為失血性休克和急性心臟壓塞。前者傷員早期有口渴、呼吸淺、脈搏細(xì)、血壓下降、煩躁不安和出冷汗等；后者有呼吸急促、面唇青紫、血壓下降、脈搏細(xì)速，頸部表淺靜脈怒張，并有奇脈。胸部或心前區(qū)可見創(chuàng)口仍在繼續(xù)出血。然而這類傷員后送過程由于煩躁不安或意識不清和低血壓，很難見到典型心臟壓塞和頸靜脈怒張征象。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

任何胸腹部穿透傷，假如創(chuàng)道指向心臟，應(yīng)高度警惕可能損傷心臟。有心臟壓塞或內(nèi)、外出血征象的病例，較易做出診斷。對任何胸腹部外傷病人，估計出血量與休克程度不符合，或經(jīng)足量輸血而無迅速反應(yīng)者，應(yīng)高度疑及心臟壓塞；若臨床上初期低血壓經(jīng)補(bǔ)充血容量后迅速改善，于數(shù)分鐘或數(shù)小時又突然惡化，亦應(yīng)考慮心臟大血管損傷的存在。診斷明確的胸內(nèi)大出血，特別是心臟穿透傷，應(yīng)急癥剖腹探查，有助于心臟、大血管損傷，或胸壁內(nèi)乳血管出的診斷。

鑒別診斷

治療

當(dāng)傷員到達(dá)急診室時意識消失或半昏迷狀態(tài)，呼吸急促，脈搏細(xì)弱和血壓測不到，首先要警惕可能為心臟或大血管傷，應(yīng)快速輸血補(bǔ)液擴(kuò)充容量，以提高中心靜脈壓，增加回心血量。同時準(zhǔn)備緊急氣管插管進(jìn)行開胸探查。

1、急癥開胸探查適應(yīng)證

（1）急診室開胸探查術(shù)（ERT）：Ivatury按生命體征將送達(dá)急診室的傷員分為5類：①死亡：到達(dá)時無生命體征。②臨床死亡：途中尚有生命體征，到達(dá)后生命體征消失。③瀕死狀態(tài)：半昏迷、脈細(xì)、測不到血壓和嘆息呼吸。④重度休克：動脈收縮壓<80mmHg，神志清楚。⑤循環(huán)尚穩(wěn)定。第①類傷員是難以救活的，第②、③類需立即開胸?fù)尵�，第④類可先擴(kuò)容，如情況不改善，及早轉(zhuǎn)到手術(shù)室行開胸探查術(shù)。急診室開胸術(shù)有可能救活部分瀕死狀態(tài)傷員。其關(guān)鍵是急診室必須有相關(guān)設(shè)備和有經(jīng)驗的外科醫(yī)師在場。

對疑有心臟壓塞病例，急診室無開胸條件，可應(yīng)用一粗針做心包穿刺術(shù)，心臟減壓后將病人迅速轉(zhuǎn)運到手術(shù)室處理。這時即使排出20～30ml心包積血，也可使傷情暫時得到緩解，提高轉(zhuǎn)運安全性。

（2）手術(shù)室開胸探查術(shù)：①胸部穿透傷，傷后幾分鐘或1h內(nèi)即呈現(xiàn)嚴(yán)重休克或大量血胸考慮有心臟大血管損傷時。②有心臟壓塞征象，心包穿刺時發(fā)現(xiàn)大量血液積存，或穿刺后癥狀稍有改善，隨即又惡化者。

主張積極采用開胸探查手術(shù)的理由：①不開胸探查，心臟損傷程度及范圍無法斷定，也無法斷定是否還會出現(xiàn)繼發(fā)性急性心包積血或心臟壓塞；②相當(dāng)一部分傷員在傷后幾小時、幾天，甚至幾周還可出現(xiàn)延遲性心臟出血；③約50%傷員心包腔內(nèi)有凝血塊，心包穿刺抽不盡積血；還可能引起慢性心包滲液、粘連性或慢性縮窄性心包炎。所以，手術(shù)室開胸探查直接修補(bǔ)心臟穿透傷是最有效的確定性治療，應(yīng)抱積極態(tài)度。

2、手術(shù)方法步驟

全身麻醉氣管插管和按常規(guī)消毒手術(shù)野。手術(shù)切口可根據(jù)創(chuàng)傷部位和創(chuàng)道行徑選擇，前胸正中切口能充分顯露心臟前壁穿透傷，以及傷情比較復(fù)雜的心臟貫通傷，兩側(cè)胸腔都能顯露，失血少，肺部并發(fā)癥也較少，還可向下延伸切口，探查腹腔。但當(dāng)循環(huán)不穩(wěn)定，或懷疑后縱隔有損傷時，前外側(cè)開胸切口則能更快進(jìn)胸探查，縫合心臟裂傷和探查后縱隔障。手術(shù)探查時經(jīng)食管超聲檢查對實時心臟功能和心內(nèi)病變的判斷十分有幫助，可選擇應(yīng)用。

切開心包后迅速吸盡心包腔內(nèi)積血、清除凝血塊時，要注意防止心臟破口大出血。一旦找到心臟破口，手指壓迫止血，對游離房壁傷口尚可應(yīng)用無創(chuàng)側(cè)壁鉗鉗夾創(chuàng)緣止血，然后縫合傷口。

（二）預(yù)后

尖刀等銳器刺傷心臟的小裂傷（＜1cm），心包內(nèi)出血常可自行停止，或經(jīng)心包穿刺減壓治愈。如槍彈傷，心臟傷口大，出血量大，常來不及送入醫(yī)院而死亡。槍彈傷的危險性比刀刺傷大。累及兩個心腔較一個心腔傷嚴(yán)重。合并其他臟器傷的傷情更加險惡，死亡率更高。對能到達(dá)醫(yī)院的心臟穿透傷若能及時做出診斷和處理，預(yù)后較好。

日常護(hù)理

1、生活管理

（1）營造安全、良好、舒適、安靜的生活環(huán)境，避免不良刺激；

（2）絕對臥床休息，選取舒適體位，避免擅動受傷部位，必要家屬時需在醫(yī)生指導(dǎo)下幫助患者翻身、活動；

（3）注意個人衛(wèi)生，必要時家屬可協(xié)助患者定時更換衣物，動作輕柔，避免引發(fā)傷口不適；

（4）囑患者避免劇咳或做屏氣動作，排便時不要用力，必要時使用通便藥物，避免加重創(chuàng)傷；

（5）長期臥床患者，家屬可幫患者定時按摩受壓處，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；

（6）疼痛明顯時，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止痛藥緩解疼痛；

（7）手術(shù)患者注意切口衛(wèi)生，維持切口干燥、清潔，避免感染影響愈合。

2、飲食護(hù)理

患者宜食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（魚、雞蛋、瘦肉等）、維生素的清淡易消化食物，少量多餐，避免暴飲暴食。多食粗纖維（如糙米、芹菜等）或富含可溶性纖維（如紅薯等）食物，以保持大便通暢；避免油膩、辛辣刺激性食物，禁煙酒。

3、心理護(hù)理

家屬可能因患者的創(chuàng)傷情況，出現(xiàn)過度焦慮、緊張、煩躁不安等不良情緒。家屬可通過與醫(yī)護(hù)人員交流，了解患者的病情、治療的方案及治療情況，平緩情緒，同時多關(guān)注患者，及時給予安慰和關(guān)心，令患者增加治療信心，積極配合治療。

4、病情監(jiān)測

嚴(yán)密觀察患者的一般情況，如精神、意識、傷口愈合情況等，注意有無疼痛加重、創(chuàng)口紅腫、化膿等異常表現(xiàn)，若患者突然面色蒼白、頭暈甚至昏迷時，要立刻告知醫(yī)生，及時就行相關(guān)治療，避免出現(xiàn)不良情況。

5、復(fù)診須知

遵循醫(yī)囑，定期進(jìn)行復(fù)查，一旦出現(xiàn)疼痛等癥狀時，及時就醫(yī)診治。

防治措施